Infermieristica preventiva e di comunità

FASI DELL'EDUCAZIONE TERAPEUTICA:

Analisi del bisogno: identificare i bisogni educativi (diagnosi educativa)

Progettazione obiettivi educativi: scelta delle metodologie utente esplicita i bisogni

Realizzazione percorsi di apprendimento attivo

Valutazione raggiungimento degli obiettivi

Analisi del bisogno educativo e raccolta dati:

• Stato oggettivo di salute - CHE COSA HA? (Dimensione biomedica) caratteristiche della malattia, la sua gravità, terapie in atto, altri problemi di salute connessi
• Significato individuale di salute - CHE COSA SA? (Dimensione cognitiva) conoscenze sulla malattia e sulla terapia, quali possono essere le complicanze
• Area socio-anagrafica - CHI È? CHE COSA FA? (Dimensione socioprofessionale) quale lavoro fa, le relazioni affettive, la scuola, dove vive, la situazione economica, il vissuto di malattia
• Come la persona sta affrontando la malattia - QUAL'È IL SUO PROGETTO? (Dimensione psicologica) quello che vede il

paziente per il suo futuroPersonal Action Planning

Suscitare preferenze del cliente/desideri per il cambiamento del comportamento

Suscitare dichiarazione di impegno “camminerò 30 minuti al giorno..”

controllare il livello di fiducia;

diagnosi educativa fattori:

• predisponenti; motivazione a sostenere un determinato comportamento
• abilitanti; fattori ambientali che facilitano o ostacolano un’ azione
• rinforzanti; conseguenze positive o negative del comportamento assunto benefici tangibili o conseguenze indesiderate.

Per progettare l’infermiere deve valutare la prontezza o la maturità del paziente, come pure i compiti e comportamenti richiesti all’infermiere stesso per svolgere il processo educativo, tre elementi principali:

• mansione; direttive che l'infermiere dà al paziente
• relazione; capacità interpersonale dell'infermiere
• maturità; prontezza che il paziente dimostra nell’accettare una malattie e i cambiamenti da

affrontare.

LEZIONE 5

Abbiamo un progressivo invecchiamento della popolazione, quindi un aumento della disabilità e della nonautosufficienza, che ha portato ad un cambiamento anche nelle politiche sanitarie.

L’assistenza ha subito cambiamenti: prima avevamo un’organizzazione a piramide: l’assistito era solo colui che aveva dei bisogni e il personale era focalizzato su un compito che andava svolto; si basava sull’attesa di un evento ed era un sistema ospedalocentrico. Ad oggi il sistema sanitario lo si può paragonare ad una rete in cui l’assistito è considerato come un soggetto che può farsi carico dei suoi problemi di salute imparando a gestirli (empowerment), quindi viene responsabilizzato, e l’assistenza ha un modello di cura pro-attiva che si basa sulla prevenzione anticipando i bisogni espressi, inespressi e potenziali.

Quindi abbiamo una propensione sugli interventi di prevenzione, valutando i bisogni della società

conattenzione ai determinanti della salute (socio-economici e culturali) attraverso attività di counselling: un'attività relazionale, finalizzata a orientare, sostenere e sviluppare le potenzialità di persone momentaneamente in difficoltà. Lo scopo fondamentale è lo sviluppo dell'autonomia della persona.

PATNERSHIP: assistente sanitario e paziente devono collaborare, quindi ci deve essere un approccio terapeutico collaborativo e il paziente deve essere educato all'autogestione per poter godere di maggior benessere. (pazienti che hanno capacità di autogestirsi hanno meno possibilità di subire un ricovero)

Attraverso il managed care il sistema si trasforma, vedendo limitati i servizi offerti dagli ospedali per fare in modo di passare ad un sistema chiamato chronic care model: è un modello assistenziale che non porta più il paziente verso l'ospedale, ma il sistema salute verso il cittadino attraverso la

ramificazione dei servizi sul territorio, l'impiego di strutture come le case della salute, la maggiore erogazione di prestazioni da parte dei distretti sanitari. Questo prevede una interazione maggiore tra ospedali e territorio. Modello guida per il miglioramento della gestione delle malattie croniche, specialmente nell'ambito delle cure primarie e la riduzione dei costi sanitari assistenziali attraverso l'applicazione della medicina d'iniziativa. A ciascun livello di rischio corrisponde un modello assistenziale: - Self-care support: Pazienti cronici con un buon controllo della malattia - Disease management: Considera pazienti ad alto rischio di scompenso che richiedono interventi assistenziali proattivi - Case management: Considera i pazienti con pluripatologie complesse e alti livelli di consumo di prestazioni sanitarie Cosa deve fare il personale sanitario: - Coinvolgimento del paziente nel suo processo di cura, per promuovereun comportamento positivo nel paziente.

• Adherence - aderenza al piano di assistenza concordato un paziente rimarrà aderente al proprio piano di assistenza.
• Coping - capacità di far fronte alle situazioni

Comunity care, la cui priorità è quella di organizzare cure assistenziali a favore delle categorie sociali più deboli ponendo come esigenza fondamentale la possibilità per queste persone di continuare a condurre la propria vita entro i confini della comunità di appartenenza dove sono sempre vissute. Può essere erogata da professionisti ma anche da familiari e amici, come forma di collaborazione.
Low care units - strutture ove vengono accolti pazienti che hanno superato la fase acuta della malattia, ma necessitano ancora di osservazione e continuità assistenziale, terapeutica e riabilitativa.
Casa della salute - sede pubblica dove trovano allocazione, in uno stesso spazio fisico, i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie.

ivi compresi gli ambulatori di Medicina Generale e Specialistica ambulatoriale, e sociali per una determinata e programmata porzione di popolazione. Area di servizi integrati, sanitari e sociali domiciliari, residenziali e semiresidenziali finalizzati a garantire la continuità assistenziale dopo la dimissione ospedaliera, favorire il recupero funzionale dei pazienti, evitare ricoveri impropri, soddisfare i bisogni dei cittadini con patologia che richiede elevato grado di protezione.

Nascita di nuovi ruoli come (IFeC) l'infermiere di famiglia o di comunità il ha ruolo di aiutare gli individui, le famiglie, i gruppi e le comunità a determinare e raggiungere il loro potenziale fisico, mentale e sociale, all'interno dell'ambiente di vita e di lavoro favorendo l'autoresponsabilità, l'autodeterminazione e attività di autocura in relazione alla promozione della salute e alla prevenzione delle malattie.

La famiglia è luogo

di:

• Self-care - persona malata primo operatore di cura nei confronti della propria salute
• Home care o family care - i caregivers devono essere formati e informati, per rendere la famiglia indipendente nella gestione della persona affetta da patologia.

LEZIONE 6

Si definisce "indicatore" delle cure una situazione rilevante da valutare/osservare e sulla base della quale possono essere dedotte informazioni su uno specifico ambiente di interesse. Utenti, famiglie, operatori, direttori, amministratori locali possono fornire un importante contributo nell'individuazione degli indicatori di processo e di esito (stakeholder), sui quattro momenti principali della presa in carico: accertamento, gestione, riabilitazione e supporto.

Gli indicatori dovrebbero basarsi sui soggetti e non sulla struttura che eroga le prestazioni: l'efficacia, infatti, dovrebbe essere letta nell'ottica della popolazione assistita, indipendentemente dalla struttura erogante.

Il modello di

valutazione richiede un’attenzione alla definizione degli obiettivi di un servizio verso i quali glioperatori tendono; al riconoscimento degli indicatori di processo e all’individuazione degli indicatori dibreve (a 6 e 12 mesi), medio (18 mesi) e lungo periodo (almeno 3 anni).

AREE DI DOMINIO DEGLI INDICATORI (valori core)

• L’integrazione
• la partnership
• la sostenibilità
• la relazione con l’ambiente
• la confidenzialità
• la prevenzione
• l’innovazione
• il setting naturale
• l’attenzione agli outcome (segnali di cambiamentodello stato di salute)

Le cure comunitarie possono distinguersi in tre livelli:

• Primo livello; utente soddisfatto delle cure ricevute
• Secondo livello; sistema che valuta l’incidenza dei problemi di salute
• Terzo livello; valutazione risorse economiche

Obiettivi delle cure comunitarie dovrebbero essere quelli di:

• sviluppare un approccio basato

sulla comunità e sulla famiglia; - garantire il coordinamento delle cure tra settori generali e specialistici; - offrire interventi di prevenzione e garantire accessibilità; - attivare il pieno coinvolgimento della famiglia o della comunità come partner nella progettazione delle cure e nell'assunzione delle decisioni; - garantire un approccio sensibile alla cultura, al linguaggio, all'età, al grado di disabilità, alle caratteristiche socio-demografiche ed economiche; - garantire flessibilità ed adattabilità degli interventi sulla base dei bisogni della popolazione; - integrare i servizi sanitari, sociali ed educativi; - garantire l'educazione come funzione centrale del sistema. I principali risultati a oggi documentati nelle cure domiciliari riguardano lo stato funzionale dell'utente (la capacità di partecipazione alle cure, l'aderenza alle indicazioni terapeutiche), locomunità;• l'identificazione e la gestione dei casi critici e delle emergenze;• la valutazione dell'efficacia delle azioni di prevenzione e promozione della salute. L'obiettivo principale della sorveglianza è quello di garantire la salute e il benessere della comunità, identificando precocemente i bisogni e i problemi e intervenendo tempestivamente per prevenirli o gestirli. Nel contesto della gestione dei sintomi, la sorveglianza svolge un ruolo fondamentale nel riconoscere i segni precoci di peggioramento del paziente e nel fornire un supporto adeguato al caregiver. Inoltre, la sorveglianza permette di valutare l'efficacia degli interventi di nursing e di adattarli alle esigenze specifiche del paziente e della sua famiglia. È importante sottolineare che la sorveglianza non si limita solo alla fase di gestione dei sintomi, ma si estende a tutti gli aspetti legati alla salute e al benessere della comunità. È un processo continuo e dinamico che richiede una costante raccolta di dati, una valutazione accurata e un'azione tempestiva. In conclusione, la sorveglianza svolge un ruolo cruciale nella gestione dei sintomi e nella cura dei pazienti nella comunità. È un processo complesso che richiede competenze specifiche da parte degli infermieri, ma che porta a risultati significativi in termini di salute e benessere della comunità.

popolazioneL'Infermieristica di Comunità contribuisce a migliorare lo stato di salute del singolo e della comunità nei seguenti ambiti: