Infermieristica ostetrica

TIPOLOGIE DI EPISIOTOMIA

Medio-laterale: un tipo di episiotomia più praticato in cui si

- incidono i muscoli bulbo-cavernoso, il trasverso superficiale e

i fasci mediali della porzione pubo-coccigea dell’elevatore

dell’ano.

Si esegue un taglio netto dalla linea mediana dell’introito

vaginale verso la tuberosità ischiatica per 4-5 cm.

Mediana: dall’introito vaginale scendo perpendicolarmente

- verso l’ano. Si tratta di un’episiotomia meno dolorosa e di più

facile ricostruzione in quanto non si incidono i muscoli ma il

centro fibroso del perineo (su cui si inseriscono i muscoli

bulbocavernosi, i trasversi superficiali, l’elevatore dell’ano). Questa episiotomia però

generalmente non viene fatta perché è possibile un’estensione a lacerazione verso l’ano e il

retto.

TECNICA di ESECUZIONE dell’EPISIOTOMIA

Nell’intervallo tra due contrazioni, l’ostetrica fa un’infiltrazione della cute e dei muscoli sottostanti

con l’anestetico locale.

Quindi effettua un taglio con delle forbici rette quando la parte presentata distende il perineo.

Taglio deve essere netto proteggendo la parte presentata del feto interponendo le dita indice e

medio della mano libera.

Una volta fatta l’episiotomia, dopo che la donna ha espulso il feto e gli

annessi, si fa una revisione dei genitali (per vedere se ci sono lacerazioni,

oltre all’episiotomia) e si passa all’episiorrafia, cioè alla sutura

dell’episiotomia. In passato questa sutura veniva fatta dal ginecologo mentre,

al giorno d’oggi, il profilo professionale dell’ostetrica attribuisce questa

competenza all’ostetrica, a meno che non sia una episiotomia complicata.

LACERAZIONI PERINEALI: CLASSIFICAZIONE

1° grado: interessano la mucosa vaginale e la cute del perineo ma non i muscoli

- sottostanti

2° grado: interessano la mucosa vaginale, la cute del perineo e i muscoli perineali

- - 3°grado: è coinvolto anche lo sfintere anale - 4° grado: è coinvolta anche

la mucosa rettale.

Durante l’espulsione del feto ci può essere anche una lesione del collo dell’utero, soprattutto

se donna, avvertendo il premito, inizia a spingere quando ancora non si è dilatata abbastanza.

Se avviene ciò, generalmente non accade nulla, se non fosse che sanguina molto.

Le lacerazioni di 1° e 2° grado sono molto frequenti e non ci creano alcun pensiero mentre quelle

che ci mettono più pensiero sono le lesioni di 3° e 4° grado.

Fattori di rischio

Nulliparità

- Dimensioni fetali aumentata: peso fetale > 4 kg

- Posizione occipito-posteriore: quando il bambino nasce con il viso rivolto verso l’alto in quanto

- determina una maggiore (=periodo espulsivo) superiore a 2h

Distocia di spalla

- Parto vaginale operativo, cioè l’applicazione di una ventosa

- Etnia materna in quanto l’etnia caucasica è a maggior rischio rispetto all’etnia nera in quanto

- quest’ultima generalmente ha una maggiore lassità dei tessuti.

LACERAZIONI PERINEALI: GESTIONE POST-OPERATORIA

Nel caso di lacerazioni di 1° e 2° grado, nella gestione, non cambia nulla, se non un’igiene

vaginale più adeguata.

La gestione è invece diversa nelle lesioni di 3° e 4° grado e comprende:

Antibiotici a largo spettro per ridurre il rischio di infezioni e di deiscenza della sutura

1) Lassativi per ridurre il rischio di deiscenza della sutura

2) Eventuale riabilitazione del pavimento pelvico

3) Rivalutazione dopo 6-12 settimane dal parto

4) Se presente incontinenza, valutazione presso un chirurgo proctologo con ecografia trans-

5) anale. Distocia delle spalle

La distocia di spalle rappresenta il fallimento del meccanismo di espulsione delle spalle, cioè una

volta espulsa la testa non fuoriescono le spalle.

La testa fetale fuoriesce dalla vulva ma viene trattenuta contro i genitali esterni tant’è che talvolta

può dare l’impressione di tornare indietro (segno della tartaruga) e la rotazione esterna non si

verifica.

Maggior parte delle distocie di spalle si manifesta quando la spalla anteriore rimane bloccata

dietro la sinfisi pubica, più raramente è la spalla posteriore ad essere bloccata e ancora più

raramente le spalle sono entrambe bloccate all’ingresso della pelvi.

È un evento raro ma imprevedibile e drammatico in quanto c’è il rischio di morte fetale per arresto

cardiaco.

FATTORI DI RISCHIO

Megalosomia della madre alla nascita

- Bassa statura della madre < 150 cm in quanto probabilmente avrà anche un bacino piccolo

- Anomalie pelviche

- Diabete: figli di madre diabetica generalmente sono macrosomi

- Obesità: tessuti, all’interno del bacino, sono più ricchi di tessuto adiposo e, quindi, il feto fa

- più fatica a scendere

Età avanzata > 40 anni: in realtà ciò è relativo ma probabilmente è perché le articolazioni

- del bacino sono meno libere nei movimenti

Multiparità: generalmente i feti alle gravidanze seguenti si posizionano male per lassità di

- tessuti

Precedente macrosomia

- Precedente distocia di spalla

- Feto di sesso maschile: perché generalmente sono più grandi.

-

Prima del travaglio

Diabete gestazionale

- Gravidanza protratta

- Eccessivo aumento ponderale della madre

- Macrosomia fetale: il peso fetale però non ha un valore assoluto come fattore predittivo di

- distocia tant’è che 50-60% di DS si verifica in feti con peso inferiore a 4 kg.

In travaglio di parto

Fase attiva protratta

- Arresto secondario nel 1° stadio

- Rallentata progressione/arresto del 2° stadio

- Parto precipitoso

- Uso di ossitocina

- Partoanalgesia

- Parto operativo.

-

DISTOCIA DI SPALLE E MORTALITA’ L’incidenza di mortalità perinatale in caso di DS oscilla tra

16 e 29%. Anche se non c’è ancora una risposta univoca al perché muoiono i bambini dopo una

DS, sicuramente il principale fattore patogenetico è da individuarsi nel cosiddetto trauma

vascolare, in quanto la compromissione dei grandi vasi a livello fetale altera completamente la

circolazione e feto va in arresto cardiaco.

Quanto tempo si può aspettare tra l’espulsione della testa e il disimpegno delle spalle? È

ragionevole allertarsi, sospettare la DS e mettere in atto le manovre correttive solo dopo

l’inefficacia di due contrazioni dopo l’espulsione della testa. Attendere il movimento della

restituzione spontanea, senza intervenire con le mani sulla testa fetale, prima della seconda

contrazione riduce drasticamente l’incidenza di distocia di spalle e di frattura della clavicola.

TRATTAMENTO

Chiedere aiuto all’operatore sanitario più esperto (medico o ostetrica

1) più anziana)

Non fare pressioni sul fondo uterino (manovra di Kristeller -in foto-) e

2) non provocare una trazione o rotazione forzata sulla testa fetale

Far cessare le spinte volontarie della madre

3) Comunicare con la donna e richiedere la sua collaborazione

4) Allertare il pediatra e l’anestesista

5) Posizionare il catetere di Foley per svuotare completamente la vescica.

6) Una brava ostetrica non fa mai arrivare la donna la periodo espulsivo con la vescica piena in

quanto la vescica piena occupa spazio (= riduce i diametri) e viene traumatizzata ancora di più

dall’incontinenza urinaria a cui può andare incontro la donna dopo il parto

Annotare i tempi e i modi degli interventi

7) Praticare o ampliare l’episiotomia.

8)

Tecniche per risolvere la distocia di spalle sono numerose ma tutte si basano su 3 concetti

cardine:

1) Manovre atte ad aumentare diametro antero-posteriore del bacino materno

Manovre atte a spostare diametro bisacromiale fetale verso il diametro obliquo del bacino

2) materno, più lungo quindi più favorevole

Manovre atte a sostituire diametro bisacromiale fetale con uno più piccolo o ad aumentarne

3) l’inclinazione per facilitarne l’espulsione.

MANOVRE di 1° LIVELLO (manovre esterne)

Manovra di Mc Roberts: faccio sollevare le gambe alla donna in modo che la coscia vada

1. a poggiarsi sull’addome

con una leggera divaricazione delle ginocchia.

Facendo così la sinfisi pubblica scivola più in alto e il sacro va incontro ad un appiattimento

maggiore = aumentano i diametri del bacino materno.

Pressione sovrapubica: consiste nella pressione esercitata con il palmo o con il pugno

2. sulla spalla anteriore allo scopo di favorire lo scivolamento della stessa al di sotto della

sinfisi pubica.

Posizione carponi: se la paziente è mobile e magra, la si invita a ruotare dalla sua attuale

3. posizione alla posizione carponi. Spesso la spalla si disimpegna durante l’atto di rotazione.

MANOVRE di 2° LIVELLO (manovre interne)

Manovra di Rubin 2: la mano dell’operatore è inserita in vagina, la pressione digitale è

1) applicata alla faccia posteriore (dorsale) della spalla più facilmente accessibile, spingendola

verso il torace fetale. Questo gesto fa ruotare le spalle in avanti, spingendole lungo il

diametro obbligo, più favorevole all’adduzione di spalla

Manovra di Jacquemier: obiettivo è abbassare il braccio posteriore del feto, portandolo

2) all’esterno. Manovra di Rubin 2

Manovra di Jacquemier

COMPLICANZE

Materne

- Lesioni traumatiche dei tessuti molli

o Emorragie del post-partum o Rottura d’utero

o Diastasi della sinfisi pubica o Infezioni pelviche

o Trauma psicologico materno

o

Fetali

- Grave ipossia con conseguente acidosi e morte fetale

o Lesioni del plesso brachiale ed eventuale paralisi ostetrica

o Frattura della clavicola o Frattura dell’omero.

o Parto operativo vaginale

Indicazione all’accorciamento strumentale del periodo espulsivo è rappresentata da:

― Compromissione del benessere fetale nel periodo espulsivo in cui si presume che

l’espletamento del parto per via vaginale abbia dei tempi più brevi rispetto al taglio cesareo

― Protratto periodo espulsivo nonostante ci si trovi in condizioni di benessere fetale.

AZIONI x RIDURRE il RICORSO al PARTO OPERATIVO VAGINALE

Sostegno attivo della donna durante il travaglio di parto

1) Preferire le posture verticali rispetto a quelle supine o litotomiche in periodo espulsivo

2) Non avere tempi rigidi di durata “normale” del periodo espulsivo, soprattutto in presenza di

3) analgesia epidurale.

Parto operativo vaginale mediante ventosa è:

Sicuro dopo la 36° settimana di gestazione

- Di dubbia sicurezza tra 34° e 36° settimana

- Controindicato in epoca gestazionale infe