infermieristica nella cronicità

Valutazione del paziente diabetico

Glicemia GlicemiaHbA1c HbA1cChetoni, EGA venoso, quadro idroelettrolitico (DM1) Segue la dieta? Sa cosa può mangiare?

S&s esordio acuto (poliuria, dimagrimento, polidipsia, Sa come misurarsi la glicemia? chetosi) (DM1)

Astenia? Attività fisica/sedentarietà? (DM2) È in grado di interpretare i dati della glicemia? Quale trattamento in corso?

Infezioni ricorrenti? Abilità di tenere un diario? Peso ed andamento: (DM1 perdita, DM2 aumento)

DM1: se carenza/assenza di insulina, le cellule non possono usare il glucosio nel sangue come fonte di energia per tutte le attività e suppliscono usando fonti energetiche diverse → proteine muscolari e grassi di deposito → perdita di peso

Accertamento alimentare anamnesi dietetica Stato vascolare/cardio circolatorio (DM2)

Stato vascolare/cardiocircolatorio (arti inferiori e sensibilità, piedi, vista DM2)

Situazione e supporto sociale Andamento pressione

1. arteriosa/quadro lipidico
2. Infezioni ricorrenti?
3. Dati di impatto della malattia cronica/andamento
4. Adesione, informazioni possedute
5. Problemi del pz con diabete:
• Dipendono da: tipo, fase, malattie concomitanti, intervento chirurgico, modificazione del regime terapeutico e dall'impattodella malattia sulla vita familiare/sociale
6. Problema Fattori correlati/cause Manifestazioni
• Mancato/scarso utilizzo del glucosioper assenza di insulina endogena, Iperglicemia, poliuria, ketonuria, metabolico/iperglicemia a diabete (DM1) infezioni ricorrenti
• Insulinoresistenza secondario a diabete
7. Per la cronicità
8. Per la complessità/impatto ed effetti
9. Scarsa adesione al trattamento di Escursioni glicemiche importanti, del trattamento/monitoraggio autocontrollo HbA1c > 7-8%, mancato Effetti dei farmaci (edemi, aumento di Carente o scarso adattamento alle raggiungimento degli obiettivi peso da glitazoni, nausea e

irritabilitàpianificata in rapporto ai substratienergetici disponibili

Assunzione di sulfaniluree nel DM2

Capacità di autocura attese dalla persona affetta da diabete: obiettivi di sicurezza (che devono essere perseguiti prima dimandare a casa il pz)

Sostenere l’adesione alla terapia nutrizionale

• Istruire a calcolare i carboidrati introdotti, il rapporto carboidrati/insulina ed il dosaggio di insulina
• Promuovere l’attività e l’esercizio fisico
• Favorire l’autocontrollo ed il monitoraggio glicemico
• Favorire l’autosomministrazione sicura della th insulinica
• Promuovere l’adesione all’assunzione regolare dei farmaci ipoglicemizzanti orali
• Riconoscere e risolvere i s&s dell’ipo e iperglicemia

11Terapia medica nutrizionale

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La dieta è terapeutica in DM1 e DM2 (molto più importante dell’insulina perché se combinata con l’esercizio fisico si riesce a controllare la malattia

anche senza la terapia farmacologica).
Aim: Promuovere e supportare modelli alimentari salutari enfatizzando la varietà degli alimenti ed il bilanciamento delle porzioni: la dieta non prevede il togliere alimenti o tipologie di nutrienti (carboidrati) ma equilibrarli.
Indicatori di buon profilo nutrizionale:
- HbA1c < 7%
- PAO < 140/80
- LDL < 100 mg/dL, trigliceridi < 150 mg/dL, HDL > 40 mg/dL per maschi e > 50 per donne
Mantenere o raggiungere il peso adeguato, aggiustare l'apporto calorico per raggiungere un peso ragionevole negli adulti.
Ritardare e prevenire le complicanze (cardiovascolari, aterosclerosi, macroangiopatia).
Apporto calorico per macronutrienti:
- Carboidrati: 45-60% → si privilegia il carboidrato complesso perché permette, con un processo di degradazione più lento, un assorbimento più lento del glucosio prodotto e la glicemia si alza lentamente - con un mono c'è un picco glicemico veloce e veloce ridiscesa. Per "nonsportivi”, o Mai < 130 gr/die o Ad indice glicemico basso (avena integrale) altrimenti si rivaluta Suddivisione: - (prima di andare a o 20% colazione dormire uno spuntino o 35% pranzo e cena (così si smaltisce meglio) per evitare l’ipo o 10% spuntini Proteine: 10-20% - o Di alta qualità (carne o pesce) o 1,2 – 3 g/kg → occhio alla nefropatia diabetica: 0,8 g/kg/die Fibre idrosolubili - o 25-38 g/die (normalmente è 30): assorbendo queste insieme ai carboidrati il loro apporto si riduce + dannoso senso di sazietà precoce → si dà l’assunzione degli altri alimenti (metodo anti-obesità) Grassi: < 30% (saturi <7%) - o Attenzione alla qualità o Pesce almeno 2-3 volte/sett (merluzzo, salmone, trota → 150 € mese solo di pesce) Raccomandazioni generali: Consulenza nutrizionale individualizzata - Frazionare i pasti - Dieta a basso contenuto di carbs non è consigliata a meno che BMI 29-30; se sovrappeso lavorosull'attività fisica - Alcol: 10-20 gr/die in concomitanza dei pasti - Attenzione alla dieta in pz ospedalizzati: il pz deve introdurre carbs come pane e pasta e frutta se in th insulinica (no- vassoio con minestrina e frutta cotta) → occhio alla malnutrizione. Es.o 80 gr di pasta (= 64 gr carbs)o 50 gr pane o 4 fette biscottate (= 32 gr carbs)o + carne/pesce o prosciuttoo + verdure o legumi e frutta Strategie per definire la quota calorica → leggere le etichette! Indice glicemico: classificazione die cibi secondo il loro potere di elevare il lv di glicemia in tot tempo - Ad alto: danno il picco e poi scendono velocemente. Corn flakes, miele, carote cotte, purè di patateo A medio: semolino, melone, pane con farina di segale, uvetta, gelato alla panna, pizza, biscotti, albicocche,riso integraleo A basso: aumentano lentamente e non a lv così alti, ma la mantengono per del tempo. Banana, kiwi, succo d'arancio, gelato al latte, cioccolato (dipende

dalla % di cacao), mela, tegoline, albicocche secche, latteintero, yoghurt alla frutta con dolcificante

Calcolo dei carbs: considerata il gold-standard del DM1 in t insulinica intensiva o con microinfusore. Pianificazione- del pasto che richiede impegno ma permette flessibilità e libertà di scelta nell’alimentazione. Conteggio della qtà diCHO in un pasto per regolare il valore insulinico preprandiale in base ad un rapporto insulina/CHO noto.o Es.  2 fette di pane = 60 gr Tenere un diario con i cibi più usati per60 gr = 40 gr CHO 1 U : 15 gr di CHO (schema medico) fare i calcoli più velocemente 40 : 15 = 2,5 U di insulinao Imparare a pesare gli alimenti, poi stimarli ad occhio, consultare le etichette, usare unità di misura standardcon gli attrezzi da cucina 12

Scambio dei carbs: riconoscere come scambiare gli alimenti garantendo lo stesso apporto di carbs previsti (si- combina con il calcolo dei carbs). Es. 80 gr di pasta =

300 gr di patate o 75 gr di riso integrale

Caso signora M.62 yo, diabete in trattamento insulinico. Stamattina eco addome. Th insulina al risveglio: Actrapid 5 U (rapida, da prendere15-20 min prima del pasto) + protaphane 6 U (intermedia)

Come gestisci la terapia? Nell'eco addome programmato è necessario il digiuno. Non do la rapida. A che ora fa l'esame?

L'intermedia mima il basale (del basal bolus) → non la tolgo + quando rientra controllo HGT e mangiare.

Se intervento chirurgico?

Come gestire la th in diabete con intervento chirugico

Gli ipoglicemizzanti orali vanno sospesi la mattina dell'intervento- Se compenso non ottimale va impostato trattamento con insulina (mima più easy i pasti); Può avere iperglicemia da- stress chirurgico ma concomitante PONV → non assumere nulla

Metformina, Glucophage® può dare acidosi lattica e va sospesa 48-72 h prima dell'intervento- Novonorm® può essere continuato

finché il pz mangia (breve durata d’azione)-Ruolo dell’attività fisica

Attività fisica: movimento dei muscoli con spesa energetica > spesa a risposo (lavarsi, alzarsi, vestirsi)

Esercizio fisico: movimento eseguito allo scopo di migliorare la forma fisica, programmato, strutturato e ripetuto

Esercizio aerobico: movimenti ritmici, ripetuti e continui degli stessi muscoli per almeno 10 minuti ciascuno

Effetti positivi:

• Benefici in termini di prevenzione primaria e secondaria per diabete
• Effetti benefici cardiovascolari (controllo PAO)
• Mantenimento massa muscolare (trattiene glicogeno + acqua)
• ↓ grasso corporeo e calo ponderale
• ↓ glicemia, miglior controllo metabolico
• ↑ sensibilità all’insulina
• Effetti positivi sulla qualità della vita

↓Monitorare gli effetti e le risposte ormonali:

• Alterazione dei normali meccanismi glucoregolatori (caduta dei lv insulinici ed ↑ lv glucagone ecatecolamine)
• Rischio di

ipo (da utilizzo di glucosio) iper (↑ glucagone per l’uso delle riserve energetiche)

Esercizio fisico consigliato:

• Almeno 150 minuti/sett in 3 volte/sett di attività fisica aerobica di intensità moderata oppure 30 di attività fisica più- intensa 3/sett
• Non ci devono essere pià di 2 gg consecutivi senza attività
• Camminare a passo svelto, ciclismo in piano o bici da camera, ginnastica, ballo, giardinaggio

Se esercizio fisico pianificato: ↓10-20% quota programmata d’insulina (↓ rischio ipo) → è più fisiologico ↓ insulina- piuttosto che mangiare di più, e in più io conosco la risposta dell’organismo al programmato

Se moderato non programmato: ↑ 10-15 gr carbs per ogni ora in cui si fa esercizio

Se intenso non programmato: ↑ 15-30 gr carbs