Infermieristica in sanità pubblica 1

Infermieristica in sanità pubblica

Disciplina applicata e attività dell'infermiere nei confronti della sanità pubblica.

Programma del corso

• Analisi normativa nazionale e regionale del sistema dei servizi sanitari (L.833/78)
• Definizione e principi della sanità pubblica
• Assistenza infermieristica: ruolo dell'infermiere nella promozione/prevenzione
• Prevenzione primaria, secondaria, terziaria
• Concetti di promozione della salute ed educazione sanitaria
• Ruolo e strumenti dell'infermiere in sanità pubblica
• Educazione sanitaria al singolo e alla famiglia, nei presidi ospedalieri e sul territorio.
• Programmazione dell'educazione alla salute e sanitaria.

Evoluzione storico-legislativa dell'organizzazione sanitaria in Italia

• 22/12/1888 - Legge Crispi sulla tutela dell'igiene e sanità pubblica. Consideriamo l'800 come il secolo che ha cominciato a guardare 'oltre'. Precedentemente non esisteva il concetto di sanità pubblica, la considerazione di mantenere in salute le persone era quello di 'separare'. Con questa legge si inizia a parlare di sanità pubblica.
• 1934 - Testo unico delle leggi sanitarie.
• 1938 - Norme generali per l'ordinamento dei servizi e del personale sanitario – Queste ultime due leggi non hanno portato variazioni e innovazioni di grande rilievo.
• 1948 Art. 32 - Costituzione – Uno degli articoli più completi e importanti per quanto riguarda sanità e salute.
• L.132/1968 - Legge Mariotti – Istituzione degli ospedali – Prima non esistevano, nonostante con la legge Crispi si avevano istituzioni simili queste rimanevano sull'aspetto religioso e non pubblico. Istituzione degli ospedali come centro esclusivamente di diagnosi e cura, la prevenzione non era ancora prevista, le vecchie strutture religiose cominciano legislativamente e fisicamente ad avere la forma di un vero e proprio ospedale, con le varie strutture che esso doveva contenere. Era il punto di riferimento per la salute delle persone. A questo punto della storia si aveva l'ospedale di zona e il medico di condotta.
• L.180/1978 - Legge Basaglia, chiusura dei manicomi – Porta un cambiamento, un'evoluzione e un ripensamento sulla sanità pubblica e su chi è l'infermiere psichiatrico, che non si occupa soltanto della contenzione ma anche del miglioramento delle condizioni della persona a livello psicologico. L'infermiere non era più il 'pappino' che imboccava la pappa.
• L.833/78 - Istituzione SSN – A lungo andare questa legge ha portato alla revisione di molti aspetti anche per quanto riguarda l'evoluzione della figura infermieristica. Istituzione delle USL.
• Dlgs 502/1992 e 517/1993 - Aziendalizzazione – Trasformazione delle USL in ASL. Questo cambiamento ha portato a delle modifiche riguardo alla legge 833/78 che rimane comunque la base.
• Dlgs 229/1999 – LEA - Livelli essenziali di assistenza – Modalità con il quale lo stato si occupa delle prestazioni da dedicare ai cittadini.
• L.251/2000 - Istituita la dirigenza infermieristica – È allo stesso livello degli altri dirigenti, 'difende' la figura professionale dell'infermiere. Inserendo questa figura che non esisteva il tutto deve acquisire un'organizzazione completamente diversa e molto più estesa.

Evoluzione della professione infermieristica

• 1925 – Istituite le prime scuole per infermieri – Si raccorda con la necessità del 1938 di emettere una legge per la regolamentazione del personale sanitario, si inizia a guardare anche per l'infermiere in una forma di coinvolgimento per l'assetto sanitario.
• L.124/1971 – Scuole convitto – Permettevano un maggior afflusso di persone, permettevano anche a persone che vivevano più lontano di poter comunque studiare per entrare nella professione e permetteva anche una leggera apertura verso i non religiosi.
• DPR 225/1974 – Mansionario.
• DPR 867/1975 – Tre anni di percorso formativo dopo il biennio delle superiori – Prima erano solamente due anni e senza obbligo di maturità come requisito.
• L.341/1990 – Diploma universitario in scienze infermieristiche di 1° livello.
• Dlgs 502/1992 – Formazione universitaria/laurea – Passaggio definitivo da diploma universitario a laurea.
• DM 739/1994 – Profilo professionale dell'infermiere – L'infermiere diviene professione autonoma.
• L.42/1999 – Abrogazione del mansionario.
• L.251/2000 – Istituzione della dirigenza infermieristica.

Salute come diritto

OMS 1948: Stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, che non consiste solamente in assenza di malattia o infermità. Il possesso del miglior stato di salute che l'individuo è in grado di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano, qualunque sia la sua razza, la sua religione, le sue opinioni politiche, la condizione economica e sociale [...]. Nuova definizione: La salute è la capacità di soddisfare i propri bisogni e di interagire e adattarsi all'ambiente circostante.

Art. 32 Costituzione italiana: La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'uomo ed interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Rimosso il concetto di dualismo salute-malattia. Salute come diritto e risorsa.

Legge 833/1978 – Istituzione del SSN

La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo ed interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Non più come bene individuale ma come bene della collettività.

Ruolo della sanità pubblica

Garantire alla popolazione il livello migliore di salute assicurando accessibilità, appropriatezza ed efficacia di tutti i servizi sanitari.

SSN – Servizio Sanitario Nazionale

È il complesso delle funzioni e delle attività essenziali svolte dai servizi sanitari regionali, dagli enti e istituzioni di rilevo nazionale dello stato, volte a garantire la tutela della salute. È un sistema pubblico che garantisce l'assistenza sanitaria a tutti i cittadini, finanziato attraverso la fiscalità generale e le entrate dirette, percepite dalle aziende sanitarie locali, derivanti dai ticket sanitari (cioè delle quote con cui l'assistito contribuisce alle spese) e dalle prestazioni a pagamento. Attraverso di esso viene data attuazione all'art. 32 della Costituzione italiana che sancisce il diritto alla salute.

Il Servizio sanitario nazionale è caratterizzato da un sistema di programmazione sanitaria, disciplinata dall'art. 1 del D. Lgs n. 502/1992, che si articola:

• Nel Piano Sanitario Nazionale; PSN
• Nei Piani Sanitari Regionali

L.833/1978: Legge sul SSN

La lettura e l'analisi di questa legge è uno dei pre-requisiti per la messa a punto di una metodologia per l'educazione sanitaria in Italia. I principi fondamentali di questa legge sono:

• Decentramento territoriale
• Partecipazione dei cittadini alla gestione della salute pubblica
• L'uguaglianza dei cittadini nei confronti del SSN
• L'uniformità delle prestazioni per evitare squilibri fra le varie regioni
• L'unità e la globalità degli interventi del SSN attraverso l'interazione dei servizi per garantire interventi adeguati nella prevenzione, cura e riabilitazione. Integrazione tra i servizi sociali e quelli sanitari, quindi anche per quanto riguarda l'assistente sociale che non avrà più ufficio nel comune ma avrà ruolo e posizione nel sistema sanitario.
• La programmazione articolata in un piano sanitario nazionale PSN e in piani sanitari regionali PSR.

Con questa legge si inizia a parlare di prevenzione.

PSN – Piano sanitario nazionale

Ha durata triennale adottato dal governo su proposta del ministero della salute sentite le commissioni parlamentari competenti, confederazioni sindacali maggiormente rappresentative, proposte trasmesse dalle regioni. Indica:

• Le aree prioritarie di intervento
• I livelli essenziali di assistenza sanitaria
• La quota capitaria di finanziamento assicurata alle regioni per ciascun anno di validità del piano. – Vengono stabiliti dei fondi per ogni regione.
• Il miglioramento continuo della quantità dell'assistenza anche attraverso la realizzazione di progetti di interesse sovra regionale.
• I progetti-obiettivo, da realizzare anche mediante l'integrazione funzionale e operative dei servizi sanitari e dei servizi socio-assistenziali degli enti locali.
• Le finalità generali e i settori principali della ricerca biomedica e sanitaria.
• Formazione continua del personale, che verrà poi attuata dai PSR.
• Le linee guida e i relativi percorsi diagnostico-terapeutici.
• I criteri e gli indicatori per la verifica dei livelli di assistenza in rapporto a quelli previsti.

PSR – Piano sanitario regionale

Il piano sanitario regionale rappresenta il piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del Piano sanitario nazionale. Le regioni, entro centocinquanta giorni dalla data di entrata in vigore del Piano sanitario nazionale, adottano o adeguano i piani sanitari regionali.

Programmazione sanitaria

Regionale: Gli strumenti sono:

• Piano sanitario regionale
• I relativi strumenti di attuazione
• Gli atti di programmazione interaziendale ovvero i piani di area vasta.

Locale: Gli strumenti sono:

• Piani integrati di salute
• I piani attuativi delle AUSL.
• I piani attuativi delle AOU.

Società della salute

• Consorzi pubblici senza scopo di lucro, i cui titolari sono le aziende sanitarie locali e i comuni.
• Rappresentano una soluzione organizzativa, tecnica e gestionale nel settore dei servizi socio-sanitari territoriali di zona-distretto.
• Tra le società della salute attualmente attivate è presente la società della salute del Mugello (ex ASL 10 Firenze, attualmente AUSL toscana-centro).
• Promuove campagne inerenti la salute e la sicurezza, circa tutte le situazioni che possano portare le persone di un determinato territorio ad avere disagio.
• Esempio: Gli abitanti del Mugello, a causa della presenza di iodio nell'acqua, rischiano di andare incontro all'ipotiroidismo, la prevenzione di questo fenomeno è un intervento della società della salute. Un apporto di sale iodato nella dieta porta a una diminuzione del rischio della patologia in questione. Questo tipo di dieta è chiaramente da sconsigliare in caso di altre patologie, ad esempio ipertensione.
• La società della salute è rappresentata da un presidente, generalmente il sindaco, e i membri coincidono con le persone che lavorano come dirigenti comunali di quel territorio.

Organizzazione dei servizi sanitari in Toscana e Mugello

La struttura del servizio sanitario della regione Toscana era costituita da 12 ASL e da 4 AOU (Careggi, Meyer, Pisana, Senese). Le 12 ASL sono a loro volta raggruppate in 3 aree vaste (Centro, nord-ovest, sud-est), ognuna dotata di un'azienda ospedaliera di riferimento. L'ospedale pediatrico Meyer ha funzioni di riferimento per tutta la regione.

Programmazione sanitaria della regione Toscana

• Prevenzione collettiva
• Dei servizi ospedalieri in rete
• Dei servizi sanitari territoriali
• Integrazione con i servizi di assistenza sociale.

Dal 1 gennaio 2016 è costituita l'azienda USL Toscana centro, che accorpa le 4 precedenti aziende dell'area vasta:

• ASL 3 di Pistoia
• ASL 4 di Prato
• ASL 10 di Firenze
• ASL 11 di Empoli.

Sanità pubblica

Un'azione della comunità rivolta ad evitare le malattie ed ogni altra minaccia alla salute ed al benessere degli individui e della popolazione.

• Fattori culturali
• Fattori scientifici (Conoscenze mediche)
• Fattori socio-politici

Il concetto di sanità pubblica si è allargato prendendo in considerazione fattori diversi, parlare di sanità pubblica vuol dire prendere in considerazione tutti questi tre fattori sopraelencati.

Orizzonti attuali in sanità pubblica

Le strategie e le azioni della sanità pubblica sono fortemente influenzate dal contesto culturale, scientifico, socio-politico. Elementi che caratterizzano ogni contesto sono:

• Il significato della salute – Prodotto complessivo e coordinato di una serie di azioni che fanno capo a vari settori della vita civile e sociale di un paese e di una comunità.
• Il valore della salute – 'Diritto fondamentale dell'uomo', Dichiarazione di Alma-Ata-1978, Dichiarazione universale dei diritti umani (Nazioni Unite 1948 Art. 25).
• Le disuguaglianze socio-economiche – Le disuguaglianze tra le diverse aree del mondo sono ancora oggi molto accentuate. Ci sono paesi in cui non esiste nessun accenno alla sanità pubblica, non esiste nessun tipo di tutela, portano una considerazione della salute che ovviamente è molto diversa dalla nostra, queste disuguaglianze vanno eliminate, perché una comunità o società che presenta una particolare patologia infettiva che nella comunità circostante è già stata debellata, può provocare una nuova epidemia e quindi una 'regressione' dal punto di vista della salute, e quindi un annullamento di tutti gli sforzi fatti in precedenza dalla società 'sana'.
• La transazione epidemiologica – Paesi industrializzati più ricchi malattie cronico-degenerative; paesi poveri dell'Africa sub-Sahariana: Malattie infettive (AIDS, tubercolosi, malaria); Nazioni più popolose (Cina, India, Russia, Messico, Brasile): coesistenza di entrambe. Ad esempio la Russia, al nord-ovest c'è un'evoluzione dal punto di vista di industrializzazione e ricchezza, invece verso il sud-est ci sono zone di maggior povertà dove si ritrovano patologie di tipo infettivo, diminuisce l'attenzione da parte dello stato stesso.
• Le acquisizioni scientifiche e tecnologiche – Le nuove scoperte in ambito medico hanno ampliato le possibilità di conoscenze e categorizzazione delle malattie e lo sviluppo della prevenzione.
• Le trasformazioni dei sistemi sanitari – Processo di 'aziendalizzazione' dei servizi sanitari.
• La missione della sanità pubblica – Presenta due distinti orientamenti: uno tecnico ed uno politico, orientamenti complementari ed entrambi necessari. Tutte situazioni che prevedono che una determinata popolazione abbia un'integrazione tra tutti i fattori, tecnico, politico, scientifico e sociale.

Le cinque missioni della sanità pubblica

• La prevenzione delle più importanti malattie.
• Comportamenti, nutrizione e stile di vita.
• Ambiente e salute occupazionale – Creare la possibilità di lavorare e migliorare la situazione lavorativa della persona per garantire di conseguenza un miglioramento della salute.
• Sistemi sanitari e management sanitario.
• Salute mondiale.

Attività della sanità pubblica

• Individuazione dei bisogni ed identificazione della loro natura e rilevanza, 'diagnosi di comunità'.
• Identificazione dei fattori di rischio
• Identificazione degli interventi potenzialmente attuabili.
• Scelta e sviluppo degli interventi.
• Implementazione degli interventi.

Conferenza dell'OMS per promuovere la salute: Carta di Ottawa del 1986

Promozione della salute

'È il processo che consente alla gente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla (OMS 1998). Questa prospettiva deriva dal concetto di salute come estensione di ciò che un individuo o un gruppo sia capace di fare, da un lato di identificare e realizzare le proprie aspirazioni e soddisfare i propri bisogni, dall'altro di modificare o adattarsi all'ambiente (empowerment). La salute è pertanto vista come una risorsa per la vita di ogni giorno, non come obiettivo di vita. È un concetto positivo che enfatizza le risorse sociali ed anche le capacità fisiche. Supera la semplice proposta di modelli di vita più sani per aspirare al benessere'.

Stabilisce che la persona debba essere responsabilizzata sulla propria salute, in modo che essa possa assolvere alla sua salute senza bisogno di aiuto dall'esterno, importanza quindi nell'educazione e nella prevenzione. C'è una differenza tra promozione della salute e tra prevenzione, che è un'altra parte portante della salute pubblica. Il benessere significa che tutto il famoso equilibrio dichiarato dal concetto di salute sia raggiunto, che l'equilibrio fisiologico, psicologico, sociale e culturale venga raggiunto. Prima ci si accontentava di stare in salute, oggi invece si richiede un passaggio ulteriore, il benessere, anche se questo è soggettivo in quanto il benessere di una persona sarà diverso da quello di un'altra.

Determinanti dello stato di salute

Sono quei fattori determinanti, si parla di determinanti individuali e immutabili (età, sesso, fattori genetici), gli stili di vita, i fattori comunitari e sociali, e tutti gli aspetti riguardanti cultura, condizioni di sviluppo, aspetto socio-economico, educazione, lavoro, accesso ai servizi, tutte le necessità e situazioni che determinano la salute. A seconda di questi aspetti si può definire o meno la possibilità di una persona o comunità di mantenere e tutelare la propria salute.

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