Infermieristica nella comunità - Appunti

Infermieristica di comunità

Determinanti della salute

Da cosa è influenzata la salute dell’individuo e della comunità? Dai determinanti della salute!

Lo stato di salute di un individuo e più estesamente di una comunità o di una popolazione è influenzato e determinato da molteplici fattori. Lo studio dei determinanti della salute costituisce la base e la sostanza della sanità pubblica, perché consente di analizzare (e possibilmente modificare) i fattori che in varia misura influenzano l’insorgenza e l’evoluzione delle malattie. Alcune caratteristiche non sono modificabili, mentre tutte le altre sono suscettibili di essere modificate.

Responsabilità

• Individuali: Comportamenti e stile di vita
• Familiare e di gruppo: Relazioni affettive e sociali
• Comunità e governo: politiche
• Soggetti sovranazionali es. Nazioni Unite, Organizzazione Mondiale del Commercio, Banca Mondiale.

Le politiche che danneggiano la salute umana vanno identificate e, dove possibile, cambiate. Lo stato di salute, quindi, dovrebbe interessare i responsabili politici di ogni settore, non solo quelli coinvolti nella politica sanitaria. Le disuguaglianze nella salute tra e all’interno dei paesi NON SONO inevitabili”.

Cosa dice la Costituzione Italiana?

ART. 32 della costituzione: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività. Ogni individuo ha il diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con particolare riguardo all'alimentazione, al vestiario, all'abitazione, alle cure mediche e ai servizi sociali necessari e al diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, invalidità, vedovanza, vecchiaia (Art. 25 della dichiarazione dei diritti umani).

La spesa sanitaria

Spesa sanitaria alta (costi dell'assistenza sanitaria sono aumentati più del PIL) mancanza di correlazione tra spesa e risultati di salute. Preoccupazioni per la sostenibilità finanziaria, poiché nella maggior parte dei paesi il sistema sanitario è finanziato da fonti pubbliche. Fornire un accesso universale sostenibile e un'assistenza di elevata qualità richiede una maggiore efficienza ed efficacia della spesa sanitaria, in un contesto di aumento della domanda e di risorse limitate.

• Invecchiamento: ↑ domanda di assistenza sanitaria, principalmente per le cure di lunga durata.
• Peso sulle spalle delle donne: circa il 13% ≥ 50 anni forniscono cure informali almeno una volta alla settimana ad un parente o ad amici.
• Entro il 2050 la quota della popolazione di 80 anni e oltre sarà più del doppio.

Investire sulla salute adottando un approccio che si riferisce all'intero ciclo di vita e mirando all’empowerment delle persone. Gli elementi da considerare:

• Rendere le gravidanze più sicure
• Proteggere l’infanzia e l’adolescenza (importanza dei primi 1000 giorni)
• Creare migliori condizioni di salute.
• Aumentare l’health literacy.
• Sostenere l’invecchiamento in buona salute.

Rafforzare i servizi sanitari con al centro la persona, la capacità di sanità pubblica, la sorveglianza e la risposta in caso di emergenza. Per ottenere un'assistenza di elevata qualità e migliori risultati di salute, i sistemi sanitari dovrebbero essere:

• Sostenibili dal punto di vista finanziario
• Coerenti con gli scopi dichiarati
• Centriati sulla persona.

Affrontare le principali sfide per la salute relative alle malattie non trasmissibili. Nel 2020 il 40,9% dei residenti in Italia: affetto da almeno una delle principali patologie croniche. Il 21,1% ha dichiarato di essere affetto da due o più patologie croniche. > 65 anni: 64,4% (57,4% uomini e 69,1% donne). Tra le persone affette da almeno 1 malattia cronica, si percepiscono in buona salute 43,1%. Le malattie o condizioni croniche più diffuse sono: l’ipertensione (17,9%), l’artrosi/artrite (16%), l’osteoporosi (8,1%), la bronchite cronica e l’asma bronchiale (6,1%), il diabete (5,8%).

Su quale direzione dobbiamo andare?

Riorientare i sistemi di assistenza sanitaria al fine di dare priorità alla prevenzione delle malattie.

• Servizi integrati che garantiscano la continuità delle cure e incoraggino l’autonomia nella cura da parte dei pazienti
• Assistenza il più vicino possibile al domicilio del paziente e salvaguardando la sicurezza e il rapporto costo-efficacia.

Tutto questo porta a contenere l'aumento dei costi indotti dall'offerta, porta a eliminare gli sprechi. I determinanti della salute ci ricordano proprio che la salute NON è il risultato dell’intervento del solo SSN, ma si sviluppa come prodotto di molteplici fattori. Abbiamo bisogno di un maggiore impegno a livello di prevenzione e promozione della salute!

Prevenzione e promozione della salute

Educazione sanitaria

L'esperto (operatore sanitario impegnato nell’intervento educativo) come depositario unico della conoscenza. La conoscenza è sufficiente a modificare un comportamento. Il comportamento individuale è la causa prima della malattia. Il singolo individuo è libero di scegliere.

Promozione della salute

“La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non soltanto l'assenza di malattia.” (Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, 1948). “Per raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, un individuo, un gruppo, deve essere capace di identificare, realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di cambiare l'ambiente circostante o di farvi fronte. La salute è una risorsa per la vita quotidiana, non è l'obiettivo del vivere. La salute è un concetto positivo che valorizza le risorse personali e sociali, come pure le capacità fisiche. Supera la semplice proposta di modelli di vita più sani per aspirare al benessere.” (Carta di Ottawa, 1986).

Prevenzione VS promozione: quali differenze? → Promozione Empowerment e partecipazione attiva. Concetto positivo. → Prevenzione Attività di tutela della salute. Concetto negativo.

La prevenzione si divide in primaria, secondaria e terziaria.

Prevenzione primaria

Interventi individuali e collettivi. Misure atte a impedire l'insorgenza e la progressione delle malattie attraverso interventi individuali e collettivi sulla popolazione sana. Produce una diminuzione del tasso di incidenza della patologia attraverso l'eliminazione o la riduzione dell'esposizione ad agenti eziologici e a fattori di rischio.

• Vaccinazioni per le malattie infettive
• Educazione alimentare e antifumo
• Norme antinquinamento
• Educazione sessuale
• Uso del casco e delle cinture di sicurezza
• Igiene edilizia.

Prevenzione secondaria

Utilizzo prevalente per le malattie croniche. Adozione di interventi atti ad impedire la manifestazione clinica della malattia in soggetti che già hanno la malattia, in fase latente o iniziale. Diagnosi precoce o che hanno subito una esposizione che molto probabilmente porterà alla malattia.

• Immunoglobuline specifiche nei soggetti a rischio HBV
• Campagne di screening: pap test, mammografia, controllo della prostata
• Valutazione del rischio cardiovascolare.

Screening

Identificazione di una malattia in fase iniziale oppure per soggetti particolarmente a rischio. IMPORTANTE: la diagnosi precoce ed il conseguente intervento terapeutico devono portare una riduzione della morbosità e della mortalità. Cosa deve essere considerato?

• Costo/efficacia
• Tecnica di esecuzione (facile, veloce e non invasivo)
• Conseguenza psicologica sui falsi positivi

Prevenzione terziaria

L'obiettivo di impedire l'invalidità in persone già ammalate di malattie croniche o degenerative e di favorire il recupero di persone portatrici di handicap. Non tanto la prevenzione della malattia in sé, bensì dei suoi esiti più complessi.

• Misure di riabilitazione motoria
• Supporto psicologico.

Obiettivi di migliorare la qualità della vita e allungare la sopravvivenza.

Promozione della salute

L'espressione “promozione della salute” viene ufficialmente coniata nel 1974 nel rapporto Lalonde, Ministro della salute canadese che sottolinea il fatto che di fronte a un incremento di fondi ai servizi sanitari non sono stati rilevati sostanziali incrementi nei livelli di salute della popolazione. Si evidenzia come la maggior parte delle morti precoci e invalidità potessero essere prevenute. La necessità di cambiamento di paradigma. Necessità di promuovere la salute e non solo di curare le malattie. Proposta di un nuovo paradigma di riferimento: quello socio-ecologico (interazione di professionalità diverse).

→ Studi intorno alle cause delle malattie croniche → rete di causazione. Patologie multifattoriali che → insorgono a seguito della interazione fra la suscettibilità individuale e una sequenza di diversi fattori. Gli studi mettono in evidenza un fenomeno che accomuna tutti i paesi occidentali ricchi: le differenze nella distribuzione delle patologie e della mortalità all'interno delle classi sociali.

Gli interventi condotti di Health Education che sono prevalentemente di tipo informativo, poggiano sul presupposto che un soggetto adulto a cui vengano fornite le corrette informazioni debba essere in grado di agire nel modo più favorevole alla sua salute. Campagne informative sui danni collegati al fumo di sigarette: l'abitudine del fumare sigarette si è ridotta nel complesso della popolazione maschile, che è quella che mantiene il primato di consumo, le azioni della tradizionale medicina preventiva vengono condotte a partire dal presupposto che i comportamenti a rischio per la salute vadano trattati alla stregua di un errore correggibile attraverso una corretta conoscenza. Sostituiscono l'espressione lifestyle con living condition, la condizione del vivere che vuole affermare come la libera scelta individuale sia una comodità che pochi si possono permettere.

L'ambiente dannoso per la salute è quello che facilita la trasmissione dei microrganismi o condiziona con inquinanti tossici la biosfera.

1986: a Ottawa la prima conferenza internazionale sulla promozione della salute. L’OMS: l'incremento dei livelli di salute di una comunità non dipende dal solo intervento della medicina e che esso richiede il coinvolgimento di diversi professionisti che devono imparare a collaborare, per poter perseguire il comune obiettivo di promuovere la salute. Carta di Ottawa: promozione della salute - processo che mette in grado le persone di aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla. Salute come stato positivo, il cui miglioramento deve saldamente poggiare su alcuni requisiti fondamentali: la pace, un reddito, cibo, abitazione, un ecosistema stabile, giustizia ed equità.

Carta di Ottawa, 1986: advocating, enabling e mediating

• Advocating – sostenere la causa, dare voce: è l’azione di sostegno alle popolazioni perché riescano ad affermare il loro diritto alla salute. Le attività di promozione della salute devono puntare a rendere favorevoli queste condizioni, focalizzando l'attenzione sul raggiungimento dell'equità in tema di salute.
• Enabling – mettere in grado: cioè fornire agli individui, alle comunità i mezzi materiali, le conoscenze e le capacità per controllare, migliorare la propria salute. Questo richiede non solo la reale disponibilità di informazioni, ma anche il possesso di adeguate abilità personali e opportunità. Che consentano di fare scelte sane con una specifica attenzione ad assicurare a tutti pari opportunità e risorse.
• Mediating – mediare tra i diversi interessi della società: Promuovere salute richiede un'azione coordinata tra i vari soggetti coinvolti: governi, il settore sanitario e altri settori sociali ed economici, organizzazioni non governative e di volontariato, autorità locali, industria e mezzi di comunicazione di massa. Strategie e programmi dovrebbero poi essere adattati ai bisogni locali e alle possibilità dei singoli quali paesi e regioni, in modo da tenere conto dei diversi sistemi sociali, culturali ed economici.

Cinque campi di azione prioritari per la promozione della salute

Ma quindi cosa determina un comportamento poco salutare? Quali fattori determinano la genesi del “comportamento individuale”?

Modello che esprime i fattori attraverso i quali una persona si esprime. Fattori predisponenti, abilitanti e rinforzanti, esempio concreto: “Un adolescente potrà per esempio avere un atteggiamento negativo verso il fumo che ritiene dannoso, che lo predisporrà al non assumere il comportamento del fumo del fumare. Questo, insieme al fattore abilitante di un'efficace applicazione delle leggi locali che proibiscono la vendita di sigarette ai minori che ridurrà la disponibilità di sigarette nell'ambiente a lui più prossimo, lo indurrà ad astenersi dal fumo di sigarette. Il suo non fumare potrà poi essere premiato dai genitori che lo rinforzeranno quindi nella sua scelta. In alternativa, lo stesso adolescente predisposto al non fumare potrebbe non essere in grado di rispondere alla pressione dei pari e avvalersi della disponibilità in casa di sigarette, entrambe fattori abilitanti per iniziare a fumare. Questo suo comportamento non ostacolato dai genitori fumatori e sostenuto dal gruppo dei pari, potrebbe poi consolidarsi. Sono fattori predisponenti quelli che costruiscono la motivazione di un singolo individuo o di un gruppo ad agire, rientrano per lo più nel dominio psicologico e includono le dimensioni cognitive, affettive del conoscere, del sentire, del credere, del valutare, dell'avere fiducia nelle proprie capacità, di condurre efficacemente un'azione. Possiamo quindi pensare a questo gruppo di fattori come a delle preferenze personali che conducono un individuo o un gruppo a una scelta comportamentale. Le conoscenze che sono certamente il bersaglio al quale si rivolgono la maggior parte degli interventi di educazione alla salute sono poste dagli autori fra i fattori predisponenti.

È però ormai patrimonio comune come il solo aumento delle conoscenze, per esempio intorno alle conseguenze per la salute di un determinato comportamento spesso non sia sufficiente a causarne il cambiamento. Un determinato livello di conoscenza può infatti essere necessario affinché alcune azioni avvengano, ma dopo che quel livello è stato raggiunto, informazioni addizionali non promuoveranno più cambiamenti di comportamento. È quindi corretto dire che la conoscenza è un fattore necessario, ma, fatta eccezione, solitamente non sufficiente al cambiamento di un comportamento individuale o collettivo. Sarà quindi necessario verificare se il soggetto o la popolazione in esame posseggano le conoscenze necessarie a costruire la motivazione al cambiamento, ma sarà altrettanto importante evitare di riproporre nuovamente informazioni se queste sono già possedute.” Da questi presupposti deriva la complessità di un intervento educativo che non può prescindere dalla complessità psicologica e della sfera socio-ambientale che influenzano l’agire del singolo e dei gruppi.

Perché la rete delle cure primarie diventa così preziosa?

• Assistenza più centrata sui bisogni di salute complessi → sviluppo di servizi integrati con trattamenti coordinati e continui nel tempo, orientati a fabbisogni di salute del soggetto.
• Ruolo non dominante dall'assistenza sanitaria quando centrata sull’ospedale come luogo di cura.
• Responsabilità del sistema sanitario di promuovere salute e garantire interventi appropriati e sostenibili da un punto di vista economico, sociale e ambientale nei confronti di assistiti che presentano specifici bisogni di salute.
• Necessità di puntare su un modello centrato su un'assistenza primaria (Primary Health Care).

Primary health care

Il passaggio a un'assistenza più centrata sui bisogni di salute complessi e che richiedono assistenza di lungo periodo implica lo sviluppo di servizi integrati con trattamenti coordinati e continui nel tempo, orientati a fabbisogni di salute del soggetto, articolati sulla base delle diverse modalità con cui si presentano le variabili legate agli stili di vita, demografiche, cliniche e assistenziali. Possiamo riconoscere un ruolo non dominante ricoperto dall'assistenza sanitaria, soprattutto quando centrata sull’ospedale come luogo di cura. Da qui la necessità di puntare su un modello centrato su un'assistenza primaria (Primary Health Care) che si esplica nella responsabilità di un sistema sanitario di promuovere salute e garantire interventi appropriati e sostenibili da un punto di vista economico, sociale e ambientale nei confronti di assistiti che presentano specifici bisogni di salute. L'assistenza primaria si rivolge a quattro target di assistiti.

• L’assistito sano o apparentemente sano, sul quale si può intervenire tramite programmi di educazione e promozione della salute e prevenzione attiva.
• Il paziente indifferenziato, ovvero colui che manifesta per la prima volta una condizione per la quale non è ancora classificabile per disturbo e patologia, spesso non trovando risposta organizzativa in modo improprio, si rivolge al sistema di emergenza urgenza.
• Il paziente cronico o multi cronico autosufficiente.
• Il paziente non autosufficiente e/o fragile.

Le funzioni proprie di tale modello concettuale di assistenza primaria sono:

• Accessibilità all'assistenza, che si traduce in facilità di accesso al primo