Infermieristica - Medicina d'urgenza CLA

• RACCOGLIERE DATI ANAMNESTICI PRECISI RIGUARDO L’EVENTO

• SCEGLIERE OSPEDALE ADEGUATO PER POSSIBILITA’ DIAGNOSTICHE E

TERAPEUTICHE

• GARANTIRE PROFESSIONALITA’ ADEGUATE DURANTE IL TRASPORTO IN

AMBULANZA Emogasanalisi

L'esame consiste in un prelievo arterioso effettuato a livello del polso arterioso (arteria radiale,

arteria femorale, arteria brachiale). L'emogas analisi è indispensabile per la diagnosi di insufficienza

respiratoria, per valutarne la gravità e seguirne il decorso durante la terapia. L'indagine

emogasanalitica è utile anche nella valutazione dei diversi meccanismi fisiopatologici dell'

insufficienza respiratoria: l'aumento della pCO2 è infatti espressione di ipoventilazione alveolare.

Permette di misurare i valori di:

emoglobina (Hb) 12,0 - 16,7 g/dL

• ioni idrogeno

• pO 80-100 mmHg

• 2

pCO 40 mmHg

• 2

pH 7,35-7,45, valore necessario per controllare l'equilibrio acido base

•

Da questi valori, l'analizzatore è poi in grado di estrapolare automaticamente:

la concentrazione dei bicarbonati nel plasma (normalmente HCO =21-25 mmol/L)

• 3

la concentrazione dell'anidride carbonica totale del plasma (TCO =22-26 mmol/L)

• 2

la saturazione in ossigeno (SAT=95-99%)

• il contenuto totale di O nel sangue (O CT=15-23 vol%).

• 2 2 14

La dispnea

Indica difficoltà respiratoria; è un sintomo non una condizione patologica e richiede perciò una

diagnosi precoce perché vi è un’ampia gamma di cause. Ha diversi stadi di gravità che richiedono

un intervento più o meno urgente. Le cause possono essere:

• Polmonari: cause legate al parenchima polmonare (asma, BPCO, polmoniti, edema

polmonare, inalazione, atelettasia, contusione polmonare, alveoliti ecc.)

• Extrapolmonari: ostruzione delle vie aeree (masse, corpi estranei, epiglottidite, stenosi,

sindrome apnee notturne ecc.), cause cardiovascolari (insufficienza cardiaca, shock,

ischemia cardiaca, pericarditi, miocarditi, tamponamento cardiaco, aritmie, valvulopatie,

embolia polmonare ecc.), cause neuromuscolari (accidenti cerebrovascolari, SLA,

botulismo, tetano, sovradosaggio di farmaci, sclerosi multipla, traumi del midollo ecc.),

cause varie (anemia, febbre, acidosi metabolica, ipossia, iper e ipotiroidismo, obesità,

traumi, cifoscoliosi, psicogena ecc.)

La dispnea può indicare insufficienza polmonare acuta che può essere distinta in:

• Tipo I: ipossiemia e ipo o normocapnia

• Tipo II e mista: ipossiemia, ipercapnia, ph diminuito

Approccio al pz con dispnea in P.s. (assegnare codice di triage)

• Sat ossigeno

• Valutare la gravità

• P.V.

• Caratteristiche della dispnea

• Anamnesi veloce

• Accesso venoso

Nel paziente con grave compromissione iniziale dei parametri vitali il trattamento è rianimatorio;

Nel paziente senza grave compromissione iniziale dei parametri vitali si interviene attraverso:

• Valutazione della modalità di presentazione della dispnea (acuta, ingravescente)

• Valutazione sintomi e segni associati

• Relazione della dispnea con la posizione assunta dal pz

• Patologie note pre-esistenti

• Esame obiettivo

• Stato di coscienza

• Modalità del respiro

• Escreato

Vengono poi eseguiti esami diagnostici quali:

• ECG

• EGA

• RX torace

• Esami di laboratorio

• TAC torace

• Ecocardiogramma

• Scintigrafia polmonare

Dopo avere effettuato la diagnosi si procede con il trattamento adeguato.

Ossigenoterapia

L’obiettivo da raggiungere è una saturazione di ossigeno >90%. Le modalità di somministrazione

sono:

• Sistemi a basso flusso (utilizzano l’integrazione di volume dell’aria ambiente dunque

risentono della capacità ventilatoria del paziente);ne fanno parte la cannula nasale (1-6 lt.

Min.), maschera semplice (5-8 lt. Min.) e con reservoir (6-10 lt. Min.). 15

• Sistemi ad alto flusso (consentono una somministrazione di ossigeno costante) maschera di

venturi (2-5 lt.min.). Asma bronchiale

Malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da un’ostruzione bronchiale solitamente reversibile. È

data da un’iperattività delle cellule dei bronchioli terminali (può diventare irreversibile). L’asma è

caratterizzata da:

• Dispnea (respiro sibilante)

• Tosse con iperproduzione di muco

• Costrizione toracica

• Respiro sibilante

Fattori di rischio

• Individuali: predisposizione genetica, allergie, sesso, etnia

• Ambientali: allergeni, sensibilizzanti, inquinamento, acari, alimenti, batteri, aria fredda,

pollini, stress

Patogenesi

• infiltrazione di cellule infiammatorie

• rilascio di mediatori

• rimodellamento delle vie aeree (ispessimento membrana basale per deposizione di collagene

e fibronectina prodotti dai miofibroblasti; Iperplasia ghiandole mucipare caliciformi;

Ipertrofia della muscolatura liscia)

Diagnosi

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Prove di funzionalità respiratoria: spirometria (consiste nel soffiare in uno strumento che

misura sia la quantità di aria emessa sia la velocità con cui viene emessa, e fornisce

informazioni sullo stato di ostruzione delle vie aeree; serve per seguire nel tempo il pz e per

stabilire un’adeguata terapia; essa permette di effettuare la prognosi ed è l’unico esame

specifico). Vi sono due test: test della provocazione: con l’utilizzo di metacolina scatena

l’attacco asmatico per avere la certezza della prognosi; test di reversibilità: consiste

nell'eseguire due spirometrie di cui una prima e una dopo la somministrazione di un farmaco

broncodilatatore spray. Negli asmatici tale somministrazione provoca delle modificazioni

della spirometria che consentono la diagnosi.

Vi sono delle indagini per identificare i fattori di rischio:

• I livello Skin prick test

• II livello dosaggio sierico IgE, etc

Diagnosi Differenziale:

• BPCO

• Fibrosi Cistica

• Disfunzione delle corde vocali

• Sindrome delle apnee nel sonno

• Sindrome di Churg-Strauss

• Aspergillosi broncopolmonare allergica

• Insufficienza cardiaca congestizia

• Bronchiolite

• Inalazione di corpi estranei o di latte

• Insufficienza cardiaca

• Enfisema lobare congenito 16

• Laringotracheobronchite

Asma intermittente

Due quadri differenti

 Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo

 Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati, intervallati da lunghi periodi di

remissione

Vari fattori scatenanti (esercizio fisico/iperventilazione, esposizione non continua ad allergeni,

infezioni virali, ecc.), insorgenza tipica in età infantile, generalmente terapia al bisogno o per brevi

periodi.

Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di

precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.

Terapia farmaci utilizzati:

• Glucocorticoidi (solitamente inalatori)

• Corticosteroidi

• Anti IgE

• Beta 2 agonisti a rapida azione (sono quelli più utilizzati; per via inalatoria, la via e.v è

riservata per i pz con la forma severa)

• Cortisonici

• Anticolinergici

• Aminofillina (buona efficacia soprattutto EV può determinare tachicardia).

Le crisi asmatiche possono essere lievi, moderate e gravi. Il pz si presenterà in ps con determinate

caratteristiche;

Forma lieve:

 Eloquio e deambulazione nella norma

 Possibile stato di agitazione

 FR aumentata

 Modesti sibili, tele-espiratori

 FC < 100 bpm

 PEF > 80%

 SaO2 > 95%

 Polso paradosso assente o < 10 mmHg

Forma moderata:

 Utilizzo di sole frasi

 Stato di agitazione

 FR aumentata

 Uso dei muscoli accessori

 Sibili intensi

 FC 100-120 bpm

 PEF 60-80%

 SaO2 91-95%

 Polso paradosso (10-15 mmHg)

Forma severa:

 Eloquio compromesso

 Agitazione o letargia 17

 Uso di muscoli respiratori accessori

 FR >35-40 atti/min

 Silenzio respiratorio

 FC > 120-140 bpm/min

 PEF < 60%

 Cianosi

 Polso paradosso > 20 mmHg

 SaO2 < 90%

In PS: (assegnare codice triage)

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• ECG, RX torace, EGA, emocromo, elettroliti

• Accesso venoso

• PV

• Somministrazione della terapia (compresa ossigenoterapia)

• Valutazione delle reazioni del pz ai farmaci ogni 15 minuti per la prima ora di osservazione.

Il ricovero viene effettuato se vi è:

• Presenza di insufficienza respiratoria acuta.

• Persistenza di parametri clinici critici (dispnea importante, sibili in-espiratori, uso della

muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato) nonostante il

trattamento broncodilatatore.

• SaO2 <91% dopo trattamento broncodilatatore.

• PEF basale <33% o PEF <60% dopo somministrazione di broncodilatatore.

• Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite).

Ruolo della medicina generale:

• Identificazione dei soggetti sospetti per asma

• Identificazione dei soggetti con asma di difficile controllo

• Individuazione dei soggetti a maggior rischio di riacutizzazione (norme di prevenzione)

• Condotta terapeutica ottimale (piano d’azione personalizzato)

BPCO

Broncopneumopatia cronico ostruttiva; patologia a carico delle vie aeree che vede un’ostruzione del

flusso aereo irreversibile. Si presenta con un’infiammazione anomala presente in tutte le regioni

delle vie aeree. A causa della risposta del nostro organismo all’infiammazione vi è un

restringimento del lume respiratorio, con il passare del tempo si crea un tessuto cicatriziale che

restringe il lume respiratorio in maniera non reversibile.

Segni e sintomi tosse, espettorato, dispnea da sforzo (con il progredire della patologia questa si

presenterà anche a riposo).

Fattori di rischio fumo di sigaretta (deprime l’attività dei macrofagi e altera il meccanismo ciliare

di pulizia), esposizione a prodotti chimici o gas, inquinamento, deficit dell’alfa-antitripsina

(solitamente protegge il parenchima polmonare dalle lesioni).

Diagnosi In P.s. (assegnare codice triage)

• anamnesi

• esame obiettivo

• accesso venoso

• rilevare P.V. 18

• spirometria (valuta il rapporto tra il volume di aria es