Infermieristica Clinica nella Cronicità e nella Disabilità - Appunti Completi

Infermieristica clinica nella cronicità e nella disabilità

L’oncologia sta assumendo un’importanza sempre maggiore nell’ambito della medicina. L’incidenza dei tumori è in costante aumento e il trattamento delle neoplasie è divenuto sempre più complesso. La morte per cause oncologiche è al secondo posto nelle persone adulte, seguono le morti per malattie cardiovascolari. L’aumento dell’incidenza non vale per tutti i tipi di tumori: c’è stato, infatti, una riduzione negli ultimi decenni del cancro dello stomaco, ma un aumento del cancro del polmone o del colon.

L’incidenza dei tumori varia a seconda del tipo di tumore e ha una incidenza diversa tra soggetti di sesso maschile o femminile. Nell’uomo, per esempio, i tumori più diffusi sono quelli al polmone, al colon, allo stomaco e alla prostata. Nella donna, invece, è il tumore della mammella il più frequente in assoluto.

Definizione di tumore

Ma cos’è un tumore? Il termine neoplasia indica una neoformazione patologica, ed è attribuito allo sviluppo tumorale. Il tumore è costituito, infatti, da cellule in grado di proliferare localmente in maniera incontrollata e afinalistica, di invadere i tessuti e le strutture normali adiacenti e di disseminare a distanza attraverso i vasi ematici o linfatici, originando metastasi all’interno d’organi cavi.

Ovviamente, i fattori di rischio per lo sviluppo di un tumore sono vari: genetici, ereditari, ambientali (esposizione a raggi UV, dieta, alcool, virus, sostanze farmacologiche, ormoni, fumo di sigaretta, inquinamento atmosferico, radiazioni).

RICORDA: ogni tumore viene stadiato attraverso una classificazione. Per esempio, nel caso del tumore alla mammella, questo viene suddiviso in una stadiazione TMN, dove “T” indica il tumore, “M” le metastasi ed “N” il raggiungimento dei linfonodi.

Tipologie di tumori

Ma quali tipologie di tumori esistono?

• Epiteliali: comprendono tumori degli epiteli di rivestimento e ghiandolari. Quest’ultimi si suddividono in adenomi (benigni) e adenocarcinomi (maligni); mentre i tumori degli epiteli di rivestimento sono detti epiteliomi.
• Connettivali: si definiscono aggiungendo la desinenza “-oma” (ad esempio lipoma, osteoma, condroma) se si parla di tumori benigni; mentre col termine “sarcoma” s’individuano tumori che hanno un’origine maligna.
• Emopoietici: la gran parte di questi tumori è maligna e sono o linfomi o leucemie.
• Sistema nervoso: Midulloblastoma, neuroblastoma.

Trattamento dei tumori

Per trattare i tumori esistono diverse tipologie di terapie: geniche, biologiche, ormonali. In generale i capisaldi del trattamento sono tuttavia la radioterapia e chemioterapia. È bene ricordare, tuttavia, che il primo approccio al tumore (in caso sia solido) è rappresentato dalla chirurgia.

Il paziente affetto da cancro avrà un suo percorso clinico terapeutico in base alla tipologia di tumore che presenterà. Sarà comunque seguito da una serie di professionisti in specialità diverse, (basti pensare ad un tumore encefalico, che vedrà l’azione di un oncologo, un neurochirurgo, ecc).

Gestione assistenziale del paziente chirurgico

Ma cosa ci aspettiamo rispetto alla gestione assistenziale di un paziente chirurgico operato di tumore? Quali variabili potrebbero presentarsi? Sicuramente sarà presente una psicologia alterata. Un intervento per tumore è sicuramente diverso da un’appendicectomia per quanto riguarda il lato emotivo della persona. Questo sarà bene considerarlo sia nella fase pre-operatoria che post-operatoria. Nel post-operatorio sarà importante spiegare il percorso che la persona seguirà (radioterapia o chemioterapia), in quanto gli interventi per tumore sono sempre, in quasi la totalità dei casi, seguiti da un piano terapeutico complesso e impegnativo.

La radioterapia

La radioterapia oncologica è una modalità di cura dei tumori di tipo loco-regionale; questo significa che fondamentalmente trova impiego nel trattamento del tumore primitivo e delle sue provate o probabili diffusioni contigue o linfatiche. Per esempio, se una persona ha un tumore a livello del palato, sarà solo il palato ad essere irradiato (zona interessata dal cancro): tutte le zone circostanti e distanti non vengono interessate; in questo senso, gli effetti collaterali saranno collegati alla zona di irradiazione ma anche alla quantità di radioterapia, al tempo e al numero di trattamenti eseguiti dalla persona. La radioterapia è una tecnica molto precisa e permette di andare a distruggere tumori anche di piccolissime dimensioni. Gli scopi, ovviamente, sono quelli di andare ad uccidere tutte le cellule neoplastiche presenti nell’area irradiata (ovviamente, la radioterapia viene utilizzata solo su metastasi o tumori solidi).

Tipi di radioterapia

La radioterapia può essere:

• Esclusiva con finalità di cura nel tumore (soprattutto in caso di tumore alla testa e al collo, alla cervice uterina, alla prostata e alla cute).
• Associata alla chirurgia tumorale (in caso di tumore alla mammella, al retto, al polmone e al testicolo, ma anche in caso di sarcomi delle parti molli).
• Associata alla chemioterapia (in caso di linfomi o tumori alla vescica o tumori anali).
• Finalità palliativa (per esempio, in caso di metastasi ossee o cerebrali, al fine di ridurre il dolore o i possibili effetti collaterali).

Ovviamente, questi sono esempi non assoluti a priori: dipende molto dal tumore, dalla persona, dai sintomi, dall’estensione del cancro e dal numero di metastasi.

Apparecchiature radioterapiche

Ma quali apparecchiature radioterapiche esistono?

• Acceleratore lineare: un moderno apparecchio radiante che emette radiazioni elettromagnetiche (raggi X) e corpuscolari (elettroni) di energia regolabile in base alla profondità del tumore da irradiare. Indicato per la cura dei tumori superficiali (cute) che relativamente profondi (torace, addome-pelvi).
• Telecobaltoterapia: utilizza le radiazioni gamma emesse dal decadimento dell'isotopo radioattivo cobalto 60. È indicata preferibilmente per lesioni tumorali poco profonde (neoplasia della testa e collo, tumori mammari).
• Apparecchio per la brachiterapia: si basa sul posizionamento, in particolari cavità (utero, vagina, retto, esofago, bronchi), di sorgenti radioattive, emettenti radiazioni gamma. In questo modo vengono somministrate dosi elevate al tumore con minima irradiazione e tossicità nei tessuti circostanti.
• Simulatore: è un apparecchio che permette di mappare la zona che poi dovrà essere irradiata (un esempio è il simulatore TAC) e viene utilizzato, dunque, prima di eseguire il vero e proprio trattamento. Permette di verificare il trattamento prima della sua vera esecuzione: questo strumento, infatti, è capace di predire la quantità di radiazioni necessarie per la terapia, la profondità che dovranno raggiungere, l’estensione da utilizzare, ecc.: per questo motivo simula una radioterapia.

Molte volte, inoltre, la radioterapia viene eseguita attraverso la deglutizione di isotopi radioattivi, come nel caso della terapia del cancro alla tiroide (con uso di iodio radioattivo).

Iter della persona sottoposta a radioterapia

Come prima cosa, viene eseguita una prima visita, seguita da una fase di inquadramento clinico del paziente (condizioni generali ed eventuali malattie associate) e del tumore (tipo istologico, stadio, storia naturale) mediante esame obiettivo. Viene, dunque, scelta la radioterapia esclusiva o in associazione a chirurgia e/o chemioterapia. Poi viene studiato e simulato (col simulatore) il frazionamento radiante più indicato per il particolare caso.

Una volta che la persona raggiunge la stanza per la radioterapia, viene eseguita la preparazione del sistema di posizionamento fisso del paziente, associata anche ad un eventuale allestimento di sistemi di immobilizzazione del paziente, con l’utilizzo di particolari maschere per radioterapia, le quali permettono una corretta ripetibilità del trattamento radioterapico. Successivamente, dopo che il fisico ha eseguito tutti i calcoli preventivi e di previsione (anche in associazione all’utilizzo del simulatore), vengono iniziate le sedute, seguite da verifiche e controlli periodici al fine di comprendere se il tumore sta riducendo la propria estensione.

Nella fase che precede la radioterapia, vengono prima eseguite prove di posizionamento, nelle quali sono creati calchi per il posizionamento e maschere, che hanno più obiettivi:

• Facilitare il perfetto posizionamento del corpo al fine di una corretta e precisa azione del raggio sulla zona interessata (particolari tumori, come quelli anali, necessitano di posizioni scomode, per cui il corpo deve rimanere in pose poco fisiologiche per molto tempo).
• I presidi per radioterapia (come ad esempio le maschere facciali) consentono da un lato di proteggere la persona da lesioni di posizionamento e radiazioni, inoltre, consentono di identificare i punti precisi dove il raggio dovrà colpire, tramite la tatuazione di particolari punti di repere, che il radioterapista utilizzerà per posizionare il raggio.

Trattamenti radioterapici

Ma quali trattamenti radioterapici esistono?

• Frazionamenti non convenzionali, mediante multiple sedute giornaliere.
• Frazionamento accelerato di radioterapia, che consiste nella somministrazione di due o più sedute giornaliere in un intervallo di tempo inferiore alle 6 settimane.
• Iperfrazionamento di radioterapia: consiste nella somministrazione di due o più sedute giornaliere in un intervallo di tempo non inferiore alle 7-8 settimane.
• Radioterapia conformazionale, che consiste nella somministrazione di una dose di radioterapia esclusivamente al volume tumorale bersaglio.
• Irradiazione corporea totale (Total Body Irradiation), che prevede un’irradiazione dell’intero distretto corporeo con una quantità di radiazioni cosiddetta subletale (massima quantità di radiazioni che l’organismo può sopportare).
• Ipertermia: è una metodica che si basa sul riscaldamento della massa tumorale fino a 42°-43° (il calore provoca gravi danni alle cellule).
• Crioterapia, che utilizza il freddo come agente aggressivo.

Effetti collaterali

Ma quali possono essere i possibili effetti collaterali della radioterapia? Ovviamente, questi dipendono molto dal sito irradiato. Tuttavia, esistono alcuni effetti collaterali che, qualunque sia la zona irradiata, prima o poi si manifestano: questi sono la nausea e il vomito. Ma perché si hanno questi effetti? Il meccanismo si basa su un processo infiammatorio molto importante: lo stimolo irritativo diretto delle radiazioni sulla mucosa gastroenteriche determina, da parte dell’intestino tenue, un forte rilascio di serotonina che a sua volta va ad eccitare notevolmente il riflesso del vomito (in questo caso i normali antiemetici non hanno effetto; viene, invece, utilizzato anche il cortisone, che diminuisce l’infiammazione e, quindi, il feedback che dà vita all’emesi).

Considerazioni infermieristiche

Ma cosa dobbiamo considerare, dal punto di vista infermieristico, riguardo alla radioterapia e ai suoi effetti?

• Alterazione della nutrizione e della dieta (sia che venga irradiato il distretto cervico-cefalico sia quello addominale): vi è necessità di prevenire una malnutrizione, spesso derivante da processi infiammatori (mucosite, disgeusia o alterazione del gusto, nausea, ecc.).
• In caso che venga irradiato il distretto addominale, si può avere un quadro di malnutrizione primitiva, conseguente a turbe della funzione digestiva: per esempio, una sindrome gastroenterica può provocare malassorbimento, nausea e conseguente vomito. Il vomito provoca una perdita di elettroliti e minerali, come potassio (con possibili aritmie). Inoltre, la disidratazione provoca un’ipovolemia (con polso filiforme), che potrebbe indurre una tachicardia riflessa e uno shock ipovolemico.
• In caso di diarrea, oltre alla perdita di liquidi, di elettroliti e di malassorbimento generale, si ha anche un rischio di infiammazione del plesso emorroidale. In questo caso, oltre ai parametri vitali, sarà necessario controllare anche la diuresi, a causa della continua perdita di liquidi (eseguire sempre, in questi casi, un bilancio idroelettrolitico).
• La perdita di liquidi, ovviamente, deve essere affiancata alla reintegrazione di liquidi (il paziente deve bere o sarà comunque necessario somministrare liquidi per via endovenosa); il problema per il bere, in questo scenario, è...