Medicina interna - infermieristica

Daniela Garstea Medicina Interna

Introduzione alla medicina interna

La medicina interna è lo studio della complessità nell’ambito della medicina. Cerca di comprendere come una patologia che coinvolge un organo o un apparato possa coinvolgere anche altri apparati.

Malattie ematologiche

Sangue

Il sangue è un tessuto connettivo specializzato. È un fluido viscoso, leggermente alcalino, con pH 7.4, di colore rosso e circola all’interno del distretto vascolare. È suddiviso in due porzioni, la parte liquida, ovvero il plasma, e la parte corpuscolata data dai globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Si parla di siero quando il sangue viene prelevato senza l’utilizzo del coagulante. Parliamo di plasma quando il sangue è prelevato con l’anticoagulante. La prima cosa che separiamo in una provetta è la parte cellulata dalla parte liquida. Le proteine si dispongono in base al loro peso. Le più pesanti si dispongono in basso.

Sangue intero

• Parte corpuscolata
• Plasma

Si ottiene rendendo il sangue incoagulabile con anticoagulanti.

Plasma

Il plasma è il sangue privato degli elementi corpuscolati. Si ottiene da sangue intero prelevato con anticoagulante separandolo dagli elementi corpuscolati mediante centrifugazione a 2.000 rpm per 10-15 min.

Siero

Il siero è plasma privato del fibrinogeno. Si ottiene dal sangue intero senza aggiunta di anticoagulanti:

• Coagulazione (2 ore a t° ambiente)
• Separazione per centrifugazione (2.000 rpm per 10-15 min.)

Gli eritrociti sono i globuli rossi. I globuli bianchi, invece, si suddividono in polimorfonucleati, basofili, linfociti, ecc.

Proporzione dei diversi leucociti nel sangue

Ematopoiesi

Da una cellula staminale abbiamo la differenziazione in altre cellule. Nel sangue non abbiamo cellule immature. Se dovessero esserci cellule immature, siamo davanti ad eventi di tipo neoplastico. Le cellule immature che potremmo trovare sono:

• Reticolociti rappresentano la capacità di proliferazione cellulare. Non si trovano nell’emocromo (salvo che non vengano richiesti esplicitamente).

Come si studia il sangue?

Si studia attraverso:

• Prelievo si usa l’anticoagulante. Un esempio di anticoagulante è il sodio-citrato.
• Striscio periferico vetrino colorato

Anemia

È una patologia del sangue data dalla riduzione del numero assoluto di eritrociti circolanti. Gli eritrociti, normalmente, hanno una forma di lente biconcava con un diametro di 7,5 µm, uno spessore di circa 2 µm e di 1 µm nella parte centrale. Tale forma assicura un miglior scambio gassoso. Inoltre, gli eritrociti contengono:

• Emoglobina
• ATP, lipidi, anidrasi carbonica

Ricorda, inoltre, che l’eritrocita maturo è anucleato. L’eritrocita è importante per l’emoglobina, ovvero la proteina deputata al trasporto di ferro e O2. Inoltre, l’emoglobina ha una forte affinità per l’anidride carbonica che potrebbe rendere difficoltoso lo scambio di ossigeno. L’emoglobina consiste di 4 catene uguali a 2 a 2. 2 catene α e 2 β. Ogni catena è legata ad un gruppo eme contenente ferro. L’emoglobina rappresenta il trasportatore dei gas respiratori.

Siti dell’ematopoiesi

Dove vengono prodotti i globuli rossi? La fase maturativa nell’adulto avviene nel midollo, nelle ossa piatte o nelle ossa lunghe. Ci sono, inoltre, anche degli organi ematopoietici che possono rimanere tali o possono ritornare ad essere ematopoietici in condizioni particolari. Tra questi siti troviamo:

Da cosa dipende la normale funzione del midollo osseo? Dipende da:

• Normalità del microambiente midollare specifico
• Normale funzione delle "cellule staminali"
• Vitamina B12, folati, ferro, proteine, lipidi, glucidi: questi nutrienti servono per mantenere attiva la funzione del midollo. La carenza di una di queste sostanze sarà causa di anemia o di patologia del sistema emopoietico.

Ematopoiesi patologica

In presenza di patologie, i siti extramidollari diventati silenti, si riattivano e possono servire come siti primari per lo sviluppo delle cellule ematiche. Tra questi siti troviamo:

• Siti ematopoietici fetali (milza e fegato) possono diventare siti primari nell’adulto
• Siti midollari adulti, che sono normalmente non ematopoietici, possono trasformarsi in siti ematopoietici

Eritropoiesi

Ricorda che nel sangue troviamo eritrociti maturi o reticolociti. Ricorda, inoltre, che la formazione di cellule è un evento continuativo tramite il quale vengono prodotti 2,5x10¹¹ eritrociti al giorno. La riduzione del numero di eritrociti circolanti induce il rene a produrre eritropoietina. L’ipossia è uno stimolo forte di produzione di eritrociti. Un esempio è dato dall’ipossia da elevate altitudini attraverso uno stimolo ripetuto. L’ipossia è il più forte stimolo alla produzione di eritropoietina. Quest’ultima stimola il midollo osseo a produrre globuli rossi.

Eritropoiesi ed ipossia

L’eritropoiesi è controllata da un sistema a feedback molto sensibile: un sensore a livello del rene percepisce le alterazioni nell’apporto di ossigeno. Il meccanismo si basa sulla presenza di un fattore di trascrizione (Hypoxia-inducible factor, HIF-1) (HIF-1α e HIF-1β) che aumenta l’espressione del gene dell’eritropoietina. HIF-1α è instabile in presenza di O2 e viene rapidamente degradato (azione della prolil-idrossilasi) con il contributo della proteina di von Hippel-Lindau. In condizioni di ipossia la propil-idrossilasi è inattiva, accumulo di HIF-1α e attivazione di gene Epo, stimola rapida espansione dei progenitori eritroidi.

Regolazione dell’eritropoiesi

Reticolociti

Rappresentano lo specchio ematico di ciò che succede nel sangue, relativamente alla serie rossa. Sono un indice della capacità di proliferazione. I reticolociti sono cellule anucleate ancora in grado di espletare modesta sintesi proteica. In condizioni di equilibrio, la produzione di eritrociti eguaglia la perdita di globuli rossi. Normalmente, in una persona sana, i reticolociti rappresentano circa lo 0.5-1% della conta eritrocitaria. Ricorda che nella donna ci sono circa 4.5*10⁶ eritrociti per mm³. In risposta all’eritropoietina, la loro produzione può aumentare sino a 5 volte. Se sono aumentati, indicano che il midollo è in funzione. Ciò significa che da qualche parte nel corpo vi è una perdita di globuli rossi. Per questo, il midollo è stimolato alla produzione. Se vediamo pochi reticolociti, significa che il midollo non ne sta producendo tanti, oppure la persona potrebbe essere anemica o avere carenza di sostanze nutritive che non consente il lavoro del midollo osseo. Ricorda che il midollo, per funzionare, ha bisogno di acidi nucleici, assemblare proteine, di ferro. Ricorda anche che i reticolociti sono degli eritrociti quasi maturi. Rappresentano la fase maturativa esattamente precedente l’eritrocita.

Valori utili

Seconda definizione di anemia: è una diminuzione della concentrazione di emoglobina nel sangue circolante al di sotto di un valore medio che dipende da età e sesso del soggetto.

I valori medi sono:

• 13 g/dl uomo
• 12 g/dl donna
• 11 g/dl donna gravida

La prevalenza dell’anemia aumenta con l’età a partire dai 65 anni, con un picco massimo dopo gli 80 anni. Tra 50-55 anni 3% negli uomini, 6% nelle donne. A 65 anni 21% degli uomini e 16% nelle donne. Circa 40% dei pazienti anziani ospedalizzati. Inoltre, l’anemia si può classificare in:

• Anemia lieve Hb > 10 g/dl
• Anemia moderata 8 < Hb < 10 g/dl
• Anemia grave Hb < 8 g/dl

Ricorda che l’indicazione di trasfusione non dipende solo dalla situazione dell’emoglobina. Bisogna anche valutare la situazione clinica, la sintomatologia e il tempo in cui si è verificata questa anemia.

Come si valuta l’anemia?

Si valuta attraverso:

• Esame emocromo:
  • Ht, Hb, GR, MCV, MCH
  • Conta dei GB
  • Conta delle piastrine
• Conta dei reticolociti:
  • Esclusi come % dei GR (v.n. 0,5-2%)
  • Esclusi come valore assoluto (30-80 x 10⁹ /L)
  • Esclusi come indice reticolocitario

Indice reticolocitario

È costituito dal conteggio reticolocitario corretto/ il fattore di correzione per lo shift eritrocitario dovuto all’anemia. È basso se minore di 2; elevato se maggiore di 3.

Reticolociti bassi

Potrebbe essere dovuto a:

• Difetto maturativo o microcitica o macrocitica:
  • Microcitiche: i globuli rossi sono più piccoli. Può essere dovuta a deficit di ferro, talassemia, anemia sideroblastica
  • Macrocitiche: deficit di folati, vitamina B12 o da farmaci
• Iporigenerazione o normocromica normocitica sono dovute a:
  • Danno midollare
  • Ridotta stimolazione

Reticolociti elevati

Può essere dovuto da perdita o distruzione dei globuli rossi in seguito a:

• Emorragia acuta
• Emolisi
• Difetti metabolici o anomalità di membrana (sferocitosi, ellissocitosi)
• Emoglobinopatie (anemia falciforme)
• Frammentazione delle emazie (DIC)

Clinica dell’anemia

L’anemia è spesso caratterizzata da pallore cutaneo o della palpebra inferiore dell’occhio.

Sintomi dell’anemia:

• Cardiopalmo
• Dispnea
• Pallore mucose e cute da vasocostrizione superficiale (pliche palmari, gengive, congiuntive)
• Astenia
• Cefalea, vertigini
• Rallentamento psichico

Determinante è il tempo di insorgenza dell’anemia per l’efficacia dei meccanismi di compenso. L’esordio lento è ben tollerato anche per valori molto bassi di Hb. Più è acuto l’esordio e maggiori sono i meccanismi di compenso. Ricorda, comunque, che è importante considerare il paziente, i suoi sintomi e i segni. Ricorda, inoltre, che i sintomi dipendono da:

• Gravità dell’anemia (quantità di Hb)
• Efficacia del compenso (tempo di adattamento)
• Presenza di patologie associate (localizzazione preferenziale dei sintomi)

Meccanismi di compenso dell’anemia

Tra i meccanismi di compenso possiamo trovare meccanismi:

• Cardiovascolari:
  • Aumento della frequenza cardiaca e della portata cardiaca
  • Vasocostrizione superficiale nei casi acuti
• Biochimici:
  • Maggior estrazione artero-venosa di ossigeno per riduzione legame Hb-O2

Classificazione dell’anemia

L’anemia viene classificata:

• Su base cinetica: sulla capacità del midollo di rispondere all'anemizzazione (carenza di eritrociti o emoglobina)
  • Riduzione produzione emazie
  • Aumento distruzione emazie
• Perdita ematica: uno dei problemi che dà è un calo di emoglobina ed eritrociti che influenza gli scambi di gas
• Su base morfologica:
  • Microcitica: volume al di sotto del volume normale. Tra queste troviamo le talassemie e le sideropeniche
  • Normocitica: volume normale
  • Macrocitica: è al di sopra del range di normalità

Ricorda che l’emocromo ci dà info sulle 3 serie del sangue.

Classificazione morfologica delle anemie

Alcune cause di anemie normocitiche sono:

• Da ridotta produzione di emazie:
  • Malattie infiammatorie croniche
  • Patologie neoplastiche
  • Nefropatie croniche: questo perché il midollo è stimolato dall’eritropoietina a produrre globuli rossi. L’eritropoietina è prodotta dalle cellule iuxtaglomerulari. L’eritropoietina è sensibile alla variazione di ossigeno. I pazienti con insufficienza renale cronica avranno quasi sicuramente un’anemia. Questo perché non produce abbastanza eritropoietina.
  • Endocrinopatie
  • An. aplastiche da farmaci o tossine - leucemie
• Da distruzione di emazie in circolo:
  • Anemie emolitiche: gli eritrociti sono normali, ma in quantità minore
• Da perdita di GR:
  • Anemia post-emorragica acuta: se ho una ferita da trauma importante in cui si perde un litro di sangue in 1 ora avrò un’anemia normocitica. Il midollo non fa in tempo a compensare la perdita di sangue. Quindi, ho un’anemia.

Avere i reticolociti bassi significa avere una anemizzazione in cui il midollo non è stimolato a produrre globuli rossi. Ciò può dare anemia microcitica se è ereditaria, o sideropenica. Se, invece, ho i reticolociti alti significa che il midollo ha avuto il tempo di essere stimolato dall’eritropoietina e mette in circolo globuli rossi giovani. Sono alti nei casi di emorragia o quando vengono distrutti all’interno del circolo sanguigno. Quindi, quando devo definire un’anemia è importante effettuare anche la conta dei reticolociti.

Anemie carenziali

Possono essere:

• Anemia sideropenica: avrò la riduzione di emoglobina e di globuli rossi. È un’anemia microcitica e i reticolociti sono bassi perché non ci sono sostanze che possono essere usate dal midollo per produrre le cellule.
• Anemia da carenza di B12
• Anemia da carenza di folati: è un’anemia macrocitica; i reticolociti sono bassi e i globuli rossi sono più grandi

Anemia sideropenica

La carenza di ferro è la causa più frequente di anemia e generalmente è secondaria a una perdita di sangue; il malassorbimento, come nella celiachia, è una causa molto meno frequente. I sintomi sono di solito aspecifici. I globuli rossi tendono a essere microcitici e ipocromici, e le riserve di ferro sono ridotte, come evidenziato dai bassi livelli di ferritina e ferro sierico e dagli alti valori sierici di capacità totale di legare il ferro. Una volta fatta la diagnosi, si deve sospettare il sanguinamento occulto fino a prova contraria. La terapia consiste nell'integrazione delle riserve di ferro e nel trattamento della causa del sanguinamento.

Lo sviluppo di anemia sideropenica dipende dal bilancio del ferro nel singolo individuo. È l’anemia più frequente (prevalenza 1-2% soggetti adulti), specie nei bambini e nelle donne in età fertile. La forma più importante di stoccaggio di ferro è la ferritina (un gruppo eterogeneo di proteine che circondano un nucleo di ferro), che rappresenta una frazione di riserva solubile e di pronto utilizzo situata nel fegato (negli epatociti), nel midollo osseo e nella milza (nei macrofagi); nei globuli rossi; e nel siero. Il ferro conservato nella ferritina è facilmente disponibile per qualsiasi fabbisogno corporeo. Il livello di ferritina (sierica) circolante correla con il volume delle riserve corporee (1 ng/mL = 8 mg di ferro nel pool di deposito).

Vi è la carenza di ferro da ridotto apporto alimentare o scarso assorbimento, da perdite croniche o maggior richiesta. Quando identifichiamo una carenza dobbiamo ricordarci che:

• Può esserci un ridotto apporto di sostanze
• Può esserci scarso assorbimento
• Possono esserci aumentate perdite

Come funziona l’assorbimento del ferro e dove avviene? Il ferro viene assorbito nel duodeno e nel primo tratto del digiuno. L'assorbimento del ferro è influenzato dalla sua fonte e da quali altre sostanze sono state ingerite insieme a esso. Il miglior assorbimento di ferro si ha quando il cibo contiene ferro in forma eminica (carne). Il ferro non-eminico degli alimenti è solitamente in stato ferrico (+3) e deve essere ridotto a stato ferroso (+2) e liberato dal legame alimentare dalle secrezioni gastriche. L'assorbimento del ferro non emico è ridotto da altri prodotti alimentari (es., i latticini, i fitati e i polifenoli delle fibre vegetali, i tannati del tè, comprese le fosfoproteine, la crusca) e alcuni antibiotici (p. es., le tetracicline). L’acido ascorbico è l’unico elemento alimentare conosciuto capace di aumentare l’assorbimento del ferro non-eminico. Il ferro viene immagazzinato soprattutto a livello del fegato, del midollo osseo e della milza. Il ferro viene trasferito dalle cellule della mucosa intestinale alla transferrina, una proteina di trasporto del ferro sintetizzata dal fegato; la transferrina è capace di trasportare il ferro dalle cellule (intestinali, macrofagi) a specifici recettori presenti sugli eritroblasti, sulle cellule della placenta e sugli epatociti. Per la sintesi dell’eme, la transferrina trasporta il ferro ai mitocondri presenti negli eritroblasti, che inseriscono il ferro nella protoporfirina IX per trasformarla in eme. La transferrina (emivita plasmatica di 8 giorni) viene esternalizzata dalla cellula per essere riutilizzata. La sintesi della transferrina aumenta quando si ha carenza di ferro, ma si riduce in presenza di qualsiasi tipo di patologia cronica.

Quindi, il ferro, generalmente, viene assorbito nel lume intestinale. Poi la cellula lo trasporta nel circolo sanguigno e lo deposita negli organi deputati all’accumulo di ferro.

Fabbisogno medio giornaliero di Fe: 1 mg

Perdita media: 0,5 mg

Dieta: 10-30 mg (viene però assorbito solo il 5-10%)

Fabbisogno quotidiano di ferro

Ciclo metabolico del ferro alimentare

Il ciclo metabolico del ferro inizia dalla fase di assorbimento che avviene a livello duodenale. Il ferro viene trasportato dalla transferrina nei vari tessuti con una modalità che permette la sua immagazzinazione. I pazienti con patologie a livello duodenale hanno un maggiore rischio di avere deficit di ferro.

Quali sono gli alimenti ricchi di ferro?

• Carni
• Fegato, frattaglie
• Legumi
• Cavolo, verza, crauti
• Cereali integrali
• Spinaci
• Frutta