Infermieristica nella cronicità e disabilità - prof. Spotti

Infermieristica nella cronicità e disabilità

Introduzione generale

Negli anni 2000-2005 "si è generata una forte turbolenza nelle relazioni tra operatori che, dopo decenni di staticità, hanno dovuto riposizionarsi e ridefinirsi su criteri nuovi e paradigmi professionali nuovi, alla luce di nuove competenze nel fare, nel decidere e nel responsabilmente rispondere."

Nel quinquennio successivo i bisogni che emergono in un quadro funzionale richiedono la presa in carico della persona. La complessità della persona con problematiche di salute legate alla cronicità può richiedere l'integrazione di più professionisti. Nella cronicità, l'ospedale deve essere strutturato intorno al bisogno adottando la complessità assistenziale come riferimento. Bisogna dunque porre la persona con i suoi problemi di salute al centro di un percorso assistenziale multiprofessionale e multidisciplinare. Nella cronicità la presa in carico del paziente è indispensabile alla buona riuscita delle cure.

Dunque esiste la necessità di definizioni univoche del concetto di complessità assistenziale e l'introduzione di una misurazione/valutazione della complessità anche dal punto di vista infermieristico e non solamente clinico.

L'integrazione come sviluppo professionale e disciplinare

L'integrazione come modello di sviluppo professionale e disciplinare e i punti di forza del modello orientato sono: il fatto che i pazienti ricevono assistenza personalizzata, si ha una responsabilizzazione e rintracciabilità dell'atto assistenziale con conseguente efficacia delle prestazioni erogate.

Nuovi modelli di assistenza

• Cronic Care Model: nuovi servizi legati a professionisti per vincere la cronicità.
• Sanità di iniziativa: creazione di una interazione tra team di operatori-professionisti e paziente esperto.
• Casa della Salute: "contenitore" di servizi e professionisti.

Chronic Care Model

A livello territoriale uno dei modelli di riferimento per l’attuazione della sanità d’iniziativa è costituito dal Chronic Care Model. Un paziente reso “esperto” da un team multiprofessionale. La sanità di iniziativa nel territorio affida alle “Cure primarie” e quindi al MMG il compito di programmare e coordinare gli interventi a favore dei malati cronici.

Patologie croniche

• Ipertensione
• Diabete Mellito
• Scompenso Cardiaco
• BPCO/Insufficienza respiratoria
• Ictus

Sanità d’iniziativa

Individua un nuovo modello assistenziale per la presa in carico delle persone. Individua un nuovo approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia, o prima che si manifesti o ancora prima che si aggravi prevedendo o organizzando le risposte assistenziali.

Casa della Salute

Definizione del Ministero della salute: "Lo spazio fisico pubblico dove i cittadini ricevono prestazioni sanitarie (di Medicina Generale e Specialistica Ambulatoriale) e sociali. Lì si realizza la prevenzione, la promozione della salute, il benessere sociale e la presa in carico globale ed integrata dei bisogni socio-sanitari del cittadino."

Definizione della Regione Toscana: "Nuovo modello per la sanità territoriale attraverso la quale i cittadini possono disporre di un presidio impegnato e organizzato per la presa in carico della domanda di salute e di cura e quindi per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza socio-sanitaria." (DGR 625/2010)

• CDS attive: 11, abitanti serviti 121.000.
• CDS in progetto: 14

Introduzione ai Piani di Assistenza nella Cronicità

Si è iniziato a parlare di sanità di iniziativa con il Piano Sanitario Regionale (PSR) 2008-2010 e successivi.

A livelli territoriale, il modello di riferimento indicato dal PSR per l'implementazione di questo nuovo concetto di sanità è quello del Chronic Care Model. La Giunta regionale ritiene che debba essere adottata una versione evoluta del CCM (expanded chronic care model) nella quale il singolo paziente sia calato nella più ampia dimensione della comunità e dove gli aspetti clinici considerati dal medico di famiglia siano integrati da quelli di sanità pubblica, quali la prevenzione primaria collettiva e l’attenzione ai determinanti di salute.

In ogni caso, deve esserci un team assistenziale multiprofessionale preparato e proattivo: questo costituisce elemento determinante di ambedue le versioni del CCM.

I sei fattori originari del modello CCM

• Le risorse della comunità
• L’organizzazione dei servizi sanitari
• Il supporto all’auto-cura
• Il sistema di erogazione dell’assistenza
• Il supporto alle decisioni
• I sistemi informativi

Sono considerati in una prospettiva che guarda non solo all’individuo ma anche alla comunità.

1. La valutazione dei bisogni della comunità, tramite l’elaborazione di profili di salute, l’identificazione di gruppi di popolazione a rischio, l’analisi delle diseguaglianze nella salute e nell’assistenza sanitaria.
2. L’assetto organizzativo dei servizi sanitari, supportato da una chiara scelta politica ed all’impegno degli amministratori all’investimento di risorse.
3. Il supporto all’auto-cura (self-management), come aiuto ai pazienti ed alle loro famiglie ad acquisire conoscenze, abilità e motivazioni nella gestione della malattia, fornendo loro gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi.
4. La proattività degli interventi, quale modalità operativa in cui le consuete attività cliniche ed assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up (anche attraverso sistemi automatici di allerta e richiamo) sulla base del percorso previsto per una determinata patologia ed in funzione del profilo di rischio dei pazienti (basso, medio, alto).
5. Il supporto alle decisioni, consistente nell’adozione di linee-guida basate sull’evidenza che forniscano al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici etc.
6. Sistemi informativi in grado di garantire alcune fondamentali funzioni quali:

• Un sistema di raggruppamento dei pazienti per patologie (“registri di patologia”)
• Stratificazione degli stessi per profilo di rischio all’interno di un determinato gruppo
• Un sistema di allerta che aiuti i team delle cure primarie ad attenersi alle linee guida
• Un sistema di feedback per i medici riguardo ai loro livelli di performance rispetto agli indicatori delle malattie croniche
• Un sistema di monitoraggio e valutazione degli interventi individuali realizzati

Il MMG mantiene il ruolo di responsabile clinico del team e del paziente, mentre l’infermiere, assegnato al modulo funzionale, ferma restando l’appartenenza all’unità professionale di provenienza, viene ad assumere autonomia e responsabilità per funzioni specifiche attinenti alla gestione assistenziale del paziente, individuate in maniera concordata con il MMG.

Il CCM si inserisce nel sistema complessivo come strumento ulteriore di prevenzione e gestione delle malattie croniche; in particolare esso non scardina, ma anzi presuppone, l’esistenza di forme e strutture di cure intermedie, quali ospedali di comunità, hospices, assistenza domiciliare integrata (ADI), residenze sanitarie assistenziali (RSA) in una forma territoriale migliore. Oggi giorno le necessità assistenziali e geriatriche delle persone hanno fatto esplodere l'assistenza nelle RSA.

Percorso per il paziente diabetico

• Controllo periodico della malattia attraverso esami ematochimici e strumentali (Esami richiesti precedentemente e che vengono portati al momento della visita dal mmg).
• Ad ogni controllo, sempre, eseguire glicemia (almeno basale e post-prandiale), HbA1c, microalbuminuria.
• Periodicamente 1 volta l'anno, con cadenze proprie, deve essere effettuato il controllo del quadro lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi), il monitoraggio della funzionalità renale (creatinina, clearance creatinina) e fundus oculi in assenza di retinopatia a cadenza annuale.
• Biennalmente esecuzione di ECG e visita cardiologica con Eco-cuore.
• Valutazione dell'auto-controllo domiciliare della glicemia attraverso prelievo ematico capillare, se prescritto.
• Misurazione della PA, peso corporeo con calcolo di BMI.
• Verifica attuazione del piano dietetico, delle istruzioni per l'autocontrollo, dei comportamenti (stili di vita; fumo, attività fisica, alimentazione).
• Ispezione periodica del piede (in genere con cadenza mensile) per il controllo di eventuale piede diabetico.
• Valutazione dei polsi periferici.
• Il paziente annota esami e risultati dei suoi interventi in cartella. Prenota inoltre, tramite la segreteria, gli interventi previsti dal protocollo per la valutazione successiva.

La persona con disturbi dell'invecchiamento e geriatrici

L'integrazione sociosanitaria è determinante per affrontare i bisogni complessi che richiedono unitarietà di intervento, progetti personalizzati, continuità assistenziale, valutazione multiprofessionale del bisogno, condivisione degli obiettivi, progettazione integrata delle risposte, valutazione partecipata degli esiti. (DOMANDA DELL'ESAME)

La riabilitazione è un processo complesso effettuato da una equipe multiprofessionale attraverso una valutazione multidimensionale per restituire la persona al suo ambito di vita. (DOMANDA DELL'ESAME)

La riabilitazione è effettuata da una equipe multiprofessionale e punta sulla programmazione degli interventi; l'equipe multiprofessionale utilizza una valutazione multidimensionale. Si ha bisogno così dell'Assistenza Domiciliare Integrata per effettuare gli interventi e raggiungere gli obiettivi previsti.

L'equipe si avvale inoltre di metodi e strumenti per la valutazione multidimensionale delle potenzialità residue, risorse per la qualità di vita della persona anziana nei vari contesti di vita. L'OMS definisce la riabilitazione come "insieme di interventi che mirano allo sviluppo di una persona al suo più alto potenziale sotto il profilo fisico, psicologico, sociale, occupazionale ed educativo in relazione al suo deficit fisiologico o anatomico e all'ambiente."

La valutazione multidimensionale (VMD)

La VMD è un processo di tipo dinamico e interdisciplinare volto ad identificare e descrivere, o predire, la natura e l’entità dei problemi di salute di natura fisica, psichica e funzionale di una persona non autosufficiente e a caratterizzare le sue risorse e potenzialità.

Questo approccio diagnostico globale, attraverso l’utilizzo di scale e strumenti validati, consente di individuare un piano di intervento sociosanitario coordinato e mirato alla singo...