Infermieristica - Ostetricia e ginecologia

La colposcopia

Ideata per il carcinoma della portio uterina ovvero del canale del collo dell'utero e permette l'indagine con l'utilizzo di un colposcopio, dotato di un sistema ottico che consente di ingrandire la cervice uterina. Lo si fa quando il pap test è positivo e permette di vedere quale parte del collo dell'utero è interessata all'lesione.

Ecografia pelvica

È l'esame fondamentale per vedere l'apparato genitale interno e si fa quando la TC è positiva ad un'lesione e consente di mettere in evidenza l'utero e gli annessi e in particolare le ovaie. Può esserci un approccio:

• Transaddominale: va fatta con la vescica piena per permettere di avvicinare l'utero e le ovaie alla sonda
• Transvaginale: va fatta con delle sonde posizionate all'interno della vagina e la vescica deve essere vuota altrimenti si impedisce la visuale. Si ha la possibilità di studiare in maniera più dettagliata l'utero e le ovaie.

approfondita l'utero ed è l'esame più importante. L'endometrio cambia il suo aspetto in rapporto alle fasi del ciclo. LAPAROSCOPIA Può essere diagnostica o operativa (per rimuovere cisti o corpi). La diagnostica consiste in uno strumento laparoscopico dotato di minicamera e fonte luminosa. Può essere utilizzato con sospetto di gravidanza extrauterina. L'accesso è tramite l'addome. Permette di vedere l'utero, le tube, le ovaie e i follicoli ovarici e i legamenti rotondi. ISTEROSCOPIA Consente la visualizzazione endoscopica del canale cervicale, della cavità uterina e soprattutto la mucosa endometriale previa distensione con CO2. L'accesso avviene per via vaginale. Può essere sia diagnostica che operativa e non può essere effettuata in gravidanza. Può essere utilizzata per valutare la pervietà delle tube. DOSAGGI ORMONALI Vanno richiesti per specifiche condizioni e la somministrazione e va

usato per compensare alcuni ormoni carenti come estrogeni, progesterone, FSH, LH, PRL ecc.

METODI CONTRACCETTIVI

Lo scopo è quello di prevenire una gravidanza. Sono reversibili in base all'uso del dispositivo oppure metodiche danno una sterilizzazione permanente come la vasectomia nell'uomo e la sapingomia nella donna.

L'efficacia da un metodo contraccettivo è l'indice di PEARL che viene dato dal rapporto del numero di gravidanze osservate per 1200 cicli / numero totale di esposizione. Se l'indice di Pearl è zero, l'anticoncezionale è l'ideale e l'efficacia massima si ha quando l'indice è inferiore a 1%, mentre è poco efficace quando si ha il 30%.

Bisogna capire innanzitutto qual è il contraccettivo più adatto per quella donna e bisogna fare un'anamnesi recente e remota, illustrare quali sono le modalità contraccettive e si punta su una contraccezione personalizzata.

Vi sono

Metodi CONTRACCETTIVI MENO EFFICACI come:

• Metodo di Ogino-Knauss: per cui ci si astiene dal rapporto tra 18 e 11 giorni prima del flusso mestruale ma l'ovulazione può variare e quindi non è sicuro
• Metodo della temperatura basale: ci si astiene da rapporti nei primi 3-4 giorni dal rialzo termico dovuto al progesterone prodotto prima e dopo l'ovulazione. La temperatura va rilevata alla mattina e se la temperatura è alta, bisogna astenersi dai rapporti
• Metodo dell'ovulazione (Billings): basato sulle modificazioni del muco prodotto dalle ghiandole del canale cervicale per effetto dei livelli di estrogeno. Quando il muco ha questo aspetto, si è nella fase periovulatoria e quindi bisogna astenersi dai rapporti.

Altri metodi possono essere dei DISPOSITIVI INTRAUTERINI (SPIRALE) e non permettono che l'ovulo non si impianti nell'utero. Rilasciano progesterone e quindi evitano la preparazione dell'utero all'annidamento.

Il vantaggio è quello che rimangono in sede dai 3 ai 5 anni e quindi è più utile nel caso di dimenticanza dell'assunzione della pillola. Possono però comportare delle patologie come: - Perforazione uterina - Espulsione - Dolori pelvici - Menometrorragie (perdite ematiche più abbondanti rispetto ad una mestruazione normale) - Infezione pelvica - Gravidanza extrauterina Vi sono dei metodi CONTRACCETTIVI ORMONALI COMBINATE come nel caso della pillola estroprogestinica e possono avere una quantità diversa di estrogeni e progestinici (in genere hanno più bassa concentrazione di estrogeni) e dipende dalla situazione. La controindicazione più importante della pillola è l'avere precedenti tromboembolici e gli estrogeni potrebbero causare un altro evento. Le LONG ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTION (LARC) sono dei contraccettivi che rimangono in sede per molto tempo e possono essere le spirali, impianti sottocutanei.

cerotti. Gli IMPIANTI SOTTOCUTANEI vengono inseriti nel sottocute e rilasciano progesterone.

LA STERILITÀ è l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti in fase ovulatoria e una coppia fertile ha una probabilità di concepimento del 20-25% per ogni ciclo e in un anno si la l’80%. Può essere primaria quando la donna non ha ancora avuto un concepimento oppure secondaria, quando ha già avuto un concepimento. La sterilità aumenta con l’aumentare dell’età.

La terapia può essere una FECONDAZIONE ASSISTITA e se la causa è femminile riguarda l’ovulazione e quindi in caso di donne con anovulatorietà e i farmaci che si usano permettono la crescita di numerosi follicoli. Il problema principale si ha quando si può creare un’iperstimolazione ovarica e quindi gravidanze multiple e può dare problemi di salute alla donna. Mentre se vi è una causa di occlusione tubarica,

viene consigliata la FIVET ovvero la fecondazione in vitro. In caso di sterilità maschile viene utilizzata sempre la FIVET. La FECONDAZIONE può essere:

• Intracorporea: quando lo spermatozoo viene messo nell'utero e la fecondazione si ha nell'utero stesso.
• Extracorporea: quando la fecondazione avviene al di fuori del corpo della donna e quindi in laboratorio e poi viene inserito nell'utero.

La INSEMINAZIONE ARTIFICIALE fa parte della procreazione assistita intracorporea e gli spermatozoi vengono inseriti nella cavità uterina. Prima dell'inseminazione va fatto un monitoraggio ecografico dell'ovulazione e bisogna controllare ecograficamente l'ovulazione stessa. La FIVET prevede una stimolazione ovarica e prevede prima una stimolazione ovarica e poi l'utilizzo degli ovociti maturi che verranno fecondati in vitro con del liquido seminale. La ICSI è indicata nei casi di grave infertilità maschile quando gli

I spermatozoi sono pochi o presentano anomalie e quando la FIVET non ha avuto un esito. Mentre con la FIVET gli ovociti e spermatozoi vengono messi in un liquido di coltura, mentre con la ICSI un singolo spermatozoo viene messo all'interno di un ovocita.

L'endometriosi si compone di uno strato sieroso (peritoneo), il miometrio (fibre muscolari lisce) mucosa (che nell'utero dichiama endometrio). L'endometriosi è la presenza di endometrio al di fuori dell'utero stesso, è una malattia benigna a carattere progressivo e risponde al normale ciclo mestruale e alla produzione di ormoni e quindi il sangue si accumula in una zona sprovvista del drenaggio del sangue stesso per cui nascono dei processi flogistici che causano dolore. Può dare appunto dolore cronico e problemi di infertilità.

Le sedi dell'endometriosi possono essere: l'ovaio (endometrioma), a livello della tuba, della vescica, dei legamenti uterini, nello spazio tra retto e utero.

(cavo del Douglas), tra vagina oppure tra utero e vescica, oppure localizzazioni extrauterine a livello della vulva, addome o polmoni. Queste causano dismenorrea ovvero dolore durante le mestruazioni. La caratteristica principale dell'endometriosi è l'endometrioma e quindi a livello dell'ovaio, presentano un colore marrone e vengono chiamate cisti endometriosiche o "cisti cioccolato". La mucosa endometriale riveste queste cisti, si accumula materiale desquamato e si ha la formazione di aderenze. Foci endometriosici: aree di colore scuro (terra bruciata), rosso-fiamma o bianco-opache sulla superficie del peritoneo. I SINTOMI sono: - Dolore pelvico che può essere: - dismenorrea (dolore durante la mestruazione) - Dismarenuria (dolore ai rapporti sessuali) - Dolore intermestruale - infertilità - Sanguinamento uterino atipico - Sintomi legati a localizzazioni extravaginali come tenesmo, diarrea, ematuria L'eziologiapuò essere dovuto a:

• Reflusso tubarico di sangue mestruale e impianto di cellule endometriali in sede ectopica
• Mataplasia celomatica (anomalie congenite)
• Disseminazione chirurgica in seguito ad intervento
• Predisposizione genetica
• Alterazioni immunitarie

Non si sa bene quale sia la causa reale. La DIAGNOSI viene fatta attraverso:

• Anamnesi
• Esame ginecologico: dove si valuta la dolorabilità, fissità dei genitali, noduli, tumefazioni
• Ecografia (che differenzia un nodulo da un'endometriosi)
• Ca 125 aumentato e varia dopo la terapia
• Laparoscopia e biopsia (che permette la diagnosi certa)

L'endometrioma si presenta come una cisti corpuscolata a vetro smerigliato. L'endometriosi viene valutata in 4 stadi di gravità e sono collegati alle dimensioni delle lesioni, alla presenza di aderenze più o meno spesse ed è collegata alla "pelvi congelata". Il trattamento del dolore.può essere:

• TERAPIA MEDICA: per cui si causa l'atrofia dell'endometrio per cui viene meno anche la sintomatologia. Avviene quindi tramite pillola estro-progestinica per cui non si producono gli ormoni che stimolano l'endometrio stesso. Oppure si può indurre una pseudo-menopausa farmacologica per cui si inibisce la secrezione di GnRH.
• TERAPIA CHIRURGICA: per le forme più severe e può essere conservativa quando si asporta solamente la lesione, oppure radicale (annessiectomia e quindi l'asportazione di ovaia e tube).

L'ADENOMIOSI è la formazione di endometrio ectopico a livello del miometrio. I sintomi sono: dolore, dismenorrea, aumento del volume dell'utero, menorrea e la diagnosi avviene dopo un'isterectomia a causa di sanguinamenti e quindi quando viene asportato l'utero. La diagnosi può essere fatta con ecografia o biopsia. La terapia è chirurgica e quindi viene