Infermieristica - Medicina interna e geriatria

RENE E VIE ESCRETRICI

Le patologie del rene si dividono in due famiglie:

• Quelle che fanno molto dolore
• Quelle che non fanno dolore e quest'ultime sono perlopiù tutte maligne e sono divise in tipologie

Dolore renale: è sulla loggia renale, l'irradiazione è lombare ed è legato dalla distensione della capsula renale. Le cause possono essere: le masse espansive (quando c'è distensione della pelvi renale) e forme infettive (pielonefrite, ovvero un'infezione di uretere e rene)

Dolore vescicale: la sede è nell'epigastrio sovrapubico, l'irradiazione è verso l'uretra, la causa è la distensione della vescica con mucosa irritata.

EZIOLOGIA

Infezione o infiammazione dell'epitelio transazionale della vescica e si accompagna con 3 sintomi:

• STRANGURIA: emissione lenta e dolorosa di piccole quantità di urina
• DISURIA: minzione dolorosa (durante o al termine)

POLLIACHIURA: emissione dolorosa e frequente di piccole quantità di urina

Il dolore uretrale ha sede lombare monolaterale, l'irradiazione è lombare poi in avanti sul fianco omolaterale sino all'inguine ed allo scroto. È un dolore improvviso, molto intenso e ciclico e i sintomi associati sono: nausea, vomito, irrequietezza e febbre. Il dolore dipende dallo spasmo dell'uretere a monte. La causa è la litiasi, ovvero la presenza di calcoli.

ALTRI SINTOMI DI PATOLOGIA VESCICO-URETRALE sono:

• Riempimento vescicale:
  • Aumento della frequenza della minzione
  • Urgenza alla minzione
  • Nicturia (>2 volte a notte): è la frequenza di minzione durante il riposo notturno. È legata all'infiammazione di vescica, di uretra, prostata o ad ostruzione da ipertrofia, cancro o litiasi.
• Svuotamento vescicale: si ha esitazione nell'inizio della minzione

I SINTOMI DA OSTRUZIONE DEL COLLO VESCICALE PER AUMENTO VOLUMETRICO DELLA

PROSTATA sono:

• Flusso lento nella minzione
• Esitazione
• Svuotamento incompleto con frazionamento della minzione
• Sgocciolamento post-minzionale
• Nicturia da svuotamento vescicale incompleto
• Vescica palpabile
• Sgocciolamento post-minzionale
• Incompleto svuotamento vescicale
• Incontinenza, che può essere:
  • Involontaria
  • Imperiosa o da urgenza (da iperattività del muscolo detrusore)
  • Da sforzo (tipica maggiormente nelle donne post-partum per indebolimento del pavimento pelvico)
  • Enuresi notturna (normale in età pediatrica o per ostruzione del collo-vescicale)
  • Continua (fistola vescico-uretrale da cancro, chirurgica, ascessi, irradiazione)

Le CAUSE DI INCONTINENZA URINARIA possono essere:

• Indebolimento del pavimento pelvico post-partum
• Interventi chirurgici o trattamenti radianti nella o sulla pelvi
• Alterata funzionalità del muscolo detrusore
• Ostruzione del collo vescicale

Infezioni tratto urinario

• Patologie neurodegenerative o ictus
• Patologie neurologiche (tipo sclerosi multipla)
• Lesioni del midollo osseo (mielosi)

SINTOMI URINARI Possono riguardare il volume e può dunque esserci:

• Oliguria: riduzione del volume di urina al di sotto di 800 mL/24h. può essere:
  • Congrua: ridotto apporto di acqua e quindi minore eliminazione oppure può essere data da una aumentata perdita in un'altra sede (come durante la sudorazione)
  • Incongrua: per insufficienza renale
• Poliuria, ovvero un'emissione di volume urinaria superiore alla norma. Può essere:
  • Congrua: con la quantità di acqua assunta, quindi se assume un tot di liquidi, dovrà eliminare gli stessi
  • Incongrua: da danno renale o da patologia extra-renale per cui anche se non beve, urina molto.
• Anuria: mancata produzione di urina (o minore di 200ml/24h) e non deve essere confusa con ostruzione vescicale o disidratazione.

cause per l'OLIGURIA possono essere: - Cause pre-renali (inadeguata perfusione, il sangue non arriva ai reni) che può essere dovuto a: - Ipotensione arteriosa grave con riduzione del filtrato del rene per shock ipovolemico (emorragie), settico (setticemia), shock cardiogeno primario (infarto). - Caduta del filtrato del rene senza ipotensione che può avvenire per deplezione idrosalina, ipercalcemia acuta o vasocostrizione renale da farmaci. - Cause renali (inadeguato funzionamento), come nel caso di: - Necrosi corticale acuta - Necrosi tubulare acuta - Glomerulonefrite acuta - Necrosi papillare - Insufficienza renale - Cause post-renali (inadeguato scarico) dovuto a: - Uropatia ostruttiva terminale - Tumori agli organi pelvici - Irradiazione - Edema - Fibrosi Nel paziente con ANURIA bisogna: - Controllare i PV, presenza di edemi declivi, obiettività cardiaca, sensorio, alito uremico - Posizionare un CV e si controllal'eventuale urina presente in vescica - Effettuare esami per controllare l'azotemia, creatinina, Na, K, Ca, Mg, emocromo, EGAA, esame urine se possibile - Eseguire ECG - Se vi sono sospetti di disidratazione, iniziare l'infusione di liquidi adeguandoli in base al risultato degli esami e monitorando la produzione urinaria ogni 2 ore - Se vi è insufficienza renale acuta con compromissione del sensorio, iperpotassiemia e ingorgo polmonare, si indirizza il paziente alla dialisi Riguardo le CARATTERISTICHE DELLE URINE possono esserci: - Piuria: presenza di pus visibile ad occhio nudo nelle urine, in genere accompagnata da sepsi. Avviene nel paziente anziano con catetere o con anergia. Le cause di piuria sono: - Uretrite - Prostatite - Cistite - Cisto-pielite - Pielo-nefrite - Tubercolosi renale o delle vie urinarie Per capire qual è la causa bisogna effettuare il test dei tre bicchieri, che vanno raccolti sequenzialmente. Se vi è

pus in tutti e 3 i bicchieri, allora è renale. Se è nel primo ma non nel secondo e terzo, allora è uretrale. Se invece il pus è solo nel terzo bicchiere è dovuto a cistite o prostatite.

Pneomaturia: presenza di aria nella vescica e vi visualizza come un'interruzione della minzione. Succede in casi come il morbo di Crohn.

Fecaluria: presenza di feci nelle urine

Ematuria: presenza di sangue nelle urine. Può essere

• Macro ematuria, se è ben visibile
• Micro ematuria, se il riscontro è solo laboratoristico.

È sempre un sintomo di allarme e il colore del sangue può essere rosso vivo o color marroncino. Possono esserci dei falsi positivi come in caso di donna con ciclo o catetere nell'uomo. Le cause dell'ematuria possono essere:

• Per cause renali o uretrali
• Cause vescicali, uretrali o prostatiche
• Cause extrarenali

Può esserci dolore o meno ed è più preoccupante

Un caso in cui non vi sia dolore, perché ad esempio il cancro non causa dolore, a differenza di un'infezione che invece causa dolore ed è molto meno grave del tumore.

Per vedere la causa si può usare il test di Guyton o dei tre bicchieri e se vi è sangue in tutti e 3 i bicchieri, allora è renale. Se è nel primo ma non nel secondo e terzo, allora è uretrale. Se invece il sangue è solo nel terzo bicchiere è dovuto a cistite o prostatite.

In base al colore:

• Se le urine sono di colore marsala, può esserci un eccesso di bilirubina coniugata o può essere dovuto a farmaci.
• Se è di colore rosso-brunastro è presente del sangue.
• Se è di colore bruno-nerastro o verde-blu può essere dovuto a farmaci.

Altri segni da tenere in considerazione:

• Proteinuria: assenza di escrezione nelle urine e si vede con un esame del sangue. Se si ha una proteinuria esagerata si ha un danno al rene.
• Glicosuria: presenza di glucosio nelle urine.

che normalmente dovrebbe essere riassorbito nel tubulo. È tipica del paziente diabetico scompensato. L'ESAME OBIETTIVO nefro-urologico avviene con un'ispezione e il paziente deve essere disteso con i muscoli addominali non contratti o seduto con le mani incrociate sulle gambe. All'addome si andrà a cercare un globo vescicale. Si può palpare il rene con una mano sopra che spinge in basso e una sotto all'addome del paziente all'altezza del rene e permette di sentire la forma e la presenza di bozzi o meno. Si può effettuare la manovra di Giordano e quindi la percussione. Può essere effettuato anche l'ascolto attraverso fonendoscopio. Anche la vescica può essere palpata sentendone la massa e delimitandola e bisogna muovere la mano dall'alto al basso per provocare lo stimolo alla minzione e se la vescica risulta dura, si ha un tumore. I sintomi indiretti invece sono sintomi legati al mantenimento.

Dell'omeostasi degli elettroliti, alla sepsi, alla regolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, produzione di eritropoietina, all'eliminazione dell'azoto e alla regolazione del sistema calcio/fosforo.

L'esame obiettivo può anche essere effettuato con esami ematici di laboratorio, che possono mostrare segni diretti (creatininemia), diretti urinari o indiretti sierici (VFG, ovvero il filtrato glomerulare).

Un altro esame obiettivo è l'ecografia, che permette lo studio di tutto l'apparato nefro-urologico, l'ago-biopsia studio della prostata.

Si può usare una TC e oppure si può effettuare una Risonanza Magnetica che non usa radiazioni ionizzanti a differenza della TC.

Litiasi: presenza di calcificazioni nei reni.

La creatinina elevata indica un'insufficienza renale.

L'INSUFFICIENZA RENALE si ha quando con una mancata eliminazione dell'azoto, per cui si ha l'accumulo dei prodotti del catabolismo.

La sindrome renale acuta è una condizione caratterizzata da una rapida diminuzione della funzione renale. Può essere causata da diverse patologie, come l'insufficienza renale, l'insufficienza cardiaca o l'uso di farmaci nefrotossici. La sindrome renale acuta è spesso associata a un'accumulo di azotemia nel corpo, che può causare sintomi come oliguria o anuria e alterazione del sensorio.

La sindrome renale acuta può essere classificata in base alla gravità della riduzione della funzione renale:

• Sindrome renale acuta iniziale: si verifica quando vi è una riduzione del 40-50% dei nefroni residui.
• Sindrome renale acuta conclamata: si verifica quando vi è un ulteriore deterioramento della funzione renale.
• Sindrome renale acuta terminale: si verifica quando il filtrato glomerulare è inferiore al 10% e richiede la dialisi.

La sindrome uremica è una complicanza della sindrome renale acuta che coinvolge tutti gli organi del corpo. È causata dall'accumulo di azotemia nel corpo. La sindrome uremica può manifestarsi con sintomi come aritmie cardiache, come la fibrillazione, che è caratterizzata da una mancanza di contrazione del cuore. In questa situazione, il riempimento del ventricolo è ridotto e la quantità di sangue spostata verso la periferia è minore e variabile. Il cuore fibrillante lavora molto, ma non è efficiente e quindi deve essere rallentato. La diagnosi della fibrillazione cardiaca può essere fatta ascoltando contemporaneamente il polso radiale e quello apicale.