Infermieristica nella comunità - Appunti

TOTALE RILEVATA CON APPOSITA SCALA

interventi per il mantenimento delle abilità residue;

• consulenza e addestramento del caregiver/famiglia per la protesizzazione degli ambienti abitativi;
• consulenza alla famiglia/caregiver per la gestione di problematiche specifiche relative all'alimentazione;
• consulenza alla famiglia/caregiver per la gestione di problematiche specifiche relative all'igiene personale;
• interventi al domicilio occasionali e limitati nel tempo in sostituzione del caregiver;
• accoglienza in RSA per supporto al caregiver (solo in territori sprovvisti di Centri Diurni Integrati).

RSA - come fare domanda

Presentare domanda direttamente presso la RSA scelta tra quelle aderenti alla Misura. A seguito di presentazione della domanda l'équipe della RSA effettua la Valutazione Multidimensionale dei bisogni della persona (anche tenendo conto del livello di stress del caregiver) e - in caso di esito positivo

– redigeun Progetto Individuale che può contemplare servizi di diversa natura ( specialistici, educativi,infermieristici, riabilitativi, assistenziali, ecc.).

Residenzialità assistita

Si rivolge ai cittadini di età uguale o superiore a 65 anni che si trovano in situazione di fragilità e/oautosufficienza parziale. La misura prevede l’erogazione, in un ambiente controllato e protetto, di servizi dinatura socio sanitaria ed assistenziale utili a supportare il mantenimento delle capacità residue dellapersona, con l’obiettivo di ritardarne il declino delle condizioni psicofisiche e di socialità. Criteri:anziani fragili di età pari o superiore a 65 anni;

• residenti in Lombardia;
• con limitazione dell’autonomia solo parziale;
• con rete di sostegno inadeguata o in temporanea situazione di criticità.

Residenzialità assistita – prestazioni erogibili:

• educazione funzionale,
attività di cammino, attività fisica adattata; • prestazioni infermieristiche di base (punture, medicazioni semplici, controllo delle stomie, ecc.); • monitoraggio dei farmaci, controllo del peso, dell’alvo, dell’idratazione; • controllo dell’igiene quotidiana; • stimolazione delle capacità cognitive; • attività socializzanti; • accompagnamento a visite, esami, prelievi. •Residenzialità assistita – come si accede Richiesta all’ASST territoriale di competenza. La ASST effettua una Valutazione multidimensionale del bisogno specifico di assistenza il cui esito è determinante per l’accesso alla Misura. Se l’esito della valutazione è positivo la ASST redige un Progetto Individuale di assistenza per rispondere alle necessità specifiche rilevate. La misura non è riconoscibile a persone allettate e/o con significativi problemi di deambulazione, può tuttavia

Essere riconosciuta a persone, non deambulanti che alla valutazione riportino un punteggio alla Scala di Barthel Modificata, maggiore o uguale a 60. Sono escluse dall'accesso alla misura le persone con problemi di demenza moderata o severa.

Assistenza domiciliare integrata - ADI è stata istituita dal Progetto Obiettivo "Tutela della salute degli anziani 1991-1995" del 1992 ed è attiva dalla metà degli anni '90. L'ADI afferisce ai percorsi di cure domiciliari integrate del SSN e fin dal 2001 costituisce un Livello Essenziale di Assistenza. Consiste nell'erogazione di prestazioni medico specialistiche (geriatra, fisiatra, terapista del dolore, anestesista, palliativista), infermieristiche, riabilitative e socio-assistenziali. Rivolte a persone fragili, indipendentemente dall'età, con impossibilità di ricevere delle prestazioni fuori dal proprio domicilio, intendendosi di norma persone che si trovano in condizione

stabile o temporanea di:Non autosufficienti in modo totale o parziale, per un periodo di tempo più o meno lungo• Non in grado di deambulare o di essere trasportate presso i presidi sanitari ambulatoriali• Affiancate quotidianamente da un Caregiver (requisito fondamentale per erogazione prestazione)• In condizioni abitative idonee.•

Lo scopo di tale servizio è di:Il servizio fornisce gratuitamente, senza limite di redito o età, interventi medico-specialistici, infermieristici,riabilitativi e socio-assistenziali. Le prestazioni riguardano anche interventi di cure palliative per pazienti ingravi condizioni di salute quali quelli in fase cosiddetta terminale. Come si attiva?MMG• PLS• Ospedale (Dimissione protetta, assistente sociale).•Il personale del servizio di cure domiciliari attiva una valutazione multidimensionale, anche con visitadomiciliare, per valutare i bisogni dell’utente e definire un progetto di cura condiviso con

Il paziente e la famiglia. Per la stesura e la verifica del progetto stesso, il servizio si avvale dell'Equipe di Valutazione Multidimensionale formata da operatori esperti (medico, infermiere, assistente sociale, fisioterapista ecc.) che con il medico di famiglia identificano i bisogni del paziente. Attualmente, in regione Lombardia, L'ADI è erogato da enti accreditati e le persone scelgono liberamente la cooperativa. Le criticità: - Prestazionale - Durata della presa in carico troppo breve - Difficile integrazione con i Comuni - Prevalenza del modello d'intervento clinico-sanitario - Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD) - Risponde a un bisogno assistenziale: NON sanitario - Ha l'obiettivo di aiutare la persona nel disbrigo delle attività quotidiane e sollevando in parte la famiglia dal carico assistenziale - Cura e igiene della persona e della sua casa - Mobilizzazione ovvero aiuto nel posizionamento di ausili medici quali tutori e

busti,

• alzata e messa a letto/poltrona,
• servizio di lavanderia,
• preparazione dei pasti,
• controllo nella corretta assunzione dei farmaci,
• trasporto a visite mediche).

Compartecipazione economica da parte del cittadino definita in base alla fascia ISEE certificata.

Infermiere di famiglia e di comunità

Scenario storico

Florence Nightingale durante la Pasqua del 1899 dichiarò: "Secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva è quella di curare il malato a casa sua (...) intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi (...)".

Decreto legge 15 agosto 1925 n 1832: Assistente Sanitaria Visitatrice:

• 1 anno in più di corso.
• Assistenza alla maternità e alla infanzia. Assistenza a casa
• Nozioni di statistica demografica e sanitaria
• Particolare attenzione alle malattie infettive.

Alma Ata 1978: Salute per tutti entro l'anno 2000

(OMS,1981). Individuava nella Primary Health Care la strategia per il raggiungimento di quell'impegnativo traguardo: l'attenzione centrata sulla prevenzione, la tecnologia appropriata e un approccio intersettoriale ed integrato allo sviluppo. "Raccomanda che gli operatori sanitari, in particolare medici e infermieri, siano socialmente e tecnicamente formati e motivati a servire la comunità" - Dichiarazione di Alma Ata.

Istituzione del SSN nel 1978, legge 833

Decreto 739/94 - profilo professionale dell'infermiere

Infermiere di famiglia

2.1 Definizione del ruolo dell'Infermiere di Famiglia

L'Infermiere di Famiglia: "aiuterà gli individui e le famiglie ad adattarsi alla malattia e alla disabilità cronica, o nei momenti di stress, trascorrendo buona parte del loro tempo a lavorare a domicilio dei pazienti e con le loro famiglie. Tali infermieri consigliano riguardo gli stili di vita ed i fattori comportamentali di rischio"

così come assisteranno le famiglie con problemi riguardanti la salute. Attraverso la diagnosi precoce, essi possono garantire che i problemi sanitari delle famiglie siano curati in uno stadio precoce. E la Lombardia? Modello centrato sulle cure ospedaliere. Dagli anni 90 Lombardia ha sviluppato un modello atipico di servizio sanitario dove: - Erogazione delle prestazioni, affidata a erogatori sanitari e socio-sanitari accreditati e a contratto, pubblici e privati, paritetici e tra loro in competizione libertà, per gli erogatori sanitari e socio-sanitari, di scegliere quali attività sviluppare e, per il cittadino, di scegliere presso quale erogatore ricevere le singole prestazioni. Questo ha generato un sistema centrato sull'ospedale di eccellenza. Legge 23 del 2015 – evoluzione del sistema sociosanitario lombardo Riconosce che le condizioni croniche necessitano di risposte fuori dell'Ospedale. Dismesso le ASL e AO e istituito ATS e ASST. Modellocarico del paziente cronico e fragile.

Agenzia di Tutela della Salute (ATS): competenti su un'area di circa 1 milione di abitanti. "Attuano la programmazione definita dalla Regione, relativamente al territorio di propria competenza. Funzioni di: programmazione, acquisto e controllo."

Aziende Socio Sanitarie Territoriale: competenti su un'area di circa 400.000 abitanti. Erogano l'assistenza. Ex AO + attività territoriali (trasferite dalle ex ASL).

Articolo 10 paragrafo 10: "Nell'ambito del settore delle cure primarie, governato dalle ATS territorialmente competenti, è istituito il servizio dell'infermiere di famiglia e delle professioni sanitarie, inteso come il servizio infermieristico e delle professioni sanitarie singolo o associato a disposizione del cittadino, dei medici di cure primarie e delle autonomie locali."

Deliberazione X/6164 del 30 gennaio 2017 AVVIO DELLA PRESA IN CARICO DI PAZIENTI CRONICI E FRAGILI.

Presa in carico del paziente cronico e fragile.

Carico da parte di un unico soggetto: gestore. Il gestore opera in ottica di continuità e appropriatezza delle offerte.

Valutazione dei bisogni:

• Patto di cura
• Piano di assistenza Individuale (PAI)
• Clinical manager: medico responsabile clinico, responsabile della stesura, aggiornamento e monitoraggio del PAI
• Case manager: non medico. Il punto di riferimento del paziente per la gestione di tipo gestionale e organizzativo

Infermieri di famiglia e di comunità - punti critici:

Un infermiere con competenze avanzate, ma come?

• Manca la parte applicativa: come intendevano implementare il servizio nella realtà
• Mappatura dei bisogni nei territori
• Caratteristiche della popolazione (aspetti topografici e morfologici)
• Rapporto infermiere/assistiti
• Quali attività?
• Quali competenze?
• Contratto?

Gli obiettivi:

Soddisfare i REALI bisogni del cittadino