Infermieristica - infermieristica in area medica

Infermieristica in area medica

Infermiere: ruolo

Eroga prestazioni immateriali, prodotte dall’attività umana dove il momento della produzione coincide con quello dell’erogazione; tende a risolvere i problemi dell’utenza, conseguentemente deve conoscerne i bisogni e garantire una risposta il più possibile vicina alle sue aspettative (standardizzazione concilia con la personalizzazione dell’intervento). Fornisce servizi che annoverano al loro interno contenuti tecnico-specialistici e relazionali.

Empowerment

• Dall’individuo senza potere a quello dotato di potere;
• Dalla disponibilità alla potenzialità;
• Dalla facoltà alla competenza;
• Dal può essere fatto al si deve fare;
• Dall’apatico al cliente sicuro di sé, che sa gestirsi e sa cosa vuole.

Il paziente di ieri e il cliente di oggi sono uniti da un elemento comune: l’essere accolto quale persona bisognosa di aiuto nel momento più rischioso e sconosciuto della sua vita, cioè il momento della malattia, nel quale ricerca qualità totale. Il momento particolare, privilegiato ma delicato, dell'accoglimento, assume un ruolo determinante sia per il suo significato intrinseco sia per la complessità del rapporto relazionale ed empatico, ancor prima che clinico, che l’operatore instaura con la persona.

Accoglienza

Ma cos’è l’accoglienza?

È la raccolta dati finalizzata alla prestazione hic et nunc, non ha l’obiettivo ultimo di una pianificazione. Se implica la presa in carico si passa dalla modalità del curare a quella del prendersi cura. Per l’utente, è la fase più importante: rappresenta l’azienda, la percezione che avrà di quel momento, condizionerà tutta la relazione futura. L’assistito può sentirsi:

• Isolato: la malattia isola la persona dal contesto sociale e da sé stesso;
• Depresso: il superamento di questo stato è favorito dall’atteggiamento di comprensione e condivisione;
• Rifiutato: può pensare di essere realmente rifiutato;
• Regredito: ripiegamento su sé stesso, risparmia energie psichiche;
• Dipendente: deve superare il sentimento di dipendenza che vive sul piano psicologico.

Dobbiamo saper comunicare; a volte con le parole rischiamo malintesi. È necessario aiutare l’altro ad acquisire consapevolezza per ottenere autonomia. Intorno ad ogni oggetto vi sono due ragionamenti contrapposti: ognuno ha la sua verità. Far acquisire consapevolezza attraverso il contatto significa entrare nel mondo della sofferenza dell’altro per dirgli ciò che gli è utile, per aiutarlo con gli strumenti che gli sono propri.

Devo interpretare l’altro, devo raggiungere l’allineamento. Quando siamo sullo stesso piano la comunicazione è condivisione, comunione, e la si ottiene perché c’è la stessa intensità, lo stesso livello emotivo, si cammina insieme. La fretta e l’agitazione sono la morte dell’accoglienza per questo è necessario organizzarla. Dobbiamo evitare di dare all’utente la sensazione di essere «persona indesiderata».

Principi di Martha Rogers

Secondo Martha Rogers, teorica dell’infermieristica, esistono cinque principi per un corretto atteggiamento dell’operatore:

• Accoglienza e non iniziativa;
• Essere centrati su ciò che è vissuto dal soggetto e non sui fatti che racconta;
• Interessarsi alla persona non al problema in quanto tale;
• Rispettare il soggetto, ascoltarlo e comprenderlo;
• Facilitare la comunicazione.

L’esame della realtà ed il contenimento dell’ansia, dovrebbero condurre alla “presa in carico” ed “all’alleanza terapeutica”, le due principali finalità da perseguire quando si cura una persona.

Alleanza terapeutica

L’alleanza terapeutica è un elemento della relazione di accoglienza, spesso trascurato, che possiamo definire come “accordo per la cura”, “accordo terapeutico”, riprendendo il pensiero di Ippocrate (460 – 370 a.C.): “Non solo il medico adempia quanto è necessario, ma anche il malato”.

Accertamento

È la raccolta di dati a scopo infermieristico, si compone di osservazione, intervista, esame fisico ed intuizione. Altre fonti: familiari, persone significative, documentazioni sanitarie, altri componenti dell’equipe, revisione della letteratura.

Motivi dell’accertamento

• Raccogliere informazioni di base sull’assistito;
• Determinare presenza/assenza di funzioni e disfunzioni;
• Determinare la possibilità o meno di soddisfare i bisogni;
• Determinare il rischio di sviluppare disfunzioni;
• Valutare le risorse;
• Fornire dati importanti per la fase diagnostica;
• Rendere la persona consapevole del suo stato di malattia.

Fasi dell’accertamento

Accoglienza → presenza nel qui ed ora. Metto al centro la persona per cui: che idea si è fatto del problema? Cosa la preoccupa? Quali aspettative? Mi allineo, entro nel suo spazio.

Primo accertamento

Ha lo scopo di valutare lo stato di salute e identificare i modelli fisiologici di salute problematici. Avere dati di riferimento per valutare i cambiamenti nello stato di salute, per comunicare, supportare i cambiamenti nello stato di salute.

Osservazione

“Guardo per capire” ed associo gli altri sensi. Percepire il tutto e il particolare diventando bifocale. Durante l’interazione valuto anche i comportamenti non verbali: segni di rabbia, ostilità, paura, sospetto, polemica, cooperazione, ecc.

Vista

Come appare l’assistito? Cosciente, sofferente, stressato, seduto, disteso, in postura antalgica, deambula, zoppica, autosufficiente, non autosufficiente, obeso, denutrito, emaciato, normopeso, presenta movimenti anomali, curato, abbigliamento adeguato, pulito, appropriato alla stagione, età anagrafica ed apparente.

Postura o posizione

Indifferente, obbligata, terapeutica, antalgica, per interventi, per indagini diagnostiche.

Olfatto

Si rilevano gli odori del corpo e dell’alito.

Alitosi

L’alitosi si definisce come “odore sgradevole dell’alito frequente o persistente", il più delle volte deriva dalla fermentazione di particelle di cibo da parte di batteri anaerobi Gram- che si possono trovare in zone dove è presente una patologia gengivale o parodontale (85% dei casi). Negli altri casi può essere dovuta anche a:

• Alitosi in corso di chetoacidosi diabetica, respiro ammoniacale nell’intossicazione, odore dolce, fruttato di acetone;
• Uremica; “phoetor hepaticus” in corso di encefalopatia;
• Fumo di sigaretta; alitosi francamente fecaloide nella stipsi, nella subocclusione;
• Reflusso gastroesofageo; vomica di materiale purulento dalla bocca;
• Carie dentali; sinusiti; mal di gola con pus nelle tonsille;
• Cancro rinofaringeo necrotico.

Chiedere se: fuma, è diabetico, evacua con regolarità, ha denti con carie, si lava i denti, ha mal di gola…

Udito

Ascoltare e sentire; valutare coscienza e consapevolezza dell’ambiente, difficoltà di espressione o articolazione delle parole, difficoltà di comprensione, confusione.

Tatto

Considerare la tipologia di cultura. Saluto l’assistito, offro rassicurazione, comunico non verbalmente, valuto la temperatura e l’umidità della cute, valuto la forza della stretta di mano.

Cute

Pallore ridotta quantità di ossiemoglobina (prodotto di associazione dell'emoglobina con l'ossigeno). È la forma nella quale l'ossigeno viene trasportato dal sangue nei vari tessuti.

Sudorazione

• Anidrosi: mancanza di sudorazione. Ipoidrosi: scarsa sudorazione in generale. Emiiperidrosi: aumento della sudorazione in metà del corpo. Iperidrosi: eccessiva sudorazione.

Edema

Il 60% del peso corporeo è rappresentato da acqua: 2/3 intracellulare, 1/3 extracellulare e liquido interstiziale (terzo spazio). Solo il 5% dell’acqua totale si trova nel plasma. Gli spostamenti acqua e soluti a basso peso molecolare (sali) tra spazio intravascolare ed interstiziale sono regolati da due pressioni opposte: pressione idrostatica vascolare e pressione colloidosmotica plasmatica. Aumento della pressione capillare o diminuzione della pressione colloidosmotica portano ad aumento del liquido interstiziale, fino all’edema.

L’edema da aumento della pressione idrostatica (es. Ostacolo locale al ritorno venoso tvp) o da diminuzione delle proteine plasmatiche (es. Ridotta sintesi di albumina) da un fluido povero di proteine detto trasudato. L’edema infiammatorio per aumento della permeabilità vascolare è ricco di proteine ed è detto essudato. L’edema da ostruzione linfatica è dovuto a un ridotto drenaggio linfatico; si parla di linfedema localizzato (es. Tumori maligni invasivi, danno da radiazioni, alcuni agenti infettivi come la filariosi). Può manifestarsi anche nel post chirurgico in donne operate al seno o sottoposte a radioterapia della mammella e linfonodi. Le conseguenze cliniche dipendono dalla localizzazione dell’edema: ad esempio edema cerebrale che può portare all’erniazione della sostanza cerebrale attraverso il forame magno con compressione del bulbo del tronco encefalico.

Cianosi

Stato di colorazione bluastro di cute e mucose causata dalla presenza nel sangue di più di 5 g/100 ml di emoglobina ridotta (non ossigenata).

Ittero

Colorazione giallastra di cute, mucose e sclere dovuta ad un aumento della bilirubina (superiore a 2,5 mg/dl) nel circolo. Risulta evidente quando la concentrazione plasmatica supera la soglia di 3 mg/dl. La bilirubina è il prodotto del catabolismo dell’eme e circola legata all’albumina plasmatica (bilirubina indiretta; può aumentare la produzione o vi è un difetto epatico es. in caso di epatiti e cirrosi) oppure legata all’acido glucuronico ed eliminata con la bile (bilirubina diretta; aumenta quando è normalmente prodotta, il fegato funziona bene ma vi è un ostacolo al deflusso della bile es. per presenza di calcoli).

Lesioni cutanee

• Vescicola: Sollevamento circoscritto (1-2 mm) dell'epidermide a contenuto liquido (sieroso o siero-emorragico).
• Bolla: Sollevamento circoscritto (alcuni cm) dell'epidermide a contenuto liquido, sieroso o siero-emorragico (epidermolisi bollose, ustioni, malattie bollose autoimmuni).
• Pustola: Raccolta nell’epidermide a contenuto purulento (acne, follicoliti, pustolosi subcornee).
• Pomfo: Edema circoscritto e fugace della cute (orticaria).
• Squama: Prodotto di sfaldamento dello strato corneo (Psoriasi).
• Crosta: Prodotto di essiccamento di un essudato sieroso, purulento o ematico (Eczema, Ferita).
• Escoriazione: Soluzione di continuo, di natura traumatica che interessa l'epidermide e la parte superficiale del derma.
• Ulcera: Perdita di sostanza dell'epidermide, derma ed ipoderma con scarsa tendenza alla cicatrizzazione spontanea.
• Ragade e fessurazione: Soluzione di continuo dell'epidermide e del derma che consegue a perdita di elasticità della cute.

Variazioni del contenuto ematico

• Iperemia attiva (rash), flogosi, iperemia passiva (cianosi), difetto di vascolarizzazione nevi anemici, esagerato sviluppo vascolare angiomi, diffusione di sangue nei tessuti (petecchie, porpora).

Variazione del pigmento melanico

• Per eccesso: di melanociti (nevi, lentigo) o di melanina (efelidi, macchie caffè latte). Per difetto di melanociti (vitiligine) o di melanina (nevo acromico, pitiriasi, versicolor).

Unghie

• Emorragia a scheggia: è costituita da striature strette rossastre-marroni sotto le unghie. Sono orientate nella stessa direzione di crescita e di solito sono causate da traumi minori. Possono verificarsi anche nelle persone con endocardite batterica.
• Ippocratismo digitale: si manifesta con unghie allargate ed incurvate, con un angolo (rispetto al dito) maggiore di 180° (l’angolo normale è di 160°). Potrebbero essere coinvolti i trombociti che, a livello delle estremità distali, vengono a contatto l’endotelio e questo favorisce il rilascio di sostanze in grado di determinare la proliferazione del tessuto connettivo e del periostio.

Occhi

Difetti del campo visivo sinistro destro

• A: Cecità dell’occhio destro
• B: Emianopsia bi temporale o perdita di metà del campo visivo
• C: Emianopsia omonima sinistra
• D: Emianopsia omonima sinistra, quadrante superiore

Pupille

• Miosi: pupille piccole, indicano interruzione dell’apporto del nervo simpatico causata da lesione del midollo spinale sopra t1.
• Midriasi: pupille bilateralmente fisse e dilatate, indicano gravi danni al mesencefalo, ipossia causata da arresto cardiopolmonare o avvelenamento con anticolinergici.
• Anisocoria: una sola pupilla è grande. La fissità e la dilatazione di questa sono segnali di avvertimento di erniazione del lobo temporale, che può causare compressione del iii nervo cranico. Può anche indicare compressione del tronco encefalico a causa di aneurisma cerebrale.

Cavo orale

Edentulo, con denti sparsi, mucosa integra, secchezza delle fauci, tumefazioni, irritazioni/lesioni, simmetria della bocca.

Rilievo dei parametri antropometrici

Si rilevano con la persona assistita in posizione clinostatica. Esistono bilance–letto e bilance–poltrona. È importante per la misurazione della superficie corporea (farmaci), per la valutazione dello stato di nutrizione e la verifica di trattamenti specifici.

Esame fisico

Ispezione

Esame visivo, non casuale né passivo. Si prendono in esame le strutture anatomiche per identificarne anomalie, valutando colore, forma, simmetria, movimento, pulsazioni.

Palpazione

Determina dimensioni, forma, configurazione delle strutture corporee sottostanti. Si misurano le pulsazioni, la temperatura, la sensibilità, la dolorabilità, i rigonfiamenti.

Percussione

Per scoprire la localizzazione e il livello degli organi, la consistenza delle strutture corporee, la presenza di aree doloranti; è prevalentemente usata per determinare il miglioramento della qualità respiratoria o come clapping, cioè la percussione con i polpastrelli sulla schiena per diminuire il rischio di polmonite da stasi.

Auscultazione

Si ascoltano i suoni del corpo. Offre informazioni sul movimento dell’aria o liquidi nel corpo (attività mucociliare), suoni intestinali, respiratori, cardiaci, ematici (ad es. pressione arteriosa). Sono necessaria sia una buona acuità uditiva che un buon fonendoscopio. I suoni si differenziano in base a tonalità, intensità, durata e qualità.

Intuizione o sesto senso

Uso dell’introspezione, dell’istinto e dell’esperienza clinica per esprimere un giudizio sulla persona assistita. È importante per la presa di decisione anche se non validata.

Accertamento mirato

Si parte da un problema già individuato e si va a ricercare se esso sussiste ancora o se è cambiato. Si ricercano anche problemi nuovi o non ben valutati all’inizio. Mentre valuta l’assistito per un problema specifico l’infermiere eroga assistenza infermieristica. Riaccertamento a distanza di tempo: si valuta ogni cambiamento nello stato della persona assistita. Accertamento d’emergenza: in situazioni di pericolo non può definirsi completo. In ambiti di emergenza l’accertamento mirato si effettua ogni pochi minuti.

Fase di mantenimento o di lavoro

Lavoro per raggiungere scopi o eseguire compiti concordati. Possono essere rivisti gli obiettivi, del cui raggiungimento l’infermiere è responsabile. Si concentra sugli obiettivi, incoraggia la condivisione di paure, pensieri, quesiti. Adotta tecniche di comunicazione e osserva il comportamento non verbale (55%), valuta la capacità di continuare l’intervista. Raccolti i dati passa al successivo argomento in modo da facilitare il raggiungimento degli obiettivi.

Fase conclusiva o terminale

Si completa la relazione e si effettua la revisione degli obiettivi, ovvero si rivede gli obiettivi, si sintetizzano i punti salienti, si incoraggia a condividere, sempre adottando il linguaggio adatto ad ogni cultura.

Validazione o doppio controllo

Processo di conferma dell’accuratezza dei dati raccolti nell’accertamento. Si propongono inferenze su tali informazioni. Inferenze: altri elementi che possono confutare una ipotetica diagnosi.

Esempio

Elemento: il signore ha la pelle asciutta e desquamata

• Possibili inferenze: la persona è disidratata, può trattarsi di ipotiroidismo, è una dermatite.

Scale di valutazione

Di frequente le condizioni socioeconomiche del paziente, l’ambiente circostante, lo status sociale, influenzano in maniera direttamente proporzionale la comparsa di ulcere da decubito; peggiori sono le condizioni socioeconomiche, più alto è il rischio di lesioni. È d’obbligo, dunque, inquadrare l’ammalato nell’ambiente in cui vive, valutando il suo stato civile, se è coniugato, se vive da solo o con i propri familiari. Vanno esaminati i rapporti interpersonali, identificando chi si occupa dello stato di salute del proprio congiunto (anamnesi sociale).

L’anamnesi sanitaria parte dalla diagnosi del medico curante, considerando in successione l’anamnesi fisiologica con valutazione della diuresi, dell’alvo, ed evidenziando fenomeni di incontinenza. L’anamnesi patologica indaga a tutto spiano, valutando apparato per apparato le patologie che si sono manifestate nel corso degli anni e che possono aver peggiorato le condizioni attuali del paziente. L’esame obiettivo valuta, in prima istanza, il sensorio e il decubito del paziente. Peso, pressione arteriosa e frequenza vanno subito registrate. Si procede all’esame dei singoli apparati, segnalando le patologie degne di nota.