Infermieristica d'urgenza e intensiva (infermieri)

Infermieristica d'urgenza e intensiva

Contatti: Deiana Cecilia - cecilia.deiana@hotmail.com - cecilia.deiana@unito.it - 3482266890

Esami

Esame scritto a risposte multiple (alla prima sessione) dal 24 in su: non si fa orale. Sotto, sì. Esame orale (dalla seconda sessione).

Libri

• Triage: decision making: Deiana e Belletruttu, CGEMS edizioni 2009.
• Elementi di anestesiologia e terapia intensiva: Ranieri Mascia Terragni ed Urbino, CGEMS edizione 2007.
• Manuale di medicina d'urgenza: settembre 2007, McGraw Hill edizioni.

Quadri clinici importanti

• SCA (sindromi coronariche acute)
• IRA (insufficienze respiratorie acute)
• Emorragie cerebrali
• Politraumi

Laboratori

• Trauma: sabato dalle ore 8:30 alle 13:30 o il 17/11 o il 24/11
• Gestione vie aeree: il sabato dalle 8:30 alle 13:30, la classe suddivisa in 2 gruppi 17-24/11
• BLSD: Parte teorica a lezione e stazione di esercitazione sabato 17/11 e sabato 24/11

Paziente critico

• PS/ DEA di 1° e di 2°: Il DEA di 2° (detto DEU in altre regioni) è quello che ha tutto (c'è il neurologo, nefrologo...). Il DEA di 1° ha meno specialità, non ha ad esempio qualcosa, però ha una rianimazione, quindi accoglie il paziente e quando è stabile lo trasferisce verso una struttura più appropriata.
• Terapia intensiva/ rianimazione
• Unità coronarica
• Medicina/ chirurgia d'urgenza

ABCDEA

• Airways: Vie aeree
• Breathing: Respiro: bocca a bocca
• Circulation: Circolazione: massaggio cardiaco, parametri vitali
• Disability: Defibrillatore, farmaci e disabilità: quadro neurologico
• Exposian: Esposizione: svesto il paziente e vedo se ha altri problemi e dopo farò la valutazione testa-piedi

Mantenersi aggiornati con diversi corsi

• BLSD: Per problematiche medico chirurgiche.
• PHTS/ BTLS/ PTC (corso più europeo): Corsi per le problematiche traumatiche
• IRC-ERC: Revisioni degli approcci ai pazienti: ad esempio, quale è il farmaco migliore per 1

Area preospedaliero

• Triage con 118 (telefonico/ maxi emergenza)

Area ospedaliero

• Triage PS: Il triage serve per gestire il tempo e per valutare il paziente.
• ALCS (linee guida americane) / ALS (linee guida europee) per le problematiche medico-chirurgiche
• ATLS/ ATCN per problematiche traumatiche

Paziente critico

Si intende l'individuo che si trova con funzioni vitali compromesse, con un equilibrio fisico e psichico precario, soggetto a continui cambiamenti, alle volte difficilmente prevedibili e controllabili e che, pertanto, necessita di elevata intensità assistenziale e di costante monitoraggio. Il paziente è monitorizzato continuamente con un diverso approccio degli specialisti.

Processo infermieristico

• Accertamento iniziale e continuo
• Motorizzazione: Di diverso tipo
• Somministrazione della terapia: Diversi modi per somministrare la terapia. Le vie di infusione, ad esempio, sono diverse rispetto a un altro reparto di degenza.
• Garanzia dell'integrità cutanea: I pazienti solitamente sono allettati e hanno a disposizione diversi presidi come materassi dinamici che si muovono o letti statici. Diminuzione della mobilità
• Gestione opportuna della funzione vescicale: Il catetere vescicale viene utilizzato in area critica perché bisogna controllare la diuresi entrata/uscita (bilancio idroelettrolitico), esame fisico
• Gestione dell'eliminazione intestinale: Difficoltà nella defecazione, posizione a letto, dieta (via enterale)
• Gestione della nutrizione e prevenzione dei rischi associati: I pazienti non mangiano tutto o non possono, scegliere la nutrizione parenterale o enterale. Utilizzo sondini a lungo termine
• Prevenzione delle complicanze infettive: Paziente critico, fragile e più esposto alle infezioni. Importanza del lavaggio delle mani. Utilizzare procedure e personalizzarle. Bronco aspirazione (importante portatore di infezioni)
• Prevenzione delle cadute: Utilizzo di presidi adatti come barelle più basse per i pazienti confusi, affrontare il disorientamento del paziente temporo/spaziale.
• Mobilizzazione precoce e recupero del self-care: Dopo il problema acuto il paziente deve passare in un reparto intermedio fra quello intensivo e quello di degenza.

Educazione paziente, famiglia, caregiver

• Favorire l'adattamento della malattia: il ragazzo pluritraumatico che diventa paraplegico, oppure stroke.

Modalità cartelle infermieristiche

Tendono a diventare più informatiche che cartacee:

• Scheda di accertamento infermieristico
• Piano di assistenza
• Diario infermieristico
• Scheda di decorso clinico
• Scheda terapeutica
• Sintesi di dimissioni

Esperienza e professionalità

Non si acquisisce solo con un titolo, ma riguarda anche le qualità specifiche dell'individuo ed i principi che lo sostengono. L'infermiere dell'emergenza deve analizzare e affrontare in modo sistematico la situazione assistenziale anche in condizioni di stress. Egli deve decidere, organizzare ed agire in regime d'urgenza.

Elasticità mentale

Non ci sono schemi fissi come nella lunga degenza. Ogni paziente non sarà mai uguale all'altro, anche a parità di patologia. Fattori ambientali e situazioni influenzano l'evento. Si cerca di inserire il familiare all'interno del progetto di cura e durante le attività di cura. Importanza delle linee guida e dei protocolli interni cui attingere e riferirsi, in modo da applicare alla realtà in cui si trova l'assistenza migliore possibile.

Sindrome del burnout

Esiste perché gli infermieri sono investiti da pressione emotiva continua, traducendosi in un fattore di stress continuo.

Il debriefing

Muore il paziente e io mi sento responsabile. È prevenzione della criticità e può ricodificare il senso di incapacità di essere stati all'altezza. Procedimento analitico che consiste nell'effettuare revisione critica per analizzare un fallimento o un successo. Permette a tutti i partecipanti di condividere le proprie posizioni e proposte. Deve essere fatto al più presto e al meglio.

BLS-D

Basic life support - Defribillation linee guida 2010

Rianimazione cardiopolmonare e defibrillazione.

Morte cardiaca improvvisa

Primo campanello d'allarme è la perdita di coscienza. Colpisce ogni anno 1 persona su 1000. Molte di esse possono essere salvate. Dopo 8 minuti c'è la morte irreversibile delle cellule neurologiche.

Segni d'allarme dell'attacco cardiaco

• Dolore al centro del torace o alla mandibola, alla gola o simile al mal di stomaco
• Difficoltà di respirazione, senso di debolezza (astenia)
• Nausea, vomito, e sudorazione algida (solitamente)
• Durante sforzo o anche a riposo

Arresto cardiaco e danno cerebrale

Pochi minuti per intervenire prima che i danni cerebrali divengano irreversibili. 10 minuti max.

Catena della sopravvivenza

• Riconoscimento e allarme precoce
• Rianimazione cardio polmonare (RCP) precoce
• Defibrillazione precoce
• Soccorso avanzato precoce

Tempo di arresto e sopravvivenza

La probabilità di successo della defibrillazione diminuisce rapidamente nel tempo. Circa il 10% per ogni minuto trascorso (in assenza di RCP). La RCP immediata praticata dagli astanti può triplicare la sopravvivenza.

DAE (Defibrillatore automatico esterno)

Regole del soccorso:

• Valutare se nell'ambiente ci sono pericoli. Mi proteggo.
• Valuto lo stato di coscienza: all'inizio lo chiamo e lo scuoto (perché può essere sordo), se incosciente chiedo aiuto per poter allertare il 118.
• Se in reparto: chiamo un collega e porto il carrello dell'emergenze e il defibrillatore.
• Punto A: Pervietà delle vie aeree: io iperestendo il capo e sollevo la mandibola e la lingua risale liberando la pervietà delle vie aeree.
• Si dà una rapida occhiata in bocca per vedere se c'è un corpo estraneo nella bocca.
• Manovra GAS: Guarda Ascolta Senti per 10 secondi e valutazione battito cardiaco. E prendere il polso carotideo. Cerco di trovare il MOTORE (movimento, tosse, respiro).
• Se paziente respira (il cuore funziona) ma non è cosciente, viene messo in posizione laterale di sicurezza, quindi evito:
  • Che il paziente vomiti
  • Pervietà delle vie aeree
  • Dopo 30 minuti cambiare lato
  • Controllare che il paziente continui a respirare
• Se non respira e non sono presenti movimenti e tosse (MO.TO.RE.), inizio il RCP fino all'arrivo del DAE. 30 compressioni (massaggi) e 2 ventilazioni. Le compressioni 100/minuto, profondità 4,5 cm. Stessa durata compressione e rilasciamento. Per non ventilare bocca a bocca possiamo utilizzare la Pocket Mask (con un filtro che mi permette di non respirare l'aria espirata dal paziente) oppure utilizzare l'AMBU. Continuo a 30:2 fino al collegamento del DAE. -> fare 5 cicli il 30:2 ci vogliono 2 minuti. Se 2 operatori, ogni 5 cicli ruotano. 200 Joule.
• Arriva il DAE: si accende, si collegano le piastre. Le piastre vanno posizionate una sotto-clavicolare dx e l'altra sotto ascellare sx. Attenzione che non ci sono pacemaker sotto la piastra. O2 erogatore lontano almeno 1 metro.
• Prima di scaricare: allontanarsi tutti: semi automatico. Quando parte la valutazione ogni 2 minuti dà un feedback sulla valutazione del paziente e dice shock consigliato premere il pulsante rosso. Allontanare tutti: io via, voi via, tutti via. Dopo la scarica, continuare con le tecniche rianimatorie.
• Ancora RCP 30:2 fino a che la vittima non riprende attività respiratoria o motoria.
• Il paziente si muove: mi fermo immediatamente e valuto il B, C, lo metto in posizione di sicurezza laterale e attendo l'arrivo del 118.

Schema riassuntivo

• Non cosciente -> chiedo aiuto (fai chiamare il 118 o il carrello emergenza e DAE).
• Non respira: Richiama 118/ attiva ALS OSPEDALIERO -> accendi il DEA: inizia analisi shock. Se sì -> shock, se no...

Limiti di utilizzo DAE

• Indicato oltre gli 8 anni di età.
• Tra 1 e 8 anni le piastre pediatriche.
• Al di sotto di 1 anno non si utilizzano.

Conclusioni

La defibrillazione è la terapia più importante nello shock cardiaco.

A

• Corretta iperestensione del capo
• Controllo cavo orale

B

• Pallone + O2+ reservoir: O2 80-90%
• Pallone + O2= O2 50%
• Pallone: O2 21%
• Bocca-bocca o bocca-maschera O2 16%

C

BLS-D: NON INIZIO SE:

• Macchie ipostatiche
• Decomposizione tissutale o carbonizzazione
• Rigor mortis (rigidimento del corpo)
• Protratta sommersione accertata (se rimane sott’acqua più giorni)
• Decapitazione o altre lesioni palesemente incompatibili con la vita

Non considerare

• Età apparente
• Aspetto cadaverico
• Temperatura corporea
• Midriasi

Continuo fino a

• Arrivo del DAE (se non presente)
• Arrivo soccorso avanzato
• Riconoscimento di segni di vita
• Sfinimento fisico del soccorritore

Triage

Incremento degli accessi in pronto soccorso, fenomeno internazionale. Accessi impropri da record: emergenze da codice verde e ambulanze ferme al pronto soccorso. Pronto soccorso a rischio collasso. Il numero degli accessi in Pronto soccorso è sempre simile negli anni:

• 13.5% - Codice bianco
• 78.7% - Codice verde
• 7.3% - Codice giallo
• 0.5% - Codice rosso

Modalità di accesso

• 84% non utilizzano 118
• 16% utilizzano 118

Gli effetti

• Richiesta di incremento delle risorse
• Aumento dei contenzioni
• Aumento del rischio di errori
• Maggiori tensioni tra professionisti
• Burnout degli operatori

Si valuta: situazione critica, disagio, si aggiungono le emozioni, paure, angosce, e si aggiunge una carenza di informazioni, spazi idonei e attenzioni e/o presa in carico.

Accoglienza

Farsi carico del bisogno espresso e garantire una risposta professionale adeguata per modalità e tempi. Fornire indicazioni necessarie all’utilizzo della struttura più idonea. Il triage è un momento dell’accoglienza: è un processo che permette di definire, sulla base di una valutazione, i bisogni di salute classificandoli per priorità e quindi dare risposte con modalità e tempi adeguati.

Definizione

Deve essere svolto da un infermiere esperto e specificamente formato, sempre presente nella zona di accoglienza.

Infermiere esperto

È la persona che riesce a collegare esperienze, formazione, competenze, scenari diversi.

Errori

Errori relativi ai processi di giudizio: identificazione della giusta regola, non riconosco la situazione, mi manca la conoscenza specifica, manca la risposta adeguata a problemi complessi.

• Lapsus: errori di memoria come errori di ortografia
• Di valutazione
• Condizionati dall'organizzazione
• Sovrastima o sottostima

La valutazione infermieristica stabilisce una priorità all'accesso e non una gravità: la gravità viene fuori dopo la diagnosi.

Codice di priorità (infermieristica)

Consegue ad una valutazione infermieristica, indica un tempo massimo di attesa alla valutazione medica o rivalutazione infermieristica.

Codice di gravità

Consegue ad una valutazione medica ed esprime un tempo massimo.

Elemento fondamentale per il triage: il tempo

Metodologia scientifica di raccolta ed analisi dei dati, linguaggio semplice, domande utili, ridurre il tempo il più possibile.

Strumenti

Occorre utilizzare degli indicatori:

• Indicatori vitali ABCD (indicano parametri vitali)
• Indicatori generali di sofferenza: indicatori di sofferenza (intensità dolore, vomito/diarrea, sangue in atto, alterata temperatura corporea)
• Indicatori specifici primari: Direttamente correlati con il sintomo principale. Ad esempio, dolore localizzato alla schiena lombare al fianco è tipico della colica renale ed è un dolore localizzato, questi tipi di sintomi sono detti indicatori specifici primari, quindi provocati dalla causa del disagio. Ad esempio, a un bambino piccolo, il dolore retrosternale lo collego più a una polmonite che a un infarto, invece ad una persona anziana il contrario, penso che sia più un infarto che una polmonite
• Indicatori specifici secondari: Indirettamente correlati con il sintomo principale (AMPLE, età, fattori di rischio, evoluzione...)

AMPLE: A= allergie, B= medicine assunte, C= patologie note, D= ultimo pasto, E= evento.

Lezione 2

Indicatori vitali

• A: Vie aeree. Per capire se le vie aeree sono pervie, faccio parlare il paziente e capisco se la voce è normale.
• B: Respirazione - Cianosi della cute, tipo di respiro se sforzato o meno.
• C: Circolazione - Sento il polso se è pieno e non lo sento, il ritmo.
• D: Disabilità/ stato neurologico - Faccio domande e vedo se è attivo, che giorno è oggi? E della settimana? Controllo se V C O s/t. Dopo uno stato acuto il paziente è rallentato come quando una persona normale si sveglia in piena notte e non risponde.

AVPU: Alert (paziente rallentato), Vocal: stimolo vocale per parlare, Pain: risponde solo agli stimoli dolorifici, U: Under response - non risponde.

Supporti strumentali

Una buona raccolta dati e la valutazione dei parametri vitali necessita sempre di supporti strumentali? Nel triage non sono utilizzati strumenti per i parametri vitali perché, ad esempio:

• SatO2: Difficile perché la persona può avere lo smalto, cute fredda...
• Pressione: Difficile misurare la pressione perché la persona è molto agitata, spaventata, per via del dolore, non è molto attendibile.
• Termometro: Lo utilizzo dopo aver toccato il paziente, se mi sembra caldo quindi con ipertermia misuro la febbre.

Vista, udito, tatto, olfatto

• Colore della cute
• Rumore, ad esempio quello del respiro cornage
• Deformità
• Alito (L’alito dell'alcol)

Indicatori specifici principali e secondari

Raccolta dati: dipende dalla specificità del paziente.

Guarda esempio su slide: il problema principale è cardiologico in questo caso.

Esempio 2: Dati aspecifici: quindi farò AMPLE.

Indicatori generali di sofferenza (jolly)

Dolore: Soggettività o oggettività:

Soggettività

• Precedenti esperienze
• Cultura
• Uso di farmaci
• Triciclici steroidei
• Patologie presenti (le neuropatie alterano la percezione del dolore)

Oggettività

• Attivazione neuro-vegetativa (pallido, sudato freddo, alterazioni della condizione fisiologica, faccia strana)
• Scale di valutazione

Codici di priorità

• Rosso: Tempo zero. ABCD non mantenute. Problemi vitali sicuramente evolutivi.
• Giallo: Tempo 7/10 minuti. ABCD mantenute non stabili. Potenzialmente evolutivi, per vita, organi e sensi, oppure ho degli indicatori di sofferenza fortemente attivi (alterazione neuro-vegetativa per il dolore), motorino che si schianta contro un TIR e ne rimane illeso comunque viene classificato come codice giallo solo per la dinamica dell'incidente.
• Verde: Tempo 30 minuti. ABCD mantenute stabili, problemi non mortali ma ha fatto bene ad andare in pronto soccorso. Hanno indicatori di sofferenza alterati. Problema acuto non di rilevanza vitale. Con dolore elevato, sanguinamento, diarrea, vomito in atto.
• Verde: Tempo 60 minuti. ABCD mant