Infermieristica clinica e riabilitativa nella cronicità

STRUTTURE INTERMEDIE

Struttura intermedia ovvero una struttura che accoglie le persone con problemi di salute complessi.

Differenza tra problema complicato e complesso. Il problema complicato ha sempre una soluzione, il problema complesso è difficile da vedere realmente posso non vedere la causa, le dinamiche.

Caratteristiche della complessità: più elementi, di grande varietà, in continua interazione, con reciproco scambio d'informazioni, molte volte si auto-aggiusta. Es. costruire un missile è un problema complicato, crescere un bambino è un problema complesso.

Le strutture intermedie possono essere:

• ospedaliere: post-acuti, lungodegenze
• ricovero territoriale: hospice, ospedali di comunità (osco), (cra) centri di residenziali per anziani

POTS-ACUTI CARE

I pazienti in post acuti hanno bisogno di una elevata complessità assistenziale (seri bisogno di recupero delle ADL) e una media-bassa clinica (sono principalmente stabili dal punto di vista clinico).

di vista clinico). Non c'è il medico di reparto, ci sono solo dei medici referenti. Tipologie d'assistito: persone affette da tipologie croniche e necessitano di una continuità terapeutica, persone con lesioni cutanee, persone con bisogno riabilitativo ortopedico/neurologico, persone con particolari esigenze assistenziali come problemi socio-economici, ambientali, difficoltà di accesso alle cure. Presa di cura: assistenza centrata sulla persona con pianificazioni assistenziali, coinvolgimento della famiglia intesa come risorse, continuità assistenziale, lavoro multidisciplinare con il coinvolgimento di più professioni che contribuiscono al piano di cura. Prendersi cura = mi prendo la responsabilità per un arco di tempo di una persona attraverso delle prestazioni. Pianificazione della dimissione: si attua creando dei percorsi dedicati, coordinando più strutture e figure professionali.

integrare gli interventi sanitari con quelli sociali  rendere fruibili le informazioni nel passaggio ospedale territorio per non interrompere il processo di presa in carico assistenziale

Obiettivi della pianificazione della dimissione:

• Facilitare il passaggio ospedale territorio
• Ridurre i tempi di degenza al periodo strettamente necessario per risolvere i problemi clinici acuti che hanno reso necessario il ricovero
• Ridurre il numero dei re-ricoveri non legati alle situazioni cliniche acute

Dimissione protetta: sono dimissioni che necessitano di una valutazione multidimensionale dei bisogni assistenziali e sociosanitari del paziente per garantire un percorso efficace e personalizzato, una presa in carico integrata dei pazienti fragili o complessi, un processo che prevede un passaggio da un setting di cura ospedaliero ad un altro il più appropriato possibile. La famiglia è fondamentale.

Obiettivi della dimissione protetta:

• Condividere gli obiettivi del ricovero e

pianificazione della dimissione con l'assistito, la famiglia e il caregiver

maggiore informazione e formazione del pz e del famigliare e/o caregiver

maggiore soddisfazione del pz e del famigliare e/o caregiver

maggiore efficacia dell'educazione terapeutica

MODELLI ORGANIZZATIVI NELLA CONTINUITA ASSISTENZIALE

Alla base dei modelli organizzativi ci sono i professionisti: persone con un bagaglio di conoscenze, competenze e abilità, responsabili, persone che risolvono i problemi assistenziali con prestazioni efficaci ed efficienti verificandone i risultati in un rapporto di fiducia con la persona assistita.

PRIMARY NURSING

Il primary è un modello organizzativo assistenziale in ambito ospedaliero che prevede l'assegnazione di un caso a un infermiere in base alle sue competenze, dal momento dell'accettazione a quello della dimissione; delegato in sua assenza ad un altro professionista. Il metodo adoperato è il processo infermieristico: accertamento,

1. Diagnosi
2. Pianificazione
3. Attuazione
4. Valutazione

Il Primary Nursing è un modello per l'erogazione dell'assistenza infermieristica costituito da quattro elementi:

1. Attribuzione e accettazione dell'infermiere referente della responsabilità in merito alle decisioni organizzative e assistenziali cliniche riguardo al paziente. Il primo elemento è l'assegnazione chiara e individualizzata della responsabilità nell'assunzione di decisioni relative all'assistenza alla persona. È fondamentale che questa accettazione di responsabilità sia visibile alle persone interne ed esterne al sistema di erogazione di assistenza (utente, caregiver, famiglia, gruppo, comunità, medici, altri infermieri).
2. Assegnazione del caso da parte del coordinatore all'infermiere referente in base ai bisogni del paziente e alle competenze/abilità. Criteri fondamentali di scelta dell'infermiere referente: i

bisogni / problemi di salute specifici di ogni singolo malato, le capacità e le competenze ed i particolari punti di forza dei membri del team infermieristico disponibile. L'infermiere referente decide le attività e le modifiche della pianificazione che diventeranno prescrizioni per gli infermieri associati. Responsabilità incondizionata totale dell'infermiere referente di assistere l'utente durante la degenza e della decisione di come verrà erogata l'assistenza in modo continuativo. Metodi e strumenti utilizzati: metodo: processo di assistenza infermieristica, strumenti: piano assistenziale personalizzato. Tutte le decisioni vengono prese con il paziente e la sua famiglia. Ruolo del primary nursing referente: Responsabile del caso, struttura il piano assistenziale personalizzato. In ambito decisionale si confronta con l'utente e la famiglia. Responsabile della pianificazione e

della dimissione

Prescrive le attività da svolgere in sua assenza

Ruolo dell'infermiere associato al primary nursing:

• Si prende cura dell'utente in assenza del referente
• Eroga prestazioni prescritte
• Se le condizioni del malato cambiano può modificare le prescrizioni

La responsabilità e l'autonomia della professione infermieristica devono essere patrimonio del singolo professionista in quanto riconosciute dal legislatore e dalla comunità. È necessaria una revisione in chiave critica delle proprie competenze in relazione alle attività assistenziali al fine di ridefinire le aree di responsabilità propria ed identificare quelle in cui la responsabilità può essere condivisa.

CASE MANAGEMENT

È un modello organizzativo di continuità assistenziale in ambito territoriale che prevede un professionista (case manager) che si prende cura dell'utente e lo accompagna anche alla successiva dimissione.

Strategia per coordinare l'assistenza attraverso un processo di gestione della qualità, dell'accesso e del costo per gestire i rischi di salute con gruppi vulnerabili. Un modello di pratica collaborativa tra pazienti, infermieri, assistenti sociali, medici e altri professionisti, caregivers e la comunità. Il case management è un modello di continuità assistenziale multidisciplinare che prevede la presenza di un professionista che svolga la funzione di volano per prendersi cura e accompagnare l'utente nei setting di cura, attraverso percorsi assistenziali predefiniti, in base ai livelli di complessità assistenziale e intensità di cura. Il case manager è un professionista che gestisce uno o più casi a lui affidati con un percorso predefinito in un contesto spazio temporale definito. Case manager attività: è un professionista che gestisce uno o più casi a lui affidati, prendendosi cura eaccompagnarel'utente attraverso percorsi assistenziali (PDTA). Principali attività svolte: si concentra sull'utente e la sua famiglia, utilizza un progetto di ragionamento clinico anche se non fa assistenza diretta per sviluppare percorsi assistenziali, opera una rete di relazioni multidisciplinari, si concentra sulle persone assistite e le famiglie con problemi complessi, presuppone negoziazione, coordinamento, utilizzo di servizi e risorse ed è incentrato su di un episodio o su di un continuum. Valori del cm: (ruoli) - responsabile dell'accertamento del paziente e della famiglia. Sviluppa i PAI. Ruolo clinico: - Educazione sanitaria al paziente e alla famiglia. Ha un approccio olistico. Stimola le abilità del paziente e le possibilità di sviluppo. Organizza la consultazione con specialisti. Partecipa agli incontri con i vari professionisti. Formula un piano di dimissione. Assicura un trasferimento in aree di cura più adatte. Favorisce la rete.delle nuove pratiche e procedure per migliorare l'assistenza ai pazienti. Deve essere in grado di adattarsi ai cambiamenti e di guidare il personale nella gestione del cambiamento. Deve avere una buona conoscenza delle nuove tecnologie e delle innovazioni nel campo della salute. Deve essere in grado di analizzare i dati e di utilizzare le evidenze scientifiche per prendere decisioni informate. Deve essere in grado di comunicare in modo efficace con il personale, i pazienti e gli interessati. Deve essere in grado di lavorare in team e di collaborare con altri professionisti per fornire un'assistenza integrata e di qualità. Deve essere in grado di gestire il tempo in modo efficiente e di organizzare il lavoro in base alle priorità. Deve essere in grado di gestire lo stress e di prendersi cura di sé per evitare il burnout. Deve essere in grado di adattarsi alle esigenze dei pazienti e di fornire un'assistenza personalizzata. Deve essere in grado di valutare la qualità dell'assistenza e di identificare le aree di miglioramento. Deve essere in grado di promuovere la sicurezza dei pazienti e di prevenire gli errori. Deve essere in grado di gestire i conflitti e di risolvere i problemi in modo efficace. Deve essere in grado di fornire un'assistenza culturamente sensibile e di rispettare la diversità dei pazienti. Deve essere in grado di promuovere la salute e il benessere dei pazienti e della comunità. Deve essere in grado di aderire ai principi etici e di rispettare la privacy e la riservatezza dei pazienti. Deve essere in grado di aderire alle norme e alle linee guida professionali. Deve essere in grado di continuare a imparare e a svilupparsi professionalmente. Deve essere in grado di adattarsi ai cambiamenti nel sistema sanitario e di contribuire al miglioramento della qualità dell'assistenza.

Un nuovo sistema di assistenza al paziente. Questa attività richiede la diffusione del sistema ai medici, infermieri, al personale di supporto, agli operatori sociali e a tutto il personale della struttura.

Clinico. Valuta i pazienti per identificare i loro problemi reali e/o potenziali e la condizione sociale della famiglia. La conoscenza clinica è determinante per assolvere questa funzione, così come le esperienze cliniche pregresse e unitamente alla capacità di padroneggiare il processo di assistenza infermieristica.

Guida l'approccio interdisciplinare attraverso il processo.

Consulente: di gestione del caso svolge la funzione di consulente per i medici e il restante personale della struttura. Rispetto alla casistica che tratta ed alle proprie conoscenze ed esperienze cliniche favorisce una migliore comprensione degli standard di assistenza e facilita la coordinazione degli esami e delle procedure.

Coordina l'assistenza ai pazienti, collabora co