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2. Non ciclo specifici, che sono in grado di distruggere le cellule sia in fase di moltiplicazione

sia in fase di riposo (alchilanti-antibiotici)

3. Agenti alchilanti: agiscono legandosi alle molecole di acido nucleico e impediscono

l’intervento nella sintesi delle proteine cellulari

4. Antimetaboliti: bloccano il metabolismo della cellula neoplastica sostituendosi, per analogia

di struttura, a metaboliti normali

5. Antibiotici antitumorali: appartengono a questo gruppo una serie di sostanze dotate di

attività antiproliferativa. Si legano con la molecola di DNA impedendo la funzione di

stampo per la sintesi di altro DNA e per la trasmissione di RNA messaggero; bloccano la

mitosi o la sintesi proteica, con conseguente morte cellulare (adriamicina, mitomicina,

daunomicina, idarubicina)

6. Alcaloidi della vinca: sono antimitotici (bloccano la moltiplicazione cellulare nel momento

della divisione, per interferenza con la formazione del fuso mitotico)

7. Enzimi: asparaginasi, cisplatino

Ormoni: i cortisonici nel trattamento di malattie sistemiche dell’apparato linfocitario;

8. provocano atrofia dei tessuti linfatici e dei linfociti.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali della chemioterapia possono essere suddivisi in:

1. Immediati: durante la chemioterapia (nel giro di poche ore) sono rapidamente reversibili se

trattati (vomito, tossicità cutanea, febbre, diarrea, aritmie cardiache); questi effetti

interessano maggiormente il midollo osseo (si trova nella porzione spugnosa delle ossa

piatte; è responsabile dell’emopoiesi, della creazione dei linfociti e delle piastrine), il tratto

gastroenterico, il follicolo dei capelli, i bulbi piliferi e le gonadi; questo a causa della

rapidità con cui le cellule di questi organi si riproducono.

 La sofferenza del midollo osseo da radioterapia e chemioterapia porta ad una

mielosoppressione; questo quadro clinico porta ad un deficit di tutte le linee prodotte

dal midollo: rossi, bianchi e piastrine, e quindi, anemia, immunodepressione con

neutropenia, piastrinopenia o trombocitopenia.

 Il tratto gastroenterico è sofferente per lo stesso motivo esposto nella radioterapia,

come anche i follicoli piliferi, in quando entrambe zone con cellule ad alta

replicazione.

In caso di tossicità gastrointestinale, nausea e vomito sono praticamente sempre

presenti; esiste un tipo di vomito (vomito psicologico), che prende anche il nome di

emesi anticipatoria, collegata alla presa di coscienza da parte della persona riguardo

a ciò che sta per fare (per esempio la chemio).

Esiste poi un’emesi acuta (compare a breve distanza dalla somministrazione

e un’emesi ritardata (si protrae a distanza di giorni dalla

chemioterapica)

somministrazione). La nausea e il vomito in questi soggetti deve essere sempre

inserita dall’infermiere in uno stato fisiopatologico complesso di cachessia, astenia e

tutta un’altra

debolezza generale, che provocano serie di sintomi.

Le manifestazioni della fase pre-eiettiva che la persona può avere sono: nausea,

malessere generale (epigastrio e faringe), ipotensione, pallore, scialorrea, tachicardia,

riduzione del tono gastrico e perdita della motilità, inversione della peristalsi,

aumento del tono del duodeno. Nella fase eiettiva abbiamo invece: conati e vomito,

respiro a bocca chiusa, espansione toracica, contrazione gastrica (piloro), respiro

prolungato, scialorrea, tachicardia, modificazioni mobilità del colon. Nella fase post-

eiettiva, la persona può andare incontro a altri sintomi, come ad esempio:

spossatezza, squilibrio idroelettrolitico.

Ma come si assiste una persona con vomito? Prima di tutto la informiamo riguardo al

fatto che i farmaci chemioterapici provocano nausea e vomito e come andremo a

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®

trattare questi sintomi (corticosteroidi, antagonisti della serotonina, anticolinergici,

benzodiazepine), anche dal punto di vista non farmacologico (biofeedback, ipnosi,

rilassamento, musicoterapia). Inoltre, potremo eseguire una scala VAS (Scala

Analogico Visiva, dove al paziente presentiamo un righello privo di numeri, dove

agli estremi c’è “dolore assente” e “il massimo dolore percepito o immaginabile” e la

persona deve indicare un punto della retta a seconda del dolore che percepisce; nelle

persone con basso QI o anziani, è preferibile invece utilizzare la scala numerica al

posto della VAS) o una scala Likert. La VAS noi la utilizziamo generalmente per il

dolore, ma può essere usata anche per un altro qualsiasi sintomo (nausea, dispnea,

stanchezza, ecc.), al fine di visualizzare i cambiamenti di stato della persona rispetto

a più momenti nella giornata.

Altra possibile sintomi è la diarrea, che può essere causata da terapia farmacologica,

ma anche da alterazioni nella dieta, da ansia, infezioni o ostruzioni da tumore. Va,

quindi, sempre indagata (insorgenza, frequenza, caratteristica delle feci).

Come gestire la persona con diarrea? Sicuramente consiglieremo una dieta povera di

fibre, ma ricca di proteine e di potassio, andremo ad eliminare cibi e bevande irritanti

o stimolanti (fritti, frutta secca, ma anche caffè); dovremo, poi, reintegrare i liquidi

persi e tenere sotto controllo gli elettroliti.

In caso di stipsi, le persone che ne sono affette si presenteranno con eccessiva

distensione addominale, sensazione di evacuazione incompleta, crampi addominali,

malessere, senso di pienezza e pressione rettale. Molte volte la stipsi può essere

causata dal grande utilizzo di oppioidi (antidolorifici) utilizzati da queste persone.

Importante ricordarsi che, prima di diagnosticare stipsi, bisogna sempre riferirci al

modello di eliminazione tipica della persona: l’alterazione di questo modello potrà

aiutarci a capire se il paziente presenta realmente stipsi.

Il trattamento delle complicanze gastrointestinali è spesso causa di abusi, che

possono avere come principale conseguenza un aggravarsi del problema stesso. È

importante, dunque, istruire sull’importanza delle tempistiche di azione delle varie

sostanza utilizzate e sui rischi del sovradosaggio.

 L’interessamento delle gonadi è una delle prime informazioni da riferire alla persona

in età fertile; in questo caso spesso si propone di donare o rimuovere, per poi

conservare, i propri gameti, per poi reimpiantarli successivamente

 Possibili reazioni anafilattiche e/o allergiche, in particolare in caso di farmaci

biologici: possono, quindi, comparire rush cutanei (più o meno maculo-papulosi,

pruriginosi, ecc.) generalizzati o localizzati; inoltre, può comparire ipotensione o

ipertensione.

 e danni cardiaci, dovuti all’utilizzo

Aritmie di farmaci cardiotossici

 Tossicità dermatologica: la tossicità può essere sia locale che sistemica e possiamo

avere stravasi, orticaria, prurito, eritemi diffusi, alterazioni ungueali e

iperpigmentazione cutanea (in questo caso, è consigliato spiegare al paziente di

evitare di non esporsi ai raggi UV).

Inoltre, è importante sottolineare come, nonostante l’igiene personale sia

fondamentale, nelle zone cutanee irritate queste persone dovranno stare

a non abusarne, poiché aumentano l’irritazione

estremamente attente stessa, a causa

della loro aggressività (utilizzare, in caso, saponi neutri, evitare profumi e sostanze

per trucco, ecc.). Per le desquamazioni secche, è bene utilizzare creme emollienti ed

idratanti, magari associate a pomate antistaminiche per il possibile prurito (mai

utilizzare le pomate a base di steroidi).

 Mucosite (con possibile conseguente stomatite): colpisce circa il 40% dei pazienti

neoplastici trattati con chemioterapia standard; ovviamente, la comparsa di mucosite

L’infiammazione

è maggiormente legata a tumori del cavo orale. del cavo orale è

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®

estremamente diffusa e a rapida insorgenza (a volte, può essere anche ritardata, a

seconda dell’aggressività dei farmaci usati e dal tipo di tumore), in quanto

rappresenta un’alterazione derivante dal fatto che le cellule della mucosa orale sono

in fase attiva di crescita e sono molto suscettibili all’effetto tossico dei farmaci

chemioterapici.

Esistono diverse fasi della mucosite: una prima fase vascolare (giorno 0), dove si ha

una iniziale di sensazione di dolore e bruciore spesso insopportabile. Affiancata a

questa fase (e, dunque, all’iperemia del tessuto), si viene a creare sempre una

scialorrea (iperproduzione di saliva).

Successivamente si ha una fase epiteliale (4-5 giorni), dove si nota una prima

compromissione epiteliale, con un accenno di ulcerazioni che interesseranno tutto il

cavo orale, in particolare a livello delle labbra e dell’esofago. Ancora dopo si ha una

fase ulcerativa (giorni 6-12), che si manifesta con ulcere vere e proprie. Questa fase

è caratterizzata dalla presenza di sanguinamenti e talvolta necrosi.

Infine abbiamo la fase della guarigione, che consiste nella riepitelizzazione della

mucosa orale, una normalizzazione dei leucociti nel sangue periferico e la

ricostituzione della flora batterica.

Il trattamento della mucosite spesso si basa su sciacqui a base di Allopurinolo,

generalmente da 4 a 6 volte il giorno; questo viene utilizzato come collutorio sia in

ambito di prevenzione (prima della comparsa di stomatite) che in termini di

riduzione della durata dell’infezione (durante il processo infiammatorio). È molto

importante tuttavia prevenire la mucosite e la stomatite, grazie all’applicazione

rigida di alcune norme igieniche del cavo orale. I protocolli devono prevedere un

lavaggio del cavo orale più volte al giorno unendo l’utilizzo del collutorio (al

mattino, dopo i pasti, prima di andare a dormire); l’obiettivo è la riduzione della flora

microbica presente nel cavo orale.

Durante il trattamento radio-chemioterapico, i denti devono essere puliti dopo ogni

pasto e prima di dormire, con uno spazzolino morbido di setole artificiali e non

animali. È importante sottolineare, però, che il normale spazzolino, nelle persone con

gravi deficit di coagulazione (piastrine inferiori a 50mila), deve essere abbandonato e

sostituito da spazzolini di spugna morbida. tramite l’utilizzo del ghiaccio

Altra possibile terapia per la stomatite è la crioterapia:

(anche gelati o ghiaccioli) viene creata una situazione di vasocostrizione locale e, di

conseguenza, riduce il flusso sanguigno alla mucosa orale. Tuttavia, bisogna stare

molto attenti a non abusare del ghiaccio, poiché il minor afflusso di sangue può

incrementare il rischio di ischemia del tessuto orale.

L’azione di vasocostrizione è importante e utile in caso di utilizzo di farmaci cito-

che hanno un’emivita breve e talvolta vengono

neoplastici come il 5-flourouracile,

somministrati in bolo; applicando quindi la crioterapia, si può ridurre attraverso la

vasocostrizione la quantità di farmaco che arriva al punto trattato.

Questo vale sia per l’effetto tossico verso la mucosa orale (utilizzo di ghiaccioli o

gelati) sia nel caso di alopecia (l’utilizzo di cuffie refrigerate durante la

somministrazione di questi farmaci riduce la caduta, in quanto riduce la dose di

farmaco che arriva ai bulbi). Se da un lato questo trattamento ha dei benefici, è stato

dimostrato che, in particolare nel caso delle cuffie, gli effetti collaterali sono

maggiori, vedono infatti l’insorgenza di forti cefalee non riducendo comunque a zero

la caduta di capelli.

A volte viene utilizzata la benzidamina idrocloridrato, un agente analgesico,

antinfiammatorio ed antimicrobico.

Abbiamo, poi, la camomilla, nota per i suoi effetti antinfiammatori e per la sua

capacità di cicatrizzare la mucosa orale (tutto ciò non è mai stato dimostrato).

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®

gravi possiamo ricorrere anche all’utilizzo di

In casi estremamente fattori stimolanti

le colonie (ossia le citochine che stimolano il midollo osseo ad aumentare

l’emopoiesi, cosi da incrementare la produzione di leucociti); oltre a queste viene

usata anche la somministrazione sottocutanea (1 volta al giorno) di GM-CSF, ossia

un fattore stimolante la crescita di granulociti e macrofagi, al fine di diminuire e

trattare l’infezione del cavo orale.

Molto spesso, nei soggetti immunocompromessi aventi mucosite, può comparire una

candidosi orale. Il trattamento gold standard è il Mycostatin (farmaco costituito da

una sospensione di sostanze, che necessitano dunque di essere agitate prima

dell’utilizzo); questo farmaco viene applicato sulle zone interessate.

Ma come si valuta la mucosite e/o la stomatite? Esistono diverse scale di

valutazione, distinguibili a seconda dei segni e sintomi. Solitamente gli oggetti di

studio sono: qualità della mucosa orale (colore e secchezza), presenza di eritema o di

ulcerazioni, dolore, capacità di deglutizione, funzionalità del cavo orale (parlare e

inghiottire). Alcuni di questi indicatori non forniscono una valutazione realistica e

visiva del cavo orale; altri invece, molto più precisi, forniscono effettivamente un

quadro realistico di ciò che ci troveremo davanti nell’osservare il cavo orale.

“University 1985”, che

Una di queste scale è quella di of Nebrasca Medical Center

valuta tutta una serie di indicatori, completi, che, sulla base dei valori che riportano,

forniscono un quadro reale della situazione della persona. Questa scala, molto

dell’andamento del cavo orale, perché è

dettagliata, può fornire un quadro anche

possibile confrontare l’andamento dei vari indicatori giorno per giorno

(caratteristiche delle labbra, colore della mucosa orale, presenza o meno di soluzioni

di continuo, ecc).

Un’altra scala è quella “ECOG” utilizzata per tutte le alterazioni del paziente

neoplastico (neutropenia, danni della cute, danni epatici, ecc); ogni alterazione ha

una sua ECOG, dove il grado 4 è sempre quello di maggior rischio e tossicità. In

questo caso il grado 0 indica uno stato di normalità, che man mano peggiora fino al

grado 3, dove sono presenti ulcerazioni e necrosi, per arrivare al 4, dove è presente

rischio di morte.

Ancora un’altra scala è quella di “Likert” (RICORDA), che prevede un andamento

sempre all’assenza di sintomi, mentre, il

da 0 a 4 o da 0 a 5. Lo 0 corrisponde

numero più alto alla peggior situazione possibile. Questa scala è la più utilizzata;

come indicatori troviamo: grado 0 (assenza di sintomi), grado 1 (bocca dolente,

assenza di ulcere), grado 2 (bocca dolente, con ulcere ma possibilità di mangiare),

grado 3 (solo dieta liquida) e grado 4 (impossibilità di mangiare o bere).

 Xerostomia (diminuzione della produzione di saliva e, quindi, conseguente

secchezza delle fauci). La sensazione di secchezza, a volte, può presentarsi dopo

l’utilizzo di farmaci antispastici (buscopan). In caso di xerostomia la terapia

principale prevede la somministrazione di sostituti della saliva (possono essere sotto

forma di caramelle, spray, film, gel, ecc.); è bene sottolineare, però, che la saliva

artificiale ha il solo scopo di idratare la bocca: non ha le stesse capacità digestive

della saliva fisiologica.

Oltre ai farmaci sostitutivi, possiamo utilizzare anche gli stimolanti, come l’acido

malonico, la pilocarpina, i chewing gum, alcuni prodotti al limone, la glicerina, la

vitamina C effervescente, ecc.

2. Ritardati: dopo pochi giorni o alcuni mesi, sono in genere reversibili con la sospensione

della terapia, ma sono in grado di determinare anche gravi danni irreversibili (danno di

organo, alopecia (perdita di capelli), mucositi, stipsi neuropatie periferiche mielotossicità

danni al miocardio).

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®

 Effetti sul midollo osseo: questi derivano in parte dalla terapia, in parte dalla malattia

stessa, in particolare nelle patologie onco-ematologiche. I principali rischi dovuti ad

un danno del midollo osseo sono: anemia, leucopenia-neutropenia e

trombocitopenia-piastrinopenia.

Come si presenta un paziente con anemia? Generalmente, questo è astenico,

tachicardico, ipoteso (polso flebile e non sfioccante) pallido e con dispnea da sforzo

(compensatoria, ossia come riflesso dovuto all’astenia e all’anemia). Grazie

all’emocromo, è possibile notare come una persona anemica presenti una riduzione

dei globuli rossi e conseguentemente dell’Hb. L’anemia può risultare

particolarmente grave nei pazienti cardiopatici, poiché va ad incidere sul carico del

lavoro cardiaco.

Ricorda che l’anemia, tuttavia, non porta sempre ad un pallore (per esempio, nel caso

di un tumore allo stomaco che provoca un’ulcera gastrica, il paziente va incontro ad

uno stillicidio, ossia ad una perdita lenta e costante di sangue; tuttavia, in queste

persone non è detto che durante i mesi di perdita l’anemia comporti un pallore,

poiché il soggetto ha la capacità di compensare l’emorragia; al contrario, se l’anemia

insorge rapidamente, come nel caso di uno shock, il pallore è ovviamente presente).

Cosa fare in un paziente anemico? Ovviamente importante è monitorare

l’emocromo; tuttavia, il primo intervento sarà quello di far comprendere alla persona

come sia fondamentale ridurre i ritmi di vita quotidiana, senza però smettere di

senza fermarsi (l’immobilizzazione sarebbe molto più nociva).

vivere normalmente:

La neutropenia, invece, è una riduzione del numero di globuli bianchi (< 1500

3

cellule/mm ). I leucociti che ci interessano maggiormente sono i neutrofili, ossia

quelli dedicati alla difesa dalle infezioni batteriche: una grandissima percentuale di

pazienti affetti da cancro muore, infatti, a causa di infezioni.

Dunque, le chiavi per ridurre le gravi complicanze della neutropenia indotta dal

trattamento sono rappresentate da un’attenta valutazione del paziente, un utilizzo di

strategie preventive (il paziente dovrebbe essere educato sul riconoscimento di

in un’esecuzione

sintomi e/o segni di possibile neutropenia), di diagnosi tempestive

e di un antibiotico terapia immediata.

Parallelamente, sarebbe ottimo cercare di preservare le barriere di difesa naturali

dell’organismo nel paziente neutropenico (porre attenzione a non ferirsi, a non

tagliarsi, a proteggersi anche da microlesioni, ecc.) e di ridurre la flora endogena che,

pazienti estremamente neutropenici, può provocare un’infezione endogena. E

in ridurre la flora intestinale? Stressando l’igiene personale

come è possibile (fare

almeno una doccia al giorno, eseguire un’igiene orale almeno 3 volte al giorno, dopo

eseguire un’attenta e frequentissima pulizia delle mani.

ogni pasto, Possiamo poi

andare ad agire anche sulla dieta: molti alimenti sono di per sé contaminati e

contaminanti (basti pensare al pane toccato dalle mani del fornaio). Come si può

ridurre la contaminazione degli alimenti? Per esempio tramite la cottura o il

congelamento dei cibi. Evitare, quindi, cibi poco cotti, verdure crude, frutta non

sbucciata, formaggi freschi o con muffe, dolci con crema. Inoltre, la dieta dovrebbe

essere ricca di calorie, proteine e vitamine e comprendere un adeguato apporto di

liquidi.

Ma principale accorgimento da perseguire riguarda il contatto col paziente

l’assistente sanitario deve trattare un paziente neutropenico come

neutropenico:

infetto, al fine di ridurre al minimo la possibilità di contaminarlo (molto spesso si

tende ad evitare qualsiasi tipo di procedura invasiva, al fine di ridurre al minimo il

rischio infettivo).

Le stanze, inoltre, in cui risiedono queste persone dovrebbero essere pulite,

ed associate ad un’adeguata areazione.

decontaminate

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®

Ottimo, poi, sarebbe se la persona, nel periodo di neutropenia, eviti di frequentare

luoghi chiusi ed affollati come autobus, cinema, circoli, discoteche, ecc. (al

massimo, se proprio necessario, sarebbe buono se utilizzassero mascherine).

riguarda l’aumentato rischio di sanguinamento da

La trombocitopenia, infine, parte

della persona dovuta ad un abbassamento della conta piastrinica (conta piastrinica

3

inferiore a 100mila su mm ), conseguente ad una mielotossicità indotta da

chemioterapia.

Spesso i pazienti affetti da cancro a cui viene somministrata una chemioterapia, per

via della trombocitopenia, vengono trasfusi; in questi casi si utilizzano la maggior

parte delle volte delle aferesi piastriniche, ossia una trasfusione di più sacche di

piastrine, provenienti anche da più soggetti. Questa tipologia di trasfusione aumenta

il rischio di risposta tossica da parte del paziente, motivo per cui spesso, prima delle

aferesi si esegue una premedicazione con cortisone, che riduce la risposta

immunitaria, qualora si presentasse. Importante ricordare come queste persone siano

molto a rischio soprattutto in caso di vomito, che va ad irritare continuamente la

mucosa e ad incrementare la pressione a livello orale. Ma i primi episodi di

emorragia dovuta a trombocitopenia riguardano le gengive (gengivorragie) o, nelle

donne, una metrorragia (abbondante perdita di sangue nella donna al di fuori del

ciclo mestruale).

Oltre a questi tipi di sanguinamenti, tuttavia, le manifestazioni cliniche più diffuse

comprendono un aumento delle ecchimosi (eritemi sottocutanei superiori a 1cm),

delle petecchie (eritemi sottocutanei inferiori a 1cm) e della porpora (sindrome

caratterizzata dalla formazione nel tessuto sottocutaneo o nella sottomucosa di

numerose macchie emorragiche di colore rosso vivo).

Cosa fare in questi casi? Importantissimo è esaminare costantemente le feci, le urine

ed il vomito al fine di ricercare la presenza di sangue.

Inoltre, anche in questi soggetti sarà necessario ridurre le procedure invasive, al fine

di evitare traumi. Inoltre, sarebbe buono evitare traumi al paziente, ridurre la loro

attività motoria, aumentando invece i periodi di riposo e monitorizzare di frequente

la conta piastrinica.

3. Tardivi: dopo la fine del trattamento, sono quasi sempre irreversibili e difficilmente trattabili

(sterilità, neoplasie secondarie, fibrosi polmonari, cardiotossicità ed osteoporosi)

La fatigue da cancro

La CRF (Cancer Related Fatigued) è una sindrome caratterizzata da uno stato soggettivo di

stanchezza associata alla diminuzione della capacità di svolgere attività fisiche e mentali.

Il paziente con CRF manifesta, per almeno due settimane consecutive, affaticabilità significativa,

necessità di riposo, sproporzionata rispetto all’attività svolta.

diminuita energia o accresciuta

In più, queste persone presentano 6 o più dei seguenti sintomi:

1. Lamentele per il senso di debolezza

2. Ridotta capacità di concentrazione

3. Diminuita motivazione nel compiere attività usuali

4. Eccessiva reattività emotiva

5. Problemi di memoria a breve termine

6. Difficoltà a compiere mansioni giornaliere

7. Disturbi del sonno

8. Malessere dopo sforzo prolungato

I sintomi causano limitazione, dipendono dal tipo di tumore e dal trattamento, senza una comorbilità

psichiatrica. L’aspetto psichico non ha origine come le tipiche sindromi psicologiche, bensì, ha

origine da un quadro fisico della persona, che la porta alla depressione.

Riassunto di Alessandro Gagliani e Mattia Sabatini ®


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Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BORGO SAN LORENZO, EMPOLI, FIGLINE VALDARNO, FIRENZE, PISTOIA, PRATO)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Riassuntiinfermieristica di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica Clinica applicata alla Cronicità e alla Disabilità e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Rasero Laura.

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