Insufficienza Venosa Cronica e Varici

La cross safeno femorale può trovarsi più in basso o in alto, può ricevere a quel livello tutte le vene

che sboccano al suo livello in maniera isolata o tutte unite.

I rami di suddivisone costante delle safene sono vasi che si riconoscono sempre nell'arto inferiore.

I rami di suddivisione costante delle safene sono dei vasi che si riconoscono sempre nell’arto

inferiore che sono meno importanti delle safene e hanno una parete muscolare e quando danno

delle varici queste sono grosse e visibili e vengono chiamate varici tronculari.

Tra questi rami di suddivisione costante vanno ricordate le due safene accessorie della safena

interna, la posteriore-mediale o vena di Giacomini che è la continuazione della piccola safena o

safena esterna che va a sboccare nella grande safena.

In alcuni interventi è importante sapere che c’è la vena del Giacomini pervia perché se non c’è una

cross safeno-poplitea ben definita spesso per operare delle varici che interessano la piccola safena

si deve operare anche la vena del Giacomini. Quindi quando si opera è importante conoscere

l’anatomia venosa del soggetto.

Poi c’è la safena accessoria anterolaterale che è importante perché quando si opera male la safena

subito dopo spuntano delle varici a fascia laterali nella coscia che sono causate dalla safena

accessoria anterolaterale che diventa varicosa.

Un altro ramo di suddivisione costante è la vena di Leonardo, dove abbiamo le famose perforanti

di Cockett che da dietro il margine mediale del malleolo sale in alto e prima di arrivare al ginocchio

e sbocca nella safena.

L’incontinenza di questa vena e delle perforanti dà le ulcere.

La gamba è divisa in compartimenti: vi è il fascio neurovascolare contenuto in una fascia

inestensibile mentre in un’altra fascia inestensibile sono contenuti i muscoli.

Vicino la piccola safena abbiamo il nervo cutaneo surale mediale o tibio-peroneale: se durante

un’operazione alla piccola safena si lede questo nervo si avrà il piede cadente. Vicino alla grande

safena avremo il nervo safeno che è importante perché se si lede questo nervo durante

un’operazione alla safena avremo una parestesia triangolare a base inferiore che va dal malleolo

mediale in alto.

La vena di Boyd è una perforante importante che sbocca accanto alla vena di Leonardo nel

ginocchio.

Insufficienza venosa cronica

L’insufficienza venosa non c’entra con le varici, sono due cose ben diverse.

L’insufficienza è l’incapacità di un organo o di un apparato di assolvere le funzioni a cui è

deputato.

Il sistema venoso dell’arto inferiore è deputato a far risalire il sangue al cuore e quando questo

non avviene si ha l’insufficienza venosa che può essere cronica o acuta.

Quando la safena è guasta, se le altre vene suppliscono al danno safenico, l’insufficienza venosa

non c’è, in quel caso si parla di insufficienza safenica meglio definito come reflusso safenico o

incontinenza safenica.

Spesso si tende al accomunare le varici con l’insufficienza venosa cronica perché si presentano

insieme.

L’insufficienza venosa acuta avviene quando una vena si chiude all’improvviso e il sangue non

arriva bene al cuore, quando avviene nel sistema venoso profondo la gamba si gonfia. In verità

tutti soffrono di insufficienza venosa cronica, chi più chi meno perché l’uomo è l’unico animale

bipede.

L’insufficienza venosa cronica è un’afflizione discontinua, durante la notte non si presenta perché

ci si trova in clinostatismo, anzi le gambe sgonfiano, durante il giorno a seconda della postura e

delle attività le gambe tendono a gonfiare.

Quindi quando un soggetto è in piedi o seduto è affetto da insufficienza venosa cronica.

Il gastrocnemio è importantissimo perché da solo riesce a tenere circa 230 Kg, è contenuto in una

fascia inestensibile e quando si muove e si aziona questo si accorcia, sbatte nelle pareti

inestensibili ma non le può modificare per cui “spreme” i tessuti all’interno comprese le vene e

quindi favorisce la risalita del sangue.

Trombosi del viaggiatore: avviene quando un soggetto sta per lungo periodo fermo e il sangue “si

blocca” nelle gambe.

Quindi varicosi non è sinonimo di insufficienza venosa cronica.

L’insufficienza venosa è l’incapacità del sistema venoso ad assolvere alle sue funzioni circolatorie,

interessa quasi esclusivamente gli arti inferiori perché negli arti superiori il sangue scende per

caduta.

Quando è acuta è dovuta ad alterazioni brusche e continue per esempio la trombosi, quando è

cronica le alterazioni sono discontinue.

L’insufficienza arteriosa è continua perché la placca aterosclerotica si accresce e da un’alterazione

continua e progressiva, il deficit di flusso è continuo; inoltre l’insufficienza arteriosa è

polidistrettuale mentre l’insufficienza venosa è quasi sempre dell’arto inferiore. L’insufficienza

arteriosa può essere acuta se ci sono alterazione della parete muscolare del vaso, una trombosi,

una chiusura improvvisa. Quando è cronica questa arteriosa è a lenta evoluzione.

L’insufficienza venosa può essere dovuta all’incontinenza valvolare, sia del circolo superficiale che

profondo, facendo in modo che il sangue scende, mentre le altre vene non riescono a farlo risalire.

Può essere dovuta anche all’insufficienza della pompa veno-muscolare del polpaccio: con l’età nel

muscolo diminuiscono le fibre e le fasce diventano più lasse, quindi questo meccanismo del

muscolo gastrocnemio viene meno, e di conseguenze può portare ad insufficienza venosa.

I disturbi che causa sono:

 gambe pesanti

 senso di tensione

 dolore

 prurito

Sono pressoché gli stessi sintomi delle varici, in presenza di queste, l’insufficienza venosa peggiora.

Possono essere presenti vari gradi di lesioni cutanee, fino ad arrivare all’ulcera. Oltre l’ulcera

avremo:

 L’emosiderosi, la colorazione ocra a gambaletto delle gambe

 Atrofia bianca di Milian, i tessuti in alcuni punti diventano cicatriziali e biancastri

 Pseudocalcolosi venosa che sono delle lesioni simili a quelle della trombosi

 Le ulcere venose

 Le tromboflebiti, causate dal sangue che non riesce a risalire che coagula dentro la vena

Questa è la classificazione di Widmer che suddivide l’insufficienza venosa cronica in tre stadi:

1. Microvarici distali che possono costituire la corona flebectasica perimidollare e un po’ di

edema da flebo stasi

2. Lesioni tissutali senza ulcere

3. Ulcera (l’ulcera guarisce quando si rimuove il problema e non con le medicazioni)

Il primo stadio è quello dal quale siamo affetti quasi tutti, il secondo stadio è quello in cui si

presentano le lesioni dermiche, nel terzo stadio compariranno le ulcere vere e proprie.

L’insufficienza venosa può essere divisa in superficiale e profonda, ma è poco importante dal

punto di vista chirurgico.

Il ritorno venoso al cuore viene assicurato da diversi meccanismi:

 Vis a tergo: pressione residua dopo che il sangue ha superato il capillare arterioso (5-10

mmHg)

 Venopoplita: capacità della vena di stringersi e di allargarsi (nelle vene superficiali dell’arto

inferiore il sangue a riposo si deposita). Ad assicurare la vasocostrizione o la

vasodilatazione a seconda delle condizioni termiche.

 Vis a fronte: data dal torace, dal cuore e dalla pressione positiva o negativa a livello

addominale che assicurano il ritorno del sangue al cuore.

 Vis a latere: è quella che si modifica nei pazienti con insufficienza venosa cronica perché è

data dalla pianta del piede dove si ha una specie di “spugna venosa” che quando si

cammina “spremiamo” e il sangue risale. Questo può essere modificato da una serie di

fattori come i deficit posturali, piedi deformati. Un altro meccanismo della vis a latere è

quello del muscolo gastrocnemio e un terzo costante è il movimento dell’arteria contenuta

nel fascio neurovascolare che con le sue pulsazioni comprime e dilata la vena e spinge il

sangue verso il cuore.

Varici

Le varici sono delle alterazioni delle vene, che si dilatano, diventando serpiginose; inoltre le valvole

di queste vene diventano incompetenti, non riescono più a chiudersi.

Le valvole si trovano principalmente nella safena e nei suoi rami di suddivisione costante, nella

safena se ne contano circa 7, con variabilità numerica da soggetto a soggetto, sono fatte a nido di

rondine, favoriscono la salita del sangue al cuore ed evitano il reflusso.

Si trovano sia nel circolo venoso superficiale, sia nel circolo venoso profondo, sia nelle perforanti.

Quando la vena si dilata i lembi valvolari non si toccano più e quindi il sangue oltre a risalire

scende.

Se si ha una disfunzione valvolare la vena si dilata, quindi la dilatazione può essere la causa della

disfunzione valvolare o la disfunzione valvolare può essere la causa della dilatazione, ma quando si

osserva una varice si ha sempre sia la dilatazione che la disfunzione valvolare.

I fattori che favoriscono l’insorgenza delle varici sono il sesso (le donne sono più predisposte), la

costituzione, la familiarità del disegno venoso, la professione (se si fa un lavoro che porta ad una

posizione statica).

Le varici possono essere primitive, essere presenti sin dalla nascita o secondarie.

Se si ostruisce un importante vaso a livello profondo per una trombosi il sangue defluirà in quella

superficiale per aggirare l’ostacolo quindi la vena superficiale può diventare varicosa.

Le varici primitive possono sempre essere operate, mentre quelle secondarie si possono operare a

seconda della loro causa, ad esempio se sono secondarie ad una trombosi non possono essere

operate.

Si può rimuovere tutto il sistema venoso superficiale senza creare alcun problema.

Le funzioni del sistema venoso superficiale sono di capacità, di trasporto, di termoregolazione

tramite dilatazione, ma se questo non funziona non assolve alle sue funzioni quindi può essere

rimosso.

Ci sono diversi modi per trattare delle varici:

 terapia medica

 terapia chirurgica

 asportazione della vena

 terapia conservativa.

L’intervento ablativo (con la rimozione della vena) è quello utilizzato più comunemente ed è quello

che da maggiori garanzie di riuscita.

La terapia medica si fa quasi esclusivamente con la compressione tramite calze elastiche adatte a

seconda del danno venoso e tramite i fl