Infermieristica dell'area medica

MALATTIA ONCOEMATOLOGICA

LA LEUCEMIA

La leucemia può essere acuta o cronica in base al livello di sopravvivenza che porta, la

seconda permette di sopravvivere per anni, mentre la prima per mesi o settimane. In

generale abbiamo le leucemie linfoidi, che riguardano la produzione di linfociti, e le

mieloidi, che invece coinvolgono il midollo ematopoietico. La differenziazione avviene in

base a quale progenitore nella formazione dei globuli bianchi viene coinvolto, la leucemia

promielocitica rappresenta la malattia acuta più aggressiva ma allo stesso tempo con

risposta al trattamento permette guarigione senza trapianto.

A livello di esame emocromocitometrico andiamo a guardare globuli bianchi elevati o

bassi (leucopenia), emoglobina bassa (anemia), piastrine basse (piastrinopenia). Questo

rappresenta il primo step per distinguere la condizione acuta da quella cronica. Vengono poi

analizzati esami come il citologico tramite biopsia osteomidollare, nella

quale il prelievo viene eseguito con ago aspirato a seguito di

somministrazione di lidocaina come anestetico locale. La puntura è a

livello della cresta iliaca posteriore superiore. In caso di febbre si effettua

anche rx del torace e in generale l’esame che mi permette di identificare bene la zona

colpita è la PET.

In attesa dei risultati che ci permettono di stabilire la terapia con cui agire, dobbiamo

scegliere un protocollo terapeutico per gestire complicanze, come la febbre, le batteriemie,

le polmoniti, sinusiti ecc…

Se si effettua chemioterapia si inserisce un accesso venoso centrale selezionato in base

alla tipologia di farmaco utilizzato, e prima di di iniziare il trattamento vengono eseguiti

ecocardiogramma, esami della funzionalità renale (creatininemia…), ed epatica tramite

ecografia addominale con mezzo di contrasto, infatti la tossicità del chemioterapico può

danneggiare fegato, reni e cuore.

Viene poi chiesto al paziente di effettuare una criopreservazione, nella donna vengono

raccolti gli ovuli, nell’uomo lo sperma, dando la possibilità di mantenere un patrimonio fertile,

infatti per evitare piastrinopenia e anemia data da gravidanza possibile si blocca il ciclo

mestruale.

Il primo ciclo chemioterapico è denominato induzione, ed è quello che porta il paziente a

rischi maggiori, infatti lo stato di leucopenia, piastrinopenia ecc… Lo si denomina in stato di

citopenia. La durata dello schema può prevedere somministrazioni giornaliere o a giorni

alterni, ma le tipologie sono numerose. Una volta terminato, i valori dell’emocromo iniziano a

calare, ancora di più se prima erano già bassi, valori critici sono emoglobina inferiore a 8 e

piastrine inferiori a 11000, in caso di neutropenia, i neutrofili possono scendere anche a 0.

Un farmaco che permette di alzare i globuli bianchi è il fattore di crescita, non utilizzabile

però in tutte le leucemie, dato che potrei enfatizzare la produzione anche di cellule malate.

Tra le complicanze da tenere a mente abbiamo il rischio di caduta e le emorragie, si

effettua infatti un’educazione per prevenire le cadute, si indica uno spazzolino a setole

morbide e un rasoio elettrico. Importante è l’igiene del cavo orale per lo sfaldamento della

mucosa, si consiglia anche colluttorio alla clorexidina.

Ci sono condizioni in cui i valori dell'emocromo faticano a rialzarsi, questo può avvenire per

la presenza di uno stato infettivo (polmonite, herpes, ascesso, infezioni genitali…), i pazienti

iniziano così delle profilassi antibiotiche ad ampio spettro, per difendersi dalle principali

infezioni batteriche, e una profilassi antivirale, oltre che antifungina, cercando di tutelare il

più possibile la persona. Le ripercussioni riguardano soprattutto alterazioni della flora

intestinale.

Una volta che il paziente risale con i valori, sebbene li avrà comunque inferiori alla norma,

viene dimesso e trattato a livello domiciliare e/o ambulatoriale, andando a valutare se il ciclo

chemioterapico utilizzato era quello adeguato, altrimenti viene cambiato. Si può poi, in base

allo schema e alle condizioni del paziente, ricoverare nuovamente per consolidare andando

a continuare con un secondo step il ciclo chemioterapico. Qui si determina se la persona ha

una risposta completa o parziale in base alla malattia residua, solitamente tra il secondo e il

terzo ciclo di consolidamento si individua se è da candidare per trapianto oppure si continua

la chemioterapia. Si può cercare poi un donatore per effettuare un trapianto allogenico o se

ne esegue uno autologo.

I pazienti con mieloma possono presentarsi a seguito di una frattura e possono avere

danno renale, infatti un esame fondamentale è la raccolta della diuresi delle 24 ore per

indagare la funzione dell’apparato. Una combinazione di terapia può riguardare

chemioterapico e anticorpo monoclonale.

Poiché questa è una patologia cronica si cerca di consolidare ancora di più la risposta data

dalla terapia con l’esecuzione di un trapianto autologo singolo o multiplo. Per definizione di

malattia cronica non verrà mai debellata completamente, ma si attua un ciclo di

mobilizzazione con somministrazione di farmaci per ripulire l’organismo andando a

raccogliere il proprio sangue nel quale si sono differenziate le cellule staminali sane, e si

posiziona un accesso centrale per permettere la reinfusione delle stesse. Alla raccolta non

devono ovviamente essere presenti infezioni (si fanno le emocolture) e il numero di cellule

inserite dipende da quante se ne sono riuscite a prelevare, è fondamentale idratare il

paziente e somministrare cortisone ad alte dosi per evitare eventuali reazioni, in quanto tra il

momento del prelievo e il congelamento delle cellule possono in parte cambiare

differenziandosi in minima parte. Dopo un secondo trapianto autologo la persona viene

dimessa e continuerà con cicli più leggeri di anticorpi monoclonali, questi sono detti di

mantenimento, andando a ridurre ancor più la malattia.

Tra i sanguinamenti che possiamo incontrare ci sono ematemesi, melena, gengivorragie,

epistassi, ecchimosi, sanguinamento mucoso, petecchie…

TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO

Parliamo di chimerismo quando ci sono in un organismo cellule provenienti da più individui,

si monitora la presenza di cellule del donatore nel corpo del ricevente andando a delineare

se è completo o parziale. Questo è importante per capire la possibilità di rigetto.

C’è stato lo sviluppo del registro di donatori per avere a disposizione una persona sana e

compatibile, il tutto verificato tramite test.

La procedura va a sostituire il midollo danneggiato con cellule staminali per il ripristino del

sistema ematopoietico. Il prelievo può essere espiantato, cioè prelevato direttamente dalle

ossa tramite intervento chirurgico, oppure con cellule staminali raccolte dal sangue periferico

dopo un trattamento con fattori di crescita. Permette di trattare leucemie, linfomi, ma anche

altre patologie genetiche rare come la sclerosi multipla.

Prima del trapianto la persona ha una fase di condizionamento, che può includere

chemioterapia e/o radioterapia per distruggere il midollo osseo malato e preparare il corpo a

ricevere le nuove cellule staminali. Poi c’è aplasia, infatti le cellule del sangue non

funzionano più e questo non è reversibile prima del trapianto, poi vengono infuse a livello

venoso le cellule staminali.

Tra le complicanze abbiamo la GVHD, nella quale le cellule del donatore attaccano i tessuti

del ricevente andando a causare forte infiammazione. Può essere acuta nei primi 100 giorni,

o cronica dopo 100 giorni, la prima può dare ipertensione portale, ittero, aumento degli

enzimi epatici, diarrea, dolori addominali, nausea, la seconda può interessare anche la pelle

con ispessimento, difficoltà respiratorie e dolore.

Il trattamento per la GVHD può riguardare farmaci immunosoppressori per ridurre l’attività

delle cellule del donatore anche se la persona sarà immunocompromessa, corticosteroidi,

fototerapia.

Il trapianto può essere autologo con infusione tramite aferesi, dove il donatore corrisponde

col ricevente ed è spesso utilizzato con mieloma e linfoma, oppure allogenico se le cellule

provengono da donatore familiare o non familiare, a seguito di prelievo (anche semplice

prelievo di saliva). Il vantaggio di quest’ultimo è ottenere più cellule staminali sane e diverse.

La compatibilità può essere completa e si dice 10/10 match, o parziale 8/10-9/10 match,

che può essere utilizzato se non si trova un donatore con compatibilità completa. Il tutto si

determina con le proteine HLA (antigeni leucocitari umani) presenti sulla superficie delle

cellule, che aiutano il sistema immunitario a riconoscere gli agenti «self» (propri) da quelli

«non-self» (estranei).

Prima del trapianto si deve essere certi della condizione del paziente determinando il gruppo

di HLA, e facendo esami diagnostici come quelli del sangue e la ripetizione della biopsia

osteomidollare poiché il tutto avviene dopo lo scarso risultato della chemioterapia. Il

condizionamento include radioterapia e chemioterapia, per liberarci del midollo malato e far

attecchire le cellule nuove, la trasfusione avviene tramite via centrale a seguito di una

premedicazione con cortisone ad alta dose. Si inizia subito con terapie immunosoppressive

per prevenire GVHD e gestire il rischio di rigetto.

Nella fase post ricovero c’è un attento follow up a lungo termine, fino a 5 anni di distanza il

rischio è ancora alto, le complicanze possono riguardare la pelle, i muscoli scheletrici,

l’occhio… A seguito del trapianto la persona deve ripetere tutti i vaccini obbligatori poiché il

suo sistema immunitario viene resettato.

Mano a mano la terapia antivirale endovenosa e gli immunosoppressori vengono passati a

terapia orale e la persona viene educata in ogni aspetto per organizzarsi in relazione ai pasti

e alle proprie abitudini, infatti deve esserci un alto assorbimento che può essere garantito

assumendo la terapia a stomaco vuoto.

ICTUS (STROKE)

FISIOPATOLOGIA

Può essere chiamato indifferentemente ictus o stroke, parliamo di un’improvvisa comparsa

di manifestazioni cliniche riferibili a deficit delle funzioni cerebrali, globali o focali, di durata

superiore alle 24 ore o ad esito infausto attribuibile a vasculopatia cerebrale. L’ictus globale

riguarda situazioni a danno di tutto l’organo, tipicamente ictus ipossiemici a carico di

patologie cardiovascolari come lo scompenso cardiaco, mentre l’ictus focale non presenta

danno pre-encefalico ma intra encefalico in maniera localizzata. Ci può essere ictus

ischemico, la forma più diffusa, emorragico,