Infermieristica nella cronicità e disabilità-Rasero

Infermieristica in cronicità e disabilità

Tumori

L'incidenza dei tumori sta divenendo esponenziale con il passare degli anni, e il trattamento delle neoplasie è divenuto sempre più complesso. L'oncologia sta assumendo un'importanza maggiore nell'ambito della medicina. La morte per causa oncologica è al secondo posto nelle persone adulte, seguita dalle MCV.

L'incidenza dei tumori varia a seconda del tipo di tumore e ha un'incidenza diversa tra soggetti di sesso maschile e femminile. Sempre di più il cancro sta divenendo una patologia cronica, trattabile in parte anche sul territorio; infatti, oggi sono sempre di più le terapie di supporto che possono essere fatte al domicilio.

Nell'uomo le neoplasie più diffuse sono: K polmonare, K colon. Nella donna invece il tumore della mammella è il più frequente in assoluto.

Il termine neoplasia significa neoformazione patologica, ed è attribuito allo sviluppo tumorale. Il tumore è costituito da cellule in grado di proliferare localmente in maniera incontrollata, smisurata e afinalistica, invadendo i tessuti e le strutture normali adiacenti e capaci di disseminare a distanza metastasi attraverso i vasi ematici o linfatici o all'interno di organi cavi.

I tumori prendono nomi diversi a seconda dei tessuti interessati, dunque avremo:

• Epiteliali
• Connettivali
• Emopoietici
• Sistema nervoso

Normalmente le persone che si occupano di trattare le patologie tumorali sono gli oncologi. Ad oggi però il paziente oncologico si ritrova dovunque: dalla chirurgia, alla neurologia, alla cardiologia, alla medicina, etc.

Se il tumore è diffuso per via ematica normalmente se ne occuperà l'oncoematologo o l'ematologo. Alla fine anche l'oncologo quindi, dovrà interfacciarmi con altri specialisti (dall'urologo, al ginecologo, al cardiologo, etc.)

Fattori di rischio

I fattori di rischio che influenzano l'insorgenza tumorale sono di tre tipi:

• Genetici
• Ereditari
• Ambientali: fumo di sigaretta, esposizione a UV, dieta, alcool, virus, sostanze farmacologiche, ormoni

Esistono i registri di patologia dei tumori, che permettono di tenere sotto controllo i fattori di rischio e le popolazioni.

Radioterapia (RT)

I tumori solidi vengono in genere trattati con la chirurgia oncologica. I trattamenti terapici possono essere fatti in maniera combinata o singolarmente. Non esiste però un trattamento unico e standardizzato per uno stesso tipo di terapia, anche a causa delle caratteristiche del paziente. La radioterapia (RT) oncologica è una modalità di cura dei tumori di tipo loco-regionale (quindi i sintomi saranno fortemente correlati alla sede del tumore. Se oltre alla patologia neoplastica viene interessato l'organo, gli effetti collaterali saranno collegati all'organo irradiato); questo significa che fondamentalmente trova impiego nel trattamento del tumore primitivo e delle sue provate o probabili diffusioni contigue o linfatiche.

L'azione della RT e CHT ha un insulto tossico estremamente importante. Il primo processo di risposta all'insulto è una risposta infiammatoria. La RT esclusiva con finalità di cura nei tumori viene applicata, generalmente, a testa, collo, cervice uterina, Hodgkin, prostata, cute.

A volte la RT può essere utilizzata in associazione alla chirurgia nei tumori di mammella, retto, testa, collo, sarcomi delle parti molli, polmoni e testicolo. Normalmente però la chirurgia viene effettuata prima, poiché l'intervento si porta dietro un rischio di aderenze elevato. Viene utilizzata la RT+CHT nei linfomi, vescica, testa-collo, npl anali.

I dosaggi vengono decisi dall'oncologo con il medico di medicina nucleare. In base al dosaggio cambieranno ovviamente gli effetti collaterali. La RT ha dosi massimali: non può superare determinati valori di radiazione nel corso della vita. La somma delle radiazioni a cui l'organismo si espone nel corso della vita non può superare una certa soglia.

Apparecchiature per RT

• Accelleratore lineare: moderno apparecchio radiante che emette radiazioni elettromagnetiche a raggi X e corpuscolari di energia regolabile in base alla profondità del tumore da irradiare. Indicato per la cura dei tumori superficiali (cute) e relativamente profondi (torace, addome, pelvi).
• Telecobaltoterapia: impiegata estesamente da 30 anni. Radiazione a raggi gamma emesse con decadimento dall'isotopo radioattivo cobalto 60. Indicato per lesioni tumorali poco profonde.
• Brachiterapia: la brachiterapia interstiziale endolumiale consiste nell'infissione tumorale o nel posizionamento in cavità di sorgenti radioattive emittenti raggi gamma. Vengono somministrate dosi elevate al tumore con minima irradiazione e tossicità nei tessuti sani circolanti.
• Simulatore: apparecchio costruito similmente all'acceleratore lineare che consente di avere immagini radiografiche del paziente in condizioni geometriche identiche a quelle previste per l'irradiazione terapeutica. Serve per simulare al meglio come verrà infissa la RT. Un'evoluzione di questo apparecchio è il simulatore TAC, utile per il piano di cura nei tumori encefalici, mammari e toraco-addominali e pelvici.

Preparazione del sistema di posizionamento fisso del paziente

Devono essere allestiti dei sistemi di contenzione e immobilizzazione (es. maschere) per favorire una ripetibilità corretta del trattamento (es. nel tumore dell'encefalo, del collo e arti). Verrà poi localizzato il volume del bersaglio e costruito un piano di cura computerizzato. Le persone verranno conosciute dall'infermiere prima di iniziare il trattamento. Le sedute possono essere diverse, le quali vengono frazionate in maniera diversa.

L'ipofrazionamento consiste nella somministrazione di un numero di sedute di RT con dosi uniche giornaliere superiori a 2Gy. La TBI è una tipologia di RT attraverso la quale viene irradiato tutto l'organismo ad eccezione dei polmoni. Quando le sedute di TBI sono sequenziali, per facilitare il trattamento vengono tatuati i punti di repere e viene disegnata la rima del polmone fronte-retro torace; questa non deve essere cancellata né ripassata.

Esistono altre tipologie legate alla RT, come la ipertermia e la ipotermia. La ipertermia è una metodica che si basa sul riscaldamento della massa tumorale fino alla temperatura di 42-43°C. Tale riscaldamento determina danni cellulari letali, soprattutto in associazione al trattamento radiante. Risultati buoni sono stati ottenuti nella terapia delle localizzazioni secondarie superficiali di melanomi maligni, tumori mammella e adenopatie secondarie a tumori della testa e del collo.

L'infissione del caldo, come del freddo, può avvenire anche intrachirurgicamente, con lo stesso obiettivo. Gli effetti collaterali sono nausea e vomito, collegato molto con il dosaggio irradiato, e che accompagneranno il paziente per tutte le sedute di RT, poiché hanno un insulto infiammatorio che la crea la RT, dando poi un insulto al centro del vomito.

Percorso del paziente sottoposto a RT

Lo scopo della RT è somministrare una dose di radiazioni ionizzanti capace di sterilizzare le cellule tumorali producendo nei tessuti sani, localizzati nel volume irradiato, il minor danno possibile e sempre compatibile con la loro funzione. È una modalità di cura loco-regionale. Le finalità del trattamento di RT sono tre:

• Radicale o curativo
• Palliativo
• Sintomatico

Può essere prescritta la RT come unica terapia, in alternativa o in associazione. Il team della RT è composto da molte figure: tecnico di radiologia, infermiere, medico di medicina nucleare, neurochirurgo, oncologo, OSS, rianimatore, amministrativi, medico radiologo.

Percorso del paziente

• Visita ambulatoriale: RT è una decisione clinica presa dal medico radioterapista. Viene trasmetta l'idea di trattamento, consenso informato e programma di trattamento con relativi effetti collaterali.
• Inserimento in lista di programmazione: secondo codice priorità, che è una sorta di triage.
  • Urgenti: entro 3gg. In alcuni casi, più passa il tempo, più la sintomatologia può rimanere definitiva quindi deve essere trattato in tempi ancora più brevi.
  • Prioritari: per tutte quelle npl per cui la RT è un intervento palliativo per dolore o di disturbi funzionali severi. Trattamento entro 20-30gg.
  • Differibili: etp prostata, mammella, 60gg dalla fine della chirurgia.
• Programmabili: tempi di attesa definiti dal medico.
• TC-Centraggio: predisposizione dei dispositivi volti alla contenzione e/o all'immobilizzazione del paziente. In questa fase vengono acquisiti i dati per la realizzazione del trattamento e i riferimenti cutanei per il trattamento.
• Pianificazione al TPS
• Visita pre-trattamento
• Verifica posizionamento
• Esecuzione trattamento: vi lavorano il medico, TSRM, infermiere.
• Visita di fine trattamento: consegna della relazione di trattamento ed eventuali controlli.

Posizionamento e immobilizzazione del paziente in RT

Avviene in TC di centraggio e viene replicata in tutti i trattamenti. Il posizionamento deve essere confortevole, riproducibile e tale da non interferire con l'orientamento dei fasci di irradiazione. Il lettino in fibra di carbonio garantisce la riproducibilità ma è scomodo per i pazienti. Frequente giramento di testa nel passaggio da clino a ortostatismo. L'altezza del tavolo di terapia (150cm di altezza) pone il rischio di caduta soprattutto in pazienti poco collaboranti.

Il primo sistema di immobilizzazione sono le maschere termoplastiche, utilizzate per trattamenti testa-collo e positività a livello linfonodale. Il materiale termoplastico è rigido, resistente alle deformazioni e facile da modellare. Con il passare dei giorni perde di efficacia. Le spalle vengono posizionate con l'ausilio di un retrattore. È possibile con il retrattore abbassare le spalle nei trattamenti al collo con campi laterali.

Lo Wing board è il sistema di immobilizzazione per i trattamenti radioterapici del corpo mammario, parete e torace. Consente il posizionamento degli arti superiori regolando l'impugnatura in lunghezza e altezza. Le criticità si individuano in pazienti con linfedema o comunque con dolore a collocare gli arti in alto, seno lasso. Nel posizionamento delle pazienti con linfedema si utilizzano presidi. Per le pazienti con seno importante o lasso può essere sfruttata la gravità, inclinando la paziente.

Il Combifix è un presidio di immobilizzazione per gli arti inferiori, quindi utilizzabile per tutti i pazienti con npl del tratto pelvico. Ha un sistema per il posizionamento dei piedi regolabile con 8 posizioni in lunghezza e 4 gradi di angolazione in funzione dell'altezza del paziente. Per npl dello scavo pelvico è necessario un posizionamento pelvico attraverso un bellyboard. Posizionando il paziente prono, le anse andranno a spostarsi spostandosi dalla zona irradiata. Purtroppo la posizione prona è difficilmente riproducibile. Il bellyboard non funziona nei pazienti cachettici o eccessivamente magri.

I cuscini a vuoto sono sistemi di immobilizzazione per trattamenti stereotassici (ad alta precisione).