Infermieristica - Medicina d'urgenza CLA

Medicina d'urgenza

Il triage

La parola triage deriva dal francese "trier", che significa classificare. Esso nasce nel corso di eventi bellici, catastrofi, eventi eccezionali. Può essere definito come un processo di accertamento della persona che si verifica nei dipartimenti di emergenza per determinare la priorità da gestire.

Nei servizi di PS, la priorità di un paziente viene stabilita assegnando a ciascuno un codice colore, al quale, a sua volta, corrisponde un tempo limite entro il quale il paziente dovrebbe essere visitato; oltre a questo, il triage trova un'importante utilità, nell'indirizzare il paziente allo specialista di competenza, smistare le non urgenze verso strutture ambulatoriali, ridurre l'attesa e le aspettative di chi non deve essere visitato in PS migliorando perciò il lavoro dello stesso PS.

Il triage è svolto da personale infermieristico esperto e specificatamente formato che, valutando i segni e sintomi dell'assistito, identifica le condizioni potenzialmente pericolose per la vita. L'infermiere, presente nella zona di accoglimento del PS, opera sotto la supervisione del medico in servizio e secondo protocolli predefiniti e approvati dal responsabile del PS o del DEA.

Attività del triage

• Accoglienza (raccolta dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da parte di familiari o soccorritori, rilevamento P.V. e registrazione)
• Valutazione dello stato generale (stato di coscienza, vigilanza, orientamento, agitazione, coma, ispezione generale del corpo, colore ed integrità della cute, dell'apparato locomotore, presenza di emorragie, incontinenza ecc.)
• Assegnazione di un codice colore identificativo.

I codici di assegnazione del triage

Codice rosso indica la priorità massima con una o più funzioni vitali compromesse (coscienza, respirazione, battito cardiaco, stato di shock), con rischio per la vita; l'accesso alle attività di diagnosi e cura è immediato.

Codice giallo indica un potenziale pericolo di vita per minaccia incombente di cedimento di una funzione vitale o di un organo e l'accesso agli ambulatori deve avvenire entro 10 minuti.

Codice verde indica una condizione di urgenza, senza il rischio per la vita, che necessita di un intervento differibile nel tempo.

Codice bianco è un accesso improprio, di nessuna gravità, che potrebbe essere risolto utilmente e in modo più efficace dal medico di base.

In ambito ospedaliero possono essere utilizzati altri due colori: codice nero/codice arancione va applicato quando c'è un'emergenza NBCR (Nucleare Biologico Chimico Radiologico), e si utilizza il protocollo di triage all'inverso, giacché le persone coinvolte che sono state per meno tempo esposte all'agente contaminante hanno, solitamente, più possibilità di sopravvivenza.

Esiste anche il Codice Blu (Funzione vitale compromessa), che viene dato in ambito extraospedaliero dal personale di soccorso che sta attuando manovre di rianimazione quali il BLS (Basic Life Support) o la defibrillazione con defibrillatori automatici (DAE). Generalmente, un codice blu viene attivato in assenza del medico.

Gli assistiti in attesa della visita medica possono variare (migliorare o peggiorare) le proprie condizioni cliniche, è quindi parte integrante dell'intero processo di triage la rivalutazione periodica della congruità dei codici colore assegnati.

Urgenza in medicina

Urgenza in medicina è data da tutte quelle circostanze che, manifestatesi in modo di solito improvviso, possono provocare conseguenze critiche per la salute della persona coinvolta. Le urgenze possono essere:

• Urgenze vere il paziente è in pericolo di vita
• Acuzie il paziente è sofferente ma non in pericolo di vita
• Urgenza soggettiva il paziente ha una patologia non obiettivabile
• Urgenze simulate sindrome da indennizzo

Emergenza: vi sono dai 5 ai 7 minuti per intervenire altrimenti il paziente perderà la vita. La medicina d'urgenza è una disciplina del tutto peculiare che si occupa trasversalmente di diversi campi della medicina, cogliendo di tutte le discipline quegli aspetti che riguardano l'urgenza.

Occorre saper riconoscere il caso urgente e far sì che tutto il sistema ruoti con efficienza intorno ad esso. Questa disciplina affronta situazioni emotivamente impegnative, richiede ragionamenti e risposte rapide e costringe all'uso di farmaci potenzialmente pericolosi.

L'urgenza viene contrastata dal 118, un numero unico, valido su tutto il territorio italiano cui corrispondono centrali operative regionali e provinciali. Il 118 in base alla necessità di soccorso può inviare un'ambulanza, un'ambulanza con medico, centro mobile di rianimazione, eliambulanza. L'ambulanza esegue, se necessario, i primi interventi e porta il paziente al più vicino PS o per meglio dire al PS più adatto alla patologia da cui è affetto il paziente.

Strutture ospedaliere

• PS
• DEA di I livello
• DEA di II livello

L'infermiere che opera sul territorio deve impedire che il paziente venga mosso in modo inadeguato o che vengano prese iniziative da persone non qualificate; deve avvisare il presidio più vicino e provvedere ad organizzare l’eventuale trasporto in ospedale in maniera adeguata.

Ruolo dell'infermiere

L'infermiere che si trova in ospedale dovrà effettuare i primi accertamenti, compilare la modulistica, preparare ed effettuare le terapie indicate, predisporre i dati amministrativi e smistare il paziente, se ricoverato, verso il reparto di destinazione.

Codice rosso: ruolo dell'infermiere

Per una persona assegnata alla categoria di triage "rianimazione emergente o urgente", le priorità per l'assistenza di emergenza sono la stabilizzazione, provvedere ai trattamenti critici e un tempestivo trasferimento nell'area appropriata (unità di terapia intensiva, sala operatoria ecc.). Nonostante i trattamenti siano iniziati in PS, la loro continuazione è fornita in altri contesti. È indicato spostare la persona dal PS non appena si è stabilizzata.

L'infermiere di PS durante un codice rosso lavora in collaborazione con lo staff per permettere la stabilizzazione delle condizioni del paziente che minacciano la sua vita. Il metodo seguito è quello dell' ABCD:

• A: stabilire la pervietà delle vie aeree
• B: fornire un'adeguata ventilazione, attuare misure rianimatorie se necessario
• C: valutare e ristabilire la gittata cardiaca controllando l'emorragia, prevenendo e trattando lo shock e mantenendo o ristabilendo una circolazione efficace.
• D: determinare la compromissione neurologica (coma Glasgow scale)

Dopo aver valutato tutte le priorità, il team di PS procede con indagini secondarie:

• Anamnesi completa
• Esami di laboratorio e diagnostici
• Accesso venoso, linee arteriose e catetere urinario
• Immobilizzazione di ferite esposte
• Pulizia e chiusura di ferite
• Attuazione di altri interventi necessari sulla base delle condizioni individuali dell'assistito.

Dopo che l'assistito è stato valutato, stabilizzato e analizzato, si formulano le diagnosi mediche e infermieristiche, si dà avvio al trattamento iniziale importante e si pianificano le disposizioni appropriate.

Dolore toracico

Il dolore toracico di origine non traumatica è uno dei sintomi più comuni, ed è al tempo stesso uno dei più complessi, per il quale il paziente si reca presso il PS. Nella valutazione è fondamentale considerare:

• Caratteristiche del dolore (oppressione, costrizione)
• Localizzazione del dolore (precordialgia, dolore toracico diffuso)
• Modalità di insorgenza e di cessazione
• Durata
• Irradiazione e sintomi associati
• Fattori di rischio anamnestici

Bisogna capire in tempi brevi se il dolore toracico è espressione o meno di una emergenza. I sintomi che possono accompagnare il dolore toracico sono:

• Dispnea/tachipnea
• Cianosi
• Palpitazioni
• Astenia/spossatezza
• Sudorazione algida
• Febbre
• Tosse
• Emoftoe
• Sincope
• Dispepsia

Il dolore toracico può essere causato da:

• Sindromi nevralgiche, somatizzazioni
• Cardiopatia ischemica (angina, IMA, aneurisma)
• Trauma
• Dolore pleuropolmonare (pleuriti, PNX, mediastiniti)
• Esofagite, ernia iatale, pancreatite, ulcera peptica, patologie delle vie biliari.

Le principali emergenze legate al dolore toracico sono:

• Sindrome coronarica acuta
• Trombo-embolia polmonare (migrazione di materiale trombotico dalla circolazione venosa sistemica all’albero vascolare polmonare, con ostruzione parziale o totale della circolazione arteriosa polmonare).
• Dissecazione aortica (slaminamento della parete intimale del vaso con formazione di un secondo lume detto "falso lume").
• Tamponamento cardiaco (anomalia che comporta un'interferenza con il ritorno del sangue venoso verso il pericardio, tale anomalia è dovuta ad un aumento dell'accumulo di liquido nel cavo pericardico, o nella presenza anomala di sangue nel pericardio. Il tamponamento cardiaco è caratterizzato da un continuo di eventi emodinamici che può evolvere in collasso cardiocircolatorio).
• Pneumotorace (accumulo di aria nel cavo pleurico)
• Rottura dell’esofago

Il torace è composto da: apparato muscolo-scheletrico; complesso polmone-pleura; complesso cuore-pericardio-aorta; complesso tiroide-esofago. Tutti questi organi contengono fibre nervose e recettori che se stimolati danno la sensazione di dolore. Il dolore può essere definito viscerale o parietale; può essere inoltre riferito al segmento corporeo di origine oppure ad un segmento del corpo diverso (dolore riflesso: dolore cardiaco riflesso proiettato al lato ulnare dell’arto superiore sinistro).

Il dolore toracico di tipo muscolo scheletrico è una delle cause più frequenti di ricorso al PS. È di tipo somatico con localizzazione ben delimitata che il paziente è in grado di indicare con precisione. In genere è ad insorgenza graduale, aumenta e si modifica con il decubito, con i movimenti del tronco e con l’inspirazione profonda; inoltre la pressione locale aumenta il dolore.

Il dolore toracico di tipo pleuro-polmonare è di tipo somatico, in genere il paziente riesce ad indicare con precisione la sede. Viene descritto come trafittivo, è aggravato dall’inspirazione profonda (che può provocare la tosse), ma meno dai movimenti del tronco; può avere localizzazione varia, è spesso continuo e recede lentamente; è inoltre influenzato dal decubito.

Il dolore toracico di tipo cardio-aortico si possono distinguere:

• Dolore ischemico: ha componente viscerale, responsabile del senso di oppressione precordiale tipico e riflesso responsabile delle irradiazioni (spalla, arto superiore sinistro epigastrio). Ha durata variabile dai pochi minuti dell’angina, al tempo più lungo dell’infarto o dell’aneurisma aortico. Si può associare a cardiopalmo, sudorazione, dispnea, pallore, ansia. La remissione in corso di terapia con nitroderivati è un criterio diagnostico importante.
• Dolore pericardico: è un dolore di tipo parietale, simile a quello pleurico; è continuo e spesso mal sopportato, non si irradia e risente del decubito (paziente accovacciato); non è sensibile al nitroderivato.
• Dolore aortico: è di tipo viscerale, ha insorgenza improvvisa, spesso insopportabile con senso di morte imminente; la sede è variabile e può prestarsi lo shock.

Il dolore toracico di tipo digestivo è viscerale, riflesso, a partenza dai quadranti superiori; è spesso avvertito come bruciore irradiandosi verso l’alto o al dorso; non è sensibile ai nitroderivati ma risente degli antiacidi.

Un paziente che giunge al PS riferendo un dolore toracico rappresenta sempre una potenziale urgenza e come tale va trattata. L'infermiere di PS ha il compito di assegnare il codice colore. Per il triage è un codice giallo (attesa di alcuni minuti).

Cosa fare in caso di dolore toracico?

Una volta che il paziente entra nell’apposita sala bisogna:

• Sdraiare il paziente e liberarlo dagli indumenti
• Esame obiettivo
• P.V. (F.C. P.A. F.R. sat., T.C., eseguire Hgt)
• Formulare semplici domande per caratterizzare il dolore
• Accesso venoso

Se presenta dispnea, ipotensione e aritmie:

• Somministrare ossigeno
• Effettuare esami di laboratorio quali: enzimi cardiaci specifici (ck-mb, troponina, mioglobina) e aspecifici (CPK, LDH, GOT, GPT), emocromo, elettroliti, azotemia, creatininemia, glicemia, coagulazione, amilasemia, emogasanalisi
• Effettuare esami strumentali quali: ECG a 12 derivazioni, RX torace, ecocardiogramma, ecoepatica e vie biliari, EGDS, Tac torace, scintigrafia polmonare.

Infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)

Rappresenta la necrosi delle cellule cardiache; l’infarto miocardico, di solito, è causato da una riduzione del flusso ematico in un’arteria coronaria dovuto alla rottura di una placca ateromasica con conseguente occlusione completa dell’arteria da parte di un trombo. Ciò causa un profondo squilibrio tra il fabbisogno di ossigeno del tessuto miocardico e l’apporto dello stesso. Occorre un certo tempo perché un’area del miocardio vada incontro ad infarto; inizialmente, quando il fabbisogno cellulare di ossigeno non è soddisfatto, si sviluppa un’ischemia (sofferenza delle miocellule), solo dopo 20 minuti si potrà parlare di infarto (morte delle miocellule). L’infarto miocardico STEMI interessa tutto il miocardio e si manifesta a livello elettrocardiografico con il sopraslivellamento del tratto ST che deve essere presente in almeno due derivazioni contigue.

All’arrivo del paziente in PS l’infermiere deve:

• Valutare stato generale: il paziente si presenta freddo, sudato e pallido; è ansioso, mostra dispnea e, a volte, nausea e vomito; il paziente descrive un dolore toracico (retrosternale) centrale, di tipo gravativo, urente o oppressivo, della durata di almeno alcuni minuti; il dolore può irradiarsi al collo, alla mandibola, ad uno o a entrambe le braccia e talvolta all’epigastrio.
• Assegnare il codice colore in base alle informazioni acquisite dallo stato generale del paziente, dai sintomi che esso descrive e dalla sua anamnesi: fattori predisponenti (fumo di sigaretta, ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, età, storia familiare positiva, pregressa angina, pregresso infarto o scompenso cardiaco)

Gli interventi infermieristici

• Rilevare i P.V. (la P.A. può essere elevata in seguito a una stimolazione simpatica, oppure ridotta a causa di una diminuzione della contrattilità, dell’imminenza di uno shock cardiogeno o dell’effetto dei farmaci somministrati. Può presentarsi l’assenza del polso arterioso a causa di una fibrillazione atriale)
• Assicurare un accesso venoso
• Applicare il pulsossimetro
• Eseguire ECG entro i primi 10 minuti dall’arrivo del paziente in PS
• Eseguire prelievo venoso per: emocromo, profilo coagulativo, elettroliti, funzionalità epatica e soprattutto biomarker cardiaci quali CK-MB e troponina cardiaca (proteina del miocardio che regola la contrazione); i biomarker cardiaci non aumentano nelle prime 4/6 ore dalla comparsa dei sintomi e possono quindi risultare normali nelle fasi precoci; ovviamente i livelli di troponina più elevati identificano un incremento del rischio di prognosi negativa.
• Il paziente deve effettuare RX del torace per la ricerca di edema polmonare, cardiomegalia o atelettasia polmonare.
• Somministrare ossigeno sotto prescrizione medica; il fine è raggiungere una saturazione di O2 superiore al 94%.
• Somministrare sotto prescrizione medica aspirina per via orale se non controindicata in base a un’ipersensibilità nota.
• Somministrare sotto prescrizione medica analgesici (l’analgesico d’elezione in caso di infarto miocardico è il solfato di morfina somministrato in boli endovenosi; essa riduce dolore e ansia, riduce il lavoro cardiaco e dilata i bronchioli terminali aumentando l’ossigenazione).

Il paziente deve iniziare la terapia trombolitica entro 30 minuti dall’arrivo in PS (angioplastica coronarica per cutanea entro 90 minuti dall’arrivo in ospedale).

La crisi ipertensiva

È una sindrome caratterizzata da un aumento improvviso, più o meno grave, dei valori pressori che può essere associata ad un rischio imminente per il paziente. La crisi ipertensiva costituisce un problema clinico di frequente riscontro rappresentando circa il 20% di tutte le emergenze mediche che si verificano presso un DEA. Essa va distinta in emergenza ipertensiva (ridurre i valori pressori entro pochi minuti o ore) ed in urgenza ipertensiva (riduzione dei valori pressori possibile anche entro le 12-24 ore). L’urgenza del trattamento è determinata dalla presenza di alterazioni progressive della funzione degli organi vitali. Il valore assoluto della pressione arteriosa ha di per sé un’importanza relativa perché, nei pazienti precedentemente normotesi, rialzi pressori acuti anche se modesti possono condurre a danni d’organo critici ed irreversibili (es. glomerulonefriti), così come avviene nei pazienti con concomitanti patologie acute (es. IMA).

L’emergenza ipertensiva è caratterizzata dai seguenti segni e sintomi:

• Improvviso o prolungato rialzo dei valori pressori (soprattutto quelli diastolici)
• Papilledema (rigonfiamento delle fibre gangliari originato dall'aumento della pressione endocranica; causa vomito a getto, cefalea, parestesie e alterazioni del livello di coscienza)
• Progressiva riduzione della funzionalità renale (insufficienza renale)