Infermieristica clinica in area chirurgica

LESIONE DA PRESSIONE

Il posizionamento del paziente sul letto operatorio deve:

• Sostenere l'allineamento corporeo
• Garantire l'accesso al paziente per il monitoraggio, la somministrazione di fluidi, farmaci e anestetici intravenosi
• Minimizzare i rischi e gli effetti avversi, in particolare quelli neuromuscolari e da pressione
• Garantire il maggior comfort possibile al paziente
• Promuovere la sicurezza ed evitare danni da posizionamento
• Si deve considerare la funzionalità dei sistemi respiratorio, cardiovascolare, nervi periferici, apparato muscoloscheletrico e tessuti molli

Il paziente anestetizzato non può percepire sintomi, quali dolore e parestesie; pertanto non è in grado di cambiare posizione e di conseguenza non può segnalare situazioni di malessere.

ACCERTAMENTO =

• Durata dell'intervento chirurgico (rischio maggiore se superiore a 2 ore)
• Indicatori nutrizionali (albuminemia, peso, BMI, introito di nutrienti)
• Fattori che...

influenzano la perfusione e l'ossigenazione: malattie cardiovascolari, instabilità clinica, ipotensione, anemia, ipossiemia, ipertermia...- Tipologia di posizionamento intraoperatorio;- Zone di contatto prominenze ossee-letto operatorio;- Presenza di forze di stiramento o frizione;- Episodi ipotensivi intraoperatori;- Ipotermia intraoperatoria;- Umidità della cute;- Presenza di precedenti lesioni cutanee;- Riduzione della mobilità nelle prime 24 ore post-operatorie. DIAGNOSI E RISULTATI ATTESI: Rischio di compromissione dell'integrità cutanea c/a posizionamento intraoperatorio - Non presenterà Lesioni da Pressione (LdP) per l'intera durata dell'intervento chirurgico; - Al risveglio, non presenterà sintomi riferibili a compromissione dell'integrità cutanea; - Verranno riconosciute tempestivamente eventuali LdP INTERVENTI: - Posizionare gelatine antidecubito proteggendo in particolare le prominenze ossee (occipite,gomiti, sacro, calcagni, ginocchia…);- Effettuare in sicurezza la movimentazione del paziente;- Fissare gli arti con apposite fasce di dimensioni variabili- Mantenere e controllare costantemente l'allineamento del corpo e l'integrità dei tessuti;- Non formare grinze fra i teli- Controllare il paziente durante e dopo ogni variazione di posizione- Assicurarsi che il paziente giace con gli arti superiori abdotti, nessun operatore si appoggiprolungatamente su essi, per evitare danni nervosi anche irreversibili;- Monitorare lo stato della cute e mantenerla asciutta.→RISCHIO AB-INGESTIS contenuto gastrico nelle vie respiratoriePer evitare la distensione gastrica ed effettuare lo svuotamento del contenuto viene posizionatoun sondino naso-gastrico (SNG) subito dopo l'induzione dell'anestesia e rimosso prima che ilpaziente si risvegli, associando una terapia farmacologica di profilassi.I motivi della rimozione precoce del SNG sono le complicanze incaso di un utilizzo protratto: atalettasia (collasso reversibile del polmone), febbre, polmonite e ritardata canalizzazione. ESERCIZIO E ATTIVITÀ FISICA 14ACCERTAMENTO =- Valutazione dello stato di coscienza e di orientamento S/T;- Scale di assessment: GCS e ODAS- Valutazione delle pupille: miosi vs. midriasi, anisocoria, fotoreagenza- Monitoraggio dei PV fino alla stabilizzazione;- Valutazione quali-quantitativa del materiale drenato e di eventuali sanguinamenti- Controllo dei fluidi e del bilancio idroelettrolitico;- Valutazione del dolore (quanti-qualitativamente);- Valutazione della presenza di nausea e vomito;- Valutazione del recupero della sensibilità e dell’attività motoria nell’area DIAGNOSI E RISULTATI ATTESI =Alto rischio di aspirazione c/a compromissione dello stato di coscienza- Garantirà tosse efficace a protezione delle vie aeree immediatamente;- Non presenterà segni e sintomi di inalazione di materiale gastrico fino alcompletorisveglio. Attività respiratoria inefficace c/a depressione da anestetici- SpO2 > 92% e FR 12-25 atti/min entro 1 minuto;- Non presenterà segni di ipossia entro 5 minuti. Deficit sensitivo-motorio c/ad anestesia loco-regionale- Riacquisizione della motilità della zona interessata dall'anestesia entro 30 minuti;- Riacquisizione della sensibilità della zona interessata dall'anestesia entro 2 ore;- Assenza di parestesie entro 2 ore. INTERVENTI = Alto rischio di aspirazione c/a compromissione stato di coscienza- Mantenere la testata della barella con un'inclinazione di 30°;- Aspirare attivamente eventuali secrezioni o materiale prodotto da reflusso gastrico;- Rimuovere il SNG decompressivo quando è garantita un'adeguata protezione delle vie aeree autonoma;- Garantire la protezione delle vie aeree mediante cannule faringee o maschera laringea ed in collaborazione con l'anestesista;- Monitorare l'attività.respiratoria: FR, SpO2, meccanica respiratoria, segni di inalazione come tosse o dispnea; - Valutare regolarmente lo stato di coscienza (anche in relazione all'emivita dei farmaci anestetici utilizzati) - Attività respiratoria inefficace c/a depressione da anestetici - Posizionare il paziente in semi-Fowler; - Somministrare O2Tp fino a raggiungere SpO2 > 92%; - Favorire l'espettorazione di broncosecrezione e/o supportare il paziente broncoaspirando; - Monitorare l'attività respiratoria: FR, SpO2, meccanica respiratoria, segni di cianosi periferica Deficit sensitivo-motorio c/a anestesia loco-regionale - Valutare la sensibilità-motilità, il colorito cutaneo e la presenza dei polsi periferici; - Se presente p.c. di analgesico, valutare in collaborazione con l'anestesista l'eventuale riduzione del dosaggio somministrato; - Tutelare la zona interessata da eventuali traumi da pressione, mobilizzazione RECOVERY ROOM Criteri didimissibilità dal recovery room:

• Cosciente senza stimolazione eccessiva
• Deve essere in grado di mantenere la pervietà delle vie aeree in modo autonomo eddevono essere presenti i riflessi protettivi delle vie aeree (deglutizione e tosse)
• La respirazione l'ossigenazione sono soddisfacenti
• Il sistema cardiovascolare è stabile non vi è sanguinamento persistente
• Il dolore è ben controllato
• Nausea e vomito sono assenti
• La normotermia è ristabilita
• Recupero dell'attività motoria e della forza muscolare→SCALA DI ALDRETE (1999) il paziente può essere trasferito in reparto di degenza quando ottieneun punteggio totale minimo di 8 in due valutazioni differenti. Il paziente viene valutato all'ingressovirgola dopo 5 minuti e in seguito ogni 15 minuti

FASE POST-OPERATORIA ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO SUL PAZIENTE CHE RIENTRA DALLA S.O.:

• Stato di coscienza, orientamento S/T
• Protezione vie aeree, tosse efficace
• Mucose

- FR, meccanica respiratoria (profondità, simmetria, impegno muscoli accessori), SpO2, cianosi periferica (letto ungueale, labbra); - FC (bpm polsi periferici, ritmicità, ampiezza, simmetria), PA, tracciato ECG; - Accessi vascolari: CVP o CVC, terapia endovenosa; 16- Dolore (sede, intensità, irradiazione, qualità, a riposo vs. in movimento, posizione antalgica); - TC; - Ispezione, palpazione, auscultazione, percussione dell'addome; - Drenaggi: sede, tipo, funzione, quantità e qualità del materiale; - Presenza di cannula per controllo antalgico (peridurale, paravertebrale) e terapia farmacologica; - Valutazione delle medicazioni (tipologia); - Diuresi: minzione spontanea attiva, da CV (quantità e qualità); - Motilità e sensibilità della zona interessata dalla terapia anestetica: tono e forza muscolare, parestesie; - Cute: eritemi da contatto, LdP, ustioni, marezzatura, edemi.

declivi.

→CARTELLINO ANESTESIOLOGICO utilizzato per tracciare l’intera assistenza anestesiologica ad un paziente prima, durante e dopo un intervento chirurgico

→VERBALE OPERATORIO descrive l’intera procedura chirurgica e contiene indicazioni di eventuali presidi come drenaggi, della loro sede di posizionamento e del loro decorso all’interno dell’organismo.

Il 30-50% dei pazienti sviluppa una complicanza postoperatoria nelle prime 24 ore dopo l’intervento con un’incidenza maggiore nelle prime 4-6 ore

Tempi e protocolli di monitoraggio variano in base al contesto, alle condizioni cliniche del paziente e alle sue comorbidità.

Oltre alla rilevazione dei parametri vitali è importante presidiare tutte quelle manifestazioni fisiopatologiche che potrebbero essere anticipatorie di eventi avversi post-operatori; ad esempio nausea e vomito, distensione addominale, marezzatura cutanea

PRINCIPALI PROBLEMATICHE POST-OPERATORIE INFERMIERISTICHE

➢

Il dolore postoperatorio è una risposta fisiopatologica, negativa per il paziente, ad un trauma subito dopo un intervento chirurgico maggiore o minore. Viene provato dall'80% dei pazienti. Correlato alle caratteristiche del trauma intraoperatorio (tipo di incisione, strutture coinvolte e manipolazione dei visceri), tipo di anestesia, premedicazione e preparazione. Alle Condizioni postoperatorie e alla presenza di device (es. drenaggi, sondini e cateteri, autonomia alimentare e canalizzazione). DIAGNOSI E RISULTATI ATTESI: - Dolore c/a intervento chirurgico: Riduzione di almeno 2 punti (scala NRS) entro 1 ora; FR compresa fra 12-25 atti/min, FC compresa fra 60-100 bpm e PA compresa fra ± 20% valore basale entro 1 ora; NRS < 4 entro 2 ore; Riferisce benessere dopo 2 ore. - Compromissione delle ADL c/a dolore: Barthel Index > 60% entro 4 ore; Barthel Index > 90% entro 1 giorno. INTERVENTI: - Dolore c/a intervento chirurgico: Farmaci ad azione analgesica (paracetamolo,

FANS, modulatori dei recettori GABA, agonisti dei recettori a2, anestetici locali, corticosteroidi)

Patient Controlled Analgesia (PCA)

Identificazione di una posizione antalgica efficace

Curare il comfort

Cromoterapia

Distrazione: rilassamento, lettura…

Musicoterapia

Educare il paziente ed i caregiver alla gestione del dolore

Rivalutare regolarmente il dolore e documentarlo

PCA = tecnica analgesica che si avvale di un dispositivo per l’erogazione controllata e «a richiesta» del farmaco antalgico utilizzato. Ciascun dispositivo, in base al singolo caso viene programmato impostando il quantitativo massimo di farmaco erogabile sull’unità-tempo. Richiede la compliance del paziente e/o il supporto del caregiver, l’