infermieristica nella cronicità

CRONICITÀ

INDICE

Approccio alla cronicità ................................................................................................................................................ 2

Disfagia ......................................................................................................................................................................... 4

Valutazione del pz disfagico ..................................................................................................................................... 5

Gestione del pz disfagico: ......................................................................................................................................... 5

La dieta nel disfagico ................................................................................................................................................ 6

Somministrazione di farmaci in pz con difficoltà di deglutizione ............................................................................. 7

Caso signor Gino ....................................................................................................................................................... 7

Le cadute nell’anziano .................................................................................................................................................. 9

Assistenza al pz con diabete ....................................................................................................................................... 11

Problemi del pz con diabete: .................................................................................................................................. 11

Terapia medica nutrizionale ................................................................................................................................... 12

Ruolo dell’attività fisica .......................................................................................................................................... 13

Ipoglicemia lieve o moderata ................................................................................................................................. 14

Aspetti assistenziali della terapia insulinica ........................................................................................................... 14

Piede diabetico ....................................................................................................................................................... 15

Il delirium .................................................................................................................................................................... 17

Processi cognitivi – il deficit della memoria e del linguaggio ..................................................................................... 19

Aggressività ................................................................................................................................................................. 20

Malattia di Parkinson .................................................................................................................................................. 21

Assistenza al pz con ictus ............................................................................................................................................ 24

I problemi della fase acuta ..................................................................................................................................... 24

1

Approccio alla cronicità

Cronicità: dal latino chronicum, tempo (di vita per il pz) → possibilità di ricerca e studio, di rallentare l’evoluzione della

malattia

Invecchiamento e cronicità:

↑ numero anziani polipatologici

- ↑ frequenza e complessità gestione malattie croniche

- ↑ necessità di assistenza sociale e sanitaria

-

Molte delle malattie croniche hanno origine in età giovanile ma con l’età peggiorano e favoriscono condizioni di fragilità →

aumento dell’incidenza delle malattie croniche con l’aumentare dell’età

Cause delle malattie croniche (OMS):

Fattori socioeconomici

- o Globalizzazione

o Urbanizzazione

o Invecchiamento popolazione

Fattori di rischio comuni modificabili

- o Alimentazione scorretta

o Mancanza attività fisica

o Consumo tabacco

Fattori di rischio non modificabili

- o Età

o Ereditarietà

Fattori di rischio intermedi

- o Ipertensione

o Glicemia elevata

o Anomalie lipidiche

o Sovrappeso ed obesità

Principali malattie croniche

- o Cardiopatie

o Ictus

o Tumori

o Disturbi respiratori cronici

o Diabete

Caratteristiche della malattia cronica:

Fase pre-clinica che consente una diagnosi precoce (dove è disponibile uno screening)

- Fasi di riacutizzazione della sintomatologia

- Periodo di stabilizzazione e benessere

- Rischio costante di complicazioni

- Progressivi scadimenti nella qualità della vita

- ↓

Traiettorie delle malattie croniche:

Cancro: breve periodo di evidente declino ma ancora nel benessere fino al la compromissione finale e decesso

- Cuore e polmoni (SC, BPCO): episodi intermittenti di riacutizzazione, poi il ritorno dalla riacutizzazione è in

- decadimento

Malattie cronico-degenerative: peggioramento progressivo frastagliato da complicanze ed eventi esterni fino

- all’exitus finale (poco prevedibile)

La malattia cronica è un fenomeno 3D (individuale, familiare e sociale) → riorganizzazione della vita familiare, sociale e

dell’assistenza sanitaria.

Sviluppa inoltre l’empowerment: 2

Autosufficienza (tu da solo basti a te stesso e sei in grado di svolgere le ADL, nel senso strettamente fisico del

- termine): un pz con Alzheimer è autosufficiente ma non autonomo

Autonomia (implica la capacità di scelta, l’autodeterminazione): un paraplegico può essere autonomo ma non

- autosufficiente

Tutto ciò implica conoscenza della malattia compresa la sua traiettoria → se l’infermiere la conosce può attuare interventi

prioritari e pertinenti

Fattori contribuenti alla disabilità:

Determinanti legati alle riserve di capacità della persona (ADL e IADL)

- Sindromi geriatriche

- Solitudine

- Depressione

- Severità e fase acuta di malattia

- Fattori nella fase di ospedalizzazione

- o Ambiente Elementi che non fanno parte di una buona

o Ristretta mobilità assistenza (es. digiuno per esame, poi anche

o Malnutrizione

o Riposo forzato quando torna non recupera il pasto)

o Polifarmacoterapia

o Poco incoraggiamento all’indipendenza

Fattori alla post-ospedalizzazione

- o Ambiente

o Risorse

o Supporto nella comunità

o Qualità della pianificazione della dimissione

Azioni di cura nelle malattie croniche

Comunicazione efficace con il pz, i fam, i professionisti che ruotano attorno al pz, con i servizi a partire dal

- quotidiano durante il ricovero in ospedale

Contenere e monitorare il deterioramento negli ambienti di cura (il discorso del mangiare per gli esami): che senso

- ha quest’azione su questo paziente in questo momento?

Assistenza personalizzata – approccio riabilitativo: cos’era in grado di fare prima della riacutizzazione? C’è stato un

- peggioramento grave che può compromettere il recupero e l’autonomia? Lavoro nell’ottica riabilitativa per

riportarlo il più possibile a com’era prima

o Uso di scale e valutazioni sistematiche (es. rischio cadute)

Sostenere le risorse esistenti – accettabilità della condizione e coinvolgimento: educazione ed informazione,

- dedicare tempo,

Pratica interprofessionale

- Obiettivi concisi e chiarezza del percorso (promozione dell’autogesione)

- Agire pensante

- ↓

Il Chronic Care Model (per gestire le cronicità): per rendere i pz esperti ed attivi, curati ed avere dei curanti che siano

informati, formati e proattivi

1. Promuovere la cooperazione tra tutti i produttori di servizi per malati cronici: es. TREC (la cartella online) è costruita

con l’FBK, per mantenere i malati cronici in costante aggiornamento e monitoraggio con il sistema sanitario

2. Finalizzare alle sole cronicità una parte delle risorse del sistema assistenziale

3. Promuovere il self-management: educazione, facile accessibilità ai servizi

4. Affidare prevenzione e cura a team multidisciplinari

5. Riferirsi a percorsi assistenziali EBP (Pratica basata sulle evidenze) e standard assistenziali, audit e formazione

6. Rendere l’accesso ai dati clinici completo e rapido 3

Disfagia

Tipi di disfagia in base alla sede coinvolta:

Disfagia orofaringea: difficoltà a iniziare la

- deglutizione + incapacità di trasferire il cibo dalla

cavità orale all’esofago

Disfagia esofagea: rallentamento o impedimento

- del passaggio del cibo dall’esofago allo stomaco, è

generalmente dovuto a patologie ostruttive

Livelli:

- o Assente: deglutizione corretta

o Lieve: voce gorgogliante dopo H₂O

o Media: voce gorgogliane + tosse dopo H₂O

o Severa: tosse severa a liquidi e solidi

Tipi di disfagia in base al tipo di lesione:

Neuromotoria: da lesioni neurologiche

- Meccanica: da alterazioni anatomiche

-

Fasi della deglutizione

Fase 0: stadio extra orale

- o Modificazione del cibo

o Alimentazione con posate

Fase 1: stadio buccale

- o Chiusura dello sfintere labiale

o Movimento laterale e rotatorio della

mandibola

o Variazione del tono buccale e facciale

Fase 2: stadio orale

- o Movimento laterale e rotatorio della lingua

o Protrusione anteriore del palato molle

o Elevazione e azione di schiacciamento da

parte della lingua

o Rotolamento della lingua

o Azione propulsiva della lingua

Fase 3: stadio faringeo

- o Apertura dello sfintere palato-glosso;

o Chiusura dello sfintere velo faringeo;

o Inizio della peristalsi faringea;

o Elevazione del complesso iodo-laringeo;

o Abbattimento dell’epiglottide;

o Adduzione delle corde vocali vere e false;

o Rilasciamento dello sfintere cricofaringeo.

Fase 4: stadio esofageo

- o Rilasciamento dello sfintere esofageo

superiore;

o Comparsa delle onde peristatiche;

o Rilasciamento delle onde peristatiche.

Fase 5: stadio gastrico

- o Contrazione dello sfintere esofageo inferiore;

o Contrazione dello sfintere pilorico.

Sintomi:

- o Presenza di secrezioni secche nel cavo orale

o Tosse durante la deglutizione

o Voce rauca o “bagnata”

o Tempi del pasto lunghi

o Masticazione prolungata nel tempo

o Presbifagia: aumento dei tempi di deglutizione nell’anziano > 10 sec (ruminazione)

o Cosa riferisce il pz (in base alla consistenza) “il boccone rimane sempre qui” “ho paura di soffocarmi”

o Polmoniti ricorrenti (indicatore indiretto) ↓

Polmoniti ab ingestis: sia da bocca ad apparato respiratorio che da secrezioni infette dal retrobocca

nell’albero bronchiale e rigurgito con “ustione chimica” → se uno tossisce in modo efficace si espelle

l’intruso, mentre se non riesce è peggio (silenzioso) → per questo le polmoniti ricorrenti sono un

indicatore.

 Evidenziabile solo all’rx 4

 Possibile febbricola

Conseguenze:

- o Malnutrizione da ↓ introito di cibo + problemi di masticazione, depressione, declino cognitivo, in

appetibilità, anoressia, comorbidità (farmaci che influiscono)

o Disidratazione da ↓ introito di liquidi

Valutazione del pz disfagico

Screening con il test dell’acqua:

-

Si fa il cavo orale per:

- ↓ batteri

- osservare il cavo orale

(possono esserci cause che

diminuiscono l’introito di

cibo)

- promuovere la sensibilità

della bocca

- ↓ rischio ab ingestis Usare acqua fresca per

(problemi gestione doppia stimolare

consistenza Si controlla anche a 3 minuti

dalla somministrazione

o Bedside Swallowing Scale: valutazione di pz senza gravi alterazioni dello stato di coscienza, collaboranti,

che possono mantenere la posizione seduta:

 Valutare la capacità di formare il bolo: bastoncino tenuto in mano dall’operatore in bocca del pz e

chiedere all’utente di muoverlo

 Valutare la capacità di deglutire la saliva: chiede al pz di deglutire più volte possibile in 10 sec e l’op

tiene le dita sulla gola del pz

 Valutare la deglutizione di una piccola quantità di acqua fredda

 Valutare la capacità di deglutire alimenti semisolidi

 Valutare l’aspirazione nell’atto deglutitorio (pulsossimetria)

Gestione del pz disfagico:

Aim → garantire deglutizione sicura: piano d’azione sul pz disfagico

- o Rendere sicura l’alimentazione

o Garantire un sufficiente apporto energetico

o Limitare SNG o stomia (tanto non riducono il rischio ab

ingestis)

o Gestione multidisciplinare con formazione su:

1. Cura ed igiene orale

2. Assistenza durante il pasto:

 Approcci posturali: seduto diritto con

tronco eretto con comodo sostegno per gli

avambracci (se allettato a 90°) + eventuale

aspiratore funzionante a portata di mano

 Gestione della preparazione del cibo

5

 No siringhe e no schizzettone

 Lasciare il pz seduto per almeno 1 h prima di farlo sdraiare di nuovo

3. Strategie dietetiche e scelte rispetto agli alimenti (alimenti sicuri)

4. Gestione dei fattori ambientali e della terapia

5. Addestramento di fam ed op

Compenso posturale:

- Postura Determina: È indicata

1. Ridotta sensibilità orale (es. Leso il

nervo facciale).

Elevazione laringea. Posterizzazione 2. Ritardo innesco del riflesso faringeo

della base della lingua. di deglutizione.

Flessione anteriore del capo Orizzontalizzazione dell’epiglottide. 3. Ridotta/assente elevazione laringea.

Ampliamento dello spazio vallecolare 4. Ridotta chiusura del vestibolo

laringeo.

5. Ridotta/assente chiusura glottica

Flessione laterale del capo verso il lato Paralisi faringea unilaterale ± associata

sano, sensazione di presenza di cibo in Dirige il bolo verso il lato omolaterale a deficit di progressione orale del bolo

“gola” Riduce o elimina lo spazio ipofaringeo

Rotazione del capo verso il lato leso, al di sopra del seno piriforme Paralisi faringea unilaterale;

sensazione di bolo in gola. Voce omolaterale al senso di rotazione e Ridotta/assente chiusura emilaringea

gorgogliante e/o tosse aumenta lo spazio controlaterale.

Ostacola la chiusura del vestibolo, Deficit di forza della motricità linguale.

Estensione del capo frequentemente riduce lo spazio vallecolare e il tempo di Deficit del movimento antero-

associato alla manovra di Mendelssohn; apertura dello sfintere esofageo posteriore della lingua – deficit

No nel reflusso gastroesofageo. superiore. propulsivo.

Favorisce lo scorrimento del bolo lungo Ridotta/assente elevazione laringea.

Decubito laterale la parete laterale della faringe e Ridotta peristalsi faringea

impedisce l’ingresso del bolo in laringe.

Interventi:

Prima del pasto: ambiente, aspiratore, riposo, igiene orale, seduto

- Durante il pasto: 10-15 mL alla volta, rispetto tempo, bere, controllo bocca, tosse dopo 1-2 deglutizione

- Dopo il pasto: seduto per 30-60 minuti, controllo bocca, igiene orale

-

La dieta nel disfagico

Tipi di consistenza: in base a come si muove sul piatto

- o Liquida: prova al cucchiaio con caduta immediata

o Semiliquida: prova al cucchiaio rallentata (si sparpaglia su tutto il piatto)

o Semisolida: prova al cucchiaio lentissima (rimane nella forma sul piatto)

o Solida: prova al cucchiaio nulla

Criteri dietetici per selezionare gli alimenti:

- o Consistenza ed omogeneità (che ha tutta la stessa consistenza, omogeneizzato), viscosità (banana perché

anche se si mescola rimane della stessa consistenza)

o Temperatura possibilmente diversa da quella del cavo orale

o Volume del bolo

o Sapore ed appetibilità (il piatto unico non è molto appetibile: prima far vedere il piatto com’è da normale e

poi frullarlo)

In tipi di disfagia di origine neurologica:

- o Orofaringea 1 e 2: con ↓ masticazione e difetto orale della deglutizione, difettoso transito faringeo

 Generalmente semisolida o semiliquida a seconda della consistenza e viscosità. Creme vegetali o di

legumi, purea, yoghurt denso, budini, carne frullata od omogeneizzata, acqua con addensante

o Esofagea 3: da difetto prevalente a livello del transito esofageo per ostruzione (spesso cancro), pz in grado

di masticare ma deve diluirlo

 Generalmente semiliquido (latticini) sono tollerati pasta molto cotta, carne tenera, verdure ben

cotte

Addensanti:

- o Gelatine, polveri industriali derivati delle gomme, a base di amido, fecola di patate cotta

o Gli addensanti industriali cambiano il gusto, perciò si consigliano su bevande e non su H₂O

o Non dissetano e la percezione è quella di mangiare quindi saziano → se lo do prima di mangiare rischio che

poi il pz non mangi più

o Servirli freschi

o Variabile soggettiva (da op a op) rispetto alla dose di utilizzo

o Non hanno effetti sull’assorbimento intestinale, più che altro limitano l’assunzione

o Non usare l’addensante a base di farina con la Selg

6 Prova

Consistenza Alimenti Razione d’uso cucchiaio

Liquidi Non necessitano di preparazione Caduta

soluzioni Acqua, thè, camomilla, tisane, infusi orale immediata

liquidi Non necessitano di preparazione Caduta

Latte, yogurt da bere, succhi di frutta senza polpa orale immediata

Gelati, creme, passati di verdura, yogurt, frullati e Necessitano di esiguo preparazione

Semiliquida Rallentata

omogeneizzati di frutta orale

Passati e frullati densi, creme di farina di cereali,

omogeneizzati di carne o di pesce, uova alla coque, Necessitano di una più impegnativa

Semisolida Lentissima

ricorra e formaggi cremosi, budini, creme, mousse, preparazione orale

acqua gelificata È indispensabile una valida

Gnocchi d