Infermieristica nella cronicità

CHRONIC CARE MODEL

E’ un modello assistenziale che non porta il paziente verso l’ospedale, ma il sistema salute

verso il cittadino attraverso la ramificazione dei servizi sul territorio, l’impiego di strutture di

prossimità, l’erogazione di prestazioni da parte dei distretti sanitari, la presenza di

professionisti in team sul territorio. L’approccio è PROATTIVO, ovvero orientato alla sanità di

iniziativa e non più alla sanità d’attesa.

Elementi fondanti:

• Risorse e politiche della comunità

• Organizzazione dell’assistenza sanitaria

• Promozione del Self-Management

• Organizzazione dei sistemi di erogazione

• Sostegno decisionale per gli operatori

• Finalizzazione del Sistema Informativo

Risultati attesi:

• Miglioramento della pratica sanitaria

• Riduzione/razionalizzazione dei costi

• Miglioramento degli esiti di salute dei pazienti cronici

TEORIA DEL SELF-MANAGEMENT

Il self-management è la capacità intrinsecamente controllata di un individuo attivo,

responsabile, informato e autonomo di convivere con le conseguenze sanitarie, di ruolo ed

emotive della/e sua/e condizione/i cronica/che in partnership con la sua rete sociale e il/i

professionista/i sanitario/i.

Attributi:

1. La persona deve prendere parte attivamente al processo assistenziale (engagement)

2. La persona deve assumersi responsabilità nel processo assistenziale

3. La persona ha un modo positivo di affrontare le avversità (processo di adattamento alla

malattia, senso di controllo)

4. La persona deve essere informata sulla condizione, la malattia e il trattamento

(conoscenze)

5. Il self-management è definito individualmente e implica l'espressione di bisogni, valori e

priorità (percezione, personalizzazione, motivazione)

6. Il self-management implica la disponibilità a garantire una partnership reciproca con i

professionisti sanitari (i professionisti sono esperti della malattia, la persona è esperta della

propria vita; equità di posizione nella relazione)

7. Il self-management implica apertura al sostegno sociale (famiglia, pari, amici, volontari…)

8. Il self-management è un compito che dura tutta la vita

9. Il self-management presuppone abilità personali (problem solving, decision making, uso

delle risorse, partnership con i sanitari, definizione degli obiettivi, azione e valutazione del

raggiungimento degli obiettivi – pianificazione)

10. Il self-management comprende aspetti sanitari (tra i quali auto-monitoraggio, gestione

dei sintomi, uso di apparecchiature), di ruolo ed emotivi.

Antecedenti: (ho bisogno di tre elementi perché si verifichi il self management)

• Auto efficacia (self-efficacy)

• Health literacy

• Stato di salute percepito, supporto sociale, convinzioni sulla salute, motivazione e coping

Conseguenti: (ciò che si produce quando si realizza il self management)

• Miglioramento dei risultati di salute (anche come condizione percepita)

• Riduzione della mortalità

• Miglioramento delle capacità funzionali

• Miglioramento della qualità della vita

• Riduzione dei costi sanitari

• Miglioramento dell'esperienza personale

• Migliore partecipazione sociale

• Miglioramento dei risultati funzionali

• Miglioramento dei comportamenti sanitari

• Miglioramento dell'autoefficacia

• Aderenza al trattamento

• Riduzione nell’uso delle risorse sanitarie

Contesto: fattori di rischio e protettivi – fattori specifici che minacciano o proteggono

l'impegno di individui e famiglie nel self-management.

• Condizione specifica

• Ambiente fisico e sociale

• Fattori individuali e familiari

Processo: processi di self-management e loro potenziamento – basati sull'interazione

dinamica tra:

• Conoscenze e credenze specifiche della condizione

• Acquisizione e uso di capacità e abilità di autoregolazione

• Facilitazione sociale e negoziazione

Risultati: include esiti prossimali che portano al raggiungimento di risultati distali.

• Risultati prossimali o a breve termine

• Risultati distali o a lungo termine (sul territorio può significare anche settimane, mesi)

Diagnosi Infermieristiche:

00276 Autogestione della salute inefficace

00294 Autogestione della salute inefficace della famiglia

00293 Disponibilità a migliorare l’autogestione della salute

Nei primi due casi noi infermieri col nostro accertamento verifichiamo la presenza del

bisogno, nell’altro caso la volontà di migliorare parte dalla persona.

Risultati e indicatori:

La persona attuerà comportamenti di self-management (es. condizione specifica)

[prossimale]

• partecipazione attiva al processo assistenziale (engagement)

• modalità positiva di affrontare le avversità

• espressione dei propri bisogni, valori e priorità

• ricerca del sostegno sociale (famiglia, pari, amici, volontari…)

Questi 4 indicatori sono sempre presenti nel self management, poi vanno aggiunti quelli per

la patologia specifica.

La persona migliorerà il proprio stato di salute [distale]

• Miglioramento dei segni e sintomi

• Miglioramento delle capacità funzionali residue

• Miglioramento dell'esperienza personale

• Miglioramento dei risultati funzionali

• Miglioramento dei comportamenti sanitari

• Miglioramento dell'autoefficacia

La persona migliorerà la propria qualità di vita [distale]

• Miglioramento della qualità di vita percepita

• Migliore partecipazione sociale

• Riduzione nell’uso delle risorse sanitarie

• Riduzione della mortalità

Interventi (dove agisce l’infermiere? Su tutti i fattori di contesto e processo)

IPERTENSIONE ARTERIOSA

Forza esercitata dal sangue sulle pareti delle arterie, la sistolica, riguarda il momento della

contrazione dei ventricoli, mentre la diastolica il rilassamento, la differenziale è la differenza

tra la prima e la seconda. Quando parliamo di ipertensione? Quando siamo sopra il valore

140/90.

La fascia d’età in cui vengono diagnosticati solitamente i casi è tra i 45 e i 74 anni, ogni anno

ce ne sono 400 mila di nuovi e meno della metà è trattato con efficacia. A condizionare

questo fattore vi è il sesso, con gli uomini più predisposti e l’età, poiché nel giovane i vasi

sono ancora elastici (basse resistenze vascolari periferiche) e per questo può esserci a volte

solo diastolica elevata inizialmente sotto i 55 anni, per poi vedere un ribaltarsi della

situazione.

Oltre che dalle resistenze periferiche la PA dipende anche dal volume ematico e dalla gittata

cardiaca (frequenza cardiaca e gittata sistolica). A modificare il tutto vi è anche il sistema

nervoso autonomo, il sistema renina-angiotensina-aldosterone, e il calibro vascolare

(muscolatura).

I fattori di rischio intrinseci sono il sesso, l’età, la predispozione familiare, ma noi possiamo

agire sui fattori intermedi, come il consumo di sodio, sovrappeso e obesità, stile di vita

sedentario, cosumo di alcol e fumo, insulino-resistenza, ipokalemia e ipocalcemia (per la

contrattilità miocardioca), lo stress.

Molti ipertesi di tipo primario si trovano in tale condizione per predisposizione familiare,

interazione tra fattori ambientali e genetici, presenza di fattori ipertensinogeni, mentre circa il

5-20% hanno cause specifiche come malattie renali, coartazione aortica, malattie endocrine,

farmaci.

Le complicanze possono riguardare tutti gli organi, in quanto tutti gli organi sono

vascolarizzati, le peggiori possono riguardare il cuore.

PIANIFICAZIONE

Accertamento:

• Presenza di segni e sintomi di ipertensione arteriosa

• Andamento dei valori di pressione arteriosa rilevati

• Anamnesi per identificare possibili cause

• Presenza di fattori ipertensinogeni

• Presenza di sintomi organici

• Eventuali trattamenti in corso e pregressi

I sintomi di ipertensione sono spesso aspecifici e quindi può non essere facile individuare la

diagnosi.

Identificare eventuali segni e sintomi di complicanze da ipertensione (verificare cause

organiche):

• Elettrocardiogramma

• Ecocardiogramma

• Eco-color doppler

• Esami ematochimici

Obiettivi:

1) Portare a valori target la PA diastolica e sistolica (valore ideale per il paziente nello

specifico per lui, da un paziente con scompenso non possiamo aspettarci mai una pressione

di 120/60)

2) Ridurre il rischio cardiovascolare (per evitare altre patologie vascolari)

Self-care: (interventi educativi dell’infermiere)

• Dieta iposodica

• Perdita di peso

• Dieta mediterranea o DASH (acronimo che significa dieta senza ipertensione)

• Esercizio fisico

• Ridurre l’assunzione di alcol

• Adottare più stili di vita sani

• Automonitoraggio

• Supportare il self-management

Terapia farmacologica

Se dopo essere intervenuti su questi fattori non migliora la situazione andiamo a ragionare

sulla farmacologia, solitamente vengono prescritti diuretici, ACE inibitori, calcioantagonisti

o/e betabloccanti. SCOMPENSO CARDIACO

Non ci si riferisce più a scompenso destro o sinistro, perché la pompa è unica, ci si riferisce

spesso più in particolare al ventricolo sinistro e si considerano i segni clinici nel fornire

una definizione.

Lo scompenso cardiaco è la sindrome clinica nella quale i pazienti presentano sintomi tipici

come dispnea da sforzo e/o a riposo e astenia, segni di ritenzioni di liquidi come rantoli

polmonari ed edemi, e anomalie cardiache anatomiche o funzionali in grado di spiegare

questi segni e sintomi.

Non è corretto così dire che solo metà cuore è affetto da scompenso, ma ci concentriamo

sulla frazione di eiezione, indice riguardante il ventricolo sinistro e ovviamente influenzata

dal lavoro di tutte le camere cardiache.

Frazione di eiezione (FE) = Gittata sistolica : Volume telediastolico x 100

[Gittata sistolica = Volume telediastolico – Volume telesistolico]

(GS, quantità di sangue pompata dal ventricolo, VT, quantità di sangue che rimane nel

ventricolo dopo la sistole)

FE normale ► 67 % ±8

FE preservata ► >50 % (disfunzione diastolica)

FE lievemente ridotta ► 49-36 % (disfunzione diastolica e possibile sistolica lieve)

FE significativamente ridotta ► <40 % (disfunzione sistolica e possibile diastolica)

I casi critici sono spesso quelli in mezzo, tra 49 e 36, dato che inizialmente non è chiaro se

hanno una