Infermieristica - Ostetricia e ginecologia

Ostetricia e ginecologia – Simonazzi (1 CFU)

Anatomia della pelvi

Gli organi viscerali sono composti da:

• Utero e vagina: si collocano tra la vescica, posta anteriormente, e il retto, posteriormente. La vagina si inserisce nell’utero grazie al fornice vaginale. La fissità dell’utero nella pelvi è rinforzata dai legamenti largo, cardinale e rotondi, e questi legamenti sono formati da peritoneo o da fasci fibrosi che contribuiscono alla fissità dell’utero. L’utero è un organo impari e cavo a forma di pera rovesciata, la parete dell’utero dall’esterno all’interno è costituita da sierosa (peritoneo), miometrio (strato muscolare liscio) e mucosa (endometrio). Ha una lunghezza di 7-8 cm. Nella cervice uterina la componente muscolare si riduce e solo il 10% della parete è formato da fibrocellule muscolari e prevalgono fibrocellule connettivali, ciò perché durante la gravidanza la cervice deve assottigliarsi e dilatarsi per consentire il passaggio del feto, mentre a monte, le fibrocellule muscolari permettono le contrazioni per il parto. La cervice uterina è delimitata in alto e in basso dall’orifizio interno (più alto) ed esterno (più basso). La vagina è una struttura muscolo-membranosa che va ad inserirsi nella porzione inferiore della cervice uterina.
• Salpingi o tube di Falloppio: sono dei condotti muscolo-membranosi che originano dall’angolo uterino a livello del fondo dell’utero e congiungono la cavità dell’utero alla cavità addominale in vicinanza all’ovaio. Si distingue in diverse porzioni: una parte interstiziale, l’istmo, l’ampolla che mette in comunicazione il lume della tuba con la cavità addominale e termina con le fimbrie che hanno lo scopo di catturare l’ovocita dopo la maturazione, poiché la fecondazione avviene nella tuba.
• Ovaia: ha una duplice funzione: riproduttiva perché produce gli ovociti e funzione endocrina perché secerne ormoni, ovvero estrogeni ed androgeni. Si distingue una zona corticale esterna che contiene i follicoli nelle varie fasi dello sviluppo fino a quando matura; mentre la parte midollare interna presenta le strutture nervose e vascolari.
• Vescica e uretra

Pavimento pelvico (perineo)

È una struttura costituita da muscoli, legamenti e fasce che si compenetrano tra loro per fornire alla parte più declive dell’addome un’alta resistenza e deve garantire un’adeguata flessibilità per permettere la mobilità dei visceri in esso contenuti. Il pavimento pelvico si compone di:

• Sistema di sostegno: costituito da muscoli e dalla loro innervazione e vascolarizzazione. È costituito dal diaframma pelvico, urogenitale e sfinteri. Il centro tendineo del perineo è situato tra sfintere anale e forchetta vaginale e qui si trovano i piani muscolari e fasciali che si riuniscono ed è considerato il fulcro dell’equilibrio delle forze pelvi-vaginali.
• Sistema di sospensione: è composto dalla fascia endopelvica, costituita da collagene, elastina e cellule muscolari lisce. La fascia endopelvica ricopre e circonda le strutture che compongono il pavimento pelvico e le vincola l’una all’altra garantendo solidità e flessibilità. Il movimento dei vari organi è dovuto alla contrazione alternata dei muscoli (uno si contrae, l’altro si rilassa). Dalla fascia endopelvica si dipartono dei legamenti deputati a collegare tra loro i vari organi contenuti nella pelvi mantenendoli nella loro posizione fisiologica, questi legamenti sono i legamenti larghi, rotondi e cardinali.

Genitali esterni

• Vulva: in cui vi è il monte di Venere, grandi e piccole labbra e clitoride
• Introito vaginale
• Sbocco dell’uretra

Ciclo ovarico

Avviene all’interno dell’ovaio e si ha l’ovulazione di un solo ovocita per mese con trasformazione del follicolo in corpo luteo, ovvero una vera e propria ghiandola endocrina transitoria perché assolve alla produzione di ormoni steroidei che servono alla prima fase dell’impianto dell’embrione fecondato. Se non avviene la fecondazione, il corpo luteo va incontro a regressione per cui si forma il corpo luteo albicante e rimane una cicatrice all’interno dell’ovaio. Se avviene la fecondazione il corpo luteo produce la gonadotropina.

Ciclo endometriale

Avviene nella mucosa e quindi nell’endometrio ed è il ciclo mestruale, che rappresenta le fasi dello sviluppo dell’endometrio che vanno dalla fine della mestruazione all’inizio del nuovo ciclo. Si compone di fase mestruale che inizia dopo 14 giorni dall’ovulazione quando non vi è la fecondazione dell’ovocita. È lo sfaldamento della mucosa dell’endometrio. Il ciclo mestruale si compone di una fase proliferativa che precede l’ovulazione ed è la fase in cui l’endometrio per effetto degli ormoni prodotti dal follicolo, prolifera. La seconda fase è la fase ovulatoria al 14° giorno in cui si ha la produzione di progesterone e l’ultima fase del ciclo è la fase secretiva, che porta dall’ovulazione alla mestruazione successiva. Il ciclo mestruale è il risultato del ripetersi periodico di interazioni ormonali all’interno del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio che a loro volta causano modificazioni dell’endometrio. L’ipotalamo produce l’ormone GnRH che agisce a livello dell’ipofisi stimolando la produzione di LSH e LH che sono responsabili a livello ovarico dello sviluppo del follicolo, dell’ovulazione e della formazione del corpo luteo e quindi associati alla produzione di estrogeni e progesterone, che a loro volta sono responsabili del ciclo ovarico. Il picco di LH determina l’ovulazione e quindi la produzione dell’ovocita.

Una volta che il corpo luteo produce progesteroni ed estrogeni, si ha un meccanismo a feedback negativo per cui la produzione dei FSH e LH e la produzione di GnRH sono inibite e viceversa, quando invece il corpo luteo degenera e cessa la produzione ormonale aumentano la produzione ipofisaria di FSH e di LH e la riproduzione di GnRH.

Fecondazione

In caso di fecondazione e quindi quando il follicolo maturo è fecondato dallo spermatozoo, che è risalito fino alle tube. Dopo il 7° giorno, si ha l’annidamento dell’ovocita fecondato. Menarca è il primo ciclo mestruale e il ciclo dura in media 28 giorni più o meno 4.

Irregolarità mestruali

• Polimenorrea (cicli brevi <25 giorni)
• Oligomenorrea (cicli lunghi >36 giorni)
• Amenorrea (assenza di mestruazioni) può essere primitiva o secondaria e possono essere per cause uterine (congenite o lesioni acquisite), ovariche (insufficienza corpo luteo), ipofisiarie o corticali e ipotalamiche.

Indagini diagnostiche in ginecologia

Possono essere: visita ginecologica, pap test, colposcopia, ecografia, laparoscopia, isteroscopia e dosaggio ormonale.

Visita ginecologica

Si esegue ponendo una mano sulla parete addominale superiore e due dita dell’altra mano in vagina e lo scopo è quello di premere al di sotto della regione ombelicale per cercare di avvicinare le zone pelviche alle dita per controllare le caratteristiche degli annessi. Viene fatta in posizione ginecologica e si valuta la posizione dell’utero e quindi antiverso o retroverso e dipende dal fatto che i legamenti sono molto elastici. Si valuta la forma, le dimensioni e si valuta se è dolente la palpazione dell’utero, si valuta il collo, le caratteristiche degli annessi, la presenza di masse e la loro consistenza. La valutazione della cervice uterina va fatta con uno speculum vaginale o divaricatore vaginale e va posizionato all’interno della vagina e va lentamente divaricato per visualizzare la cervice e il canale cervicale e l’orifizio uterino esterno. Si può valutare se l’aspetto è regolare o meno, la presenza di secrezione, infezione.

Pap test o di Papanicolau

Valuta le lesioni neoplastiche o displastiche dell’utero e viene fatto tra l’ottavo e il decimo giorno del ciclo e si analizzano le cellule di sfaldamento dell’esocervice e dell’endocervice. Queste cellule vengono raccolte con una sorta di spatola che viene inserita all’interno dell’orifizio uterino esterno e fatta ruotare per cui rimangono sulla spatola, in seguito le cellule di sfaldamento vengono poste su un vetrino e poste in colorazione di Papanicolau, che consente di distinguere cellule tumorali da cellule normali. È il test di screening fondamentale per l’esocarcinoma della cervice uterina.

Colposcopia

Ideata per il carcinoma della portio uterina ovvero del canale del collo dell’utero e permette l’indagine con l’utilizzo di un colposcopio, dotato di un sistema ottico che consente di ingrandire la cervice uterina. Lo si fa quando il pap test è positivo e permette di vedere quale parte del collo dell’utero è interessata alla lesione.

Ecografia pelvica

È l’esame fondamentale per vedere l’apparato genitale interno e si fa quando la TC è positiva ad una lesione e consente di mettere in evidenza l’utero e gli annessi e in particolare le ovaie. Può esserci un approccio:

• Transaddominale: va fatta con la vescica piena per permettere di avvicinare l’utero e le ovaie alla sonda
• Transvaginale: va fatta con delle sonde posizionate all’interno della vagina e la vescica deve essere vuota altrimenti si impedisce la visuale. Si ha la possibilità di studiare in maniera più approfondita l’utero ed è l’esame più importante. L’endometrio cambia il suo aspetto in rapporto alle fasi del ciclo.

Laparoscopia

Può essere diagnostica o operativa (per rimuovere cisti o corpi). La diagnostica consiste in uno strumento laparoscopico dotato di minicamera e fonte luminosa. Può essere utilizzato con sospetto di gravidanza extrauterina. L’accesso è tramite l’addome. Permette di vedere l’utero, le tube di Falloppio, le ovaie e le strutture pelviche circostanti.