Psichiatria - Infermieristica

DISTURBI DA USO DI SOSTANZE

Parliamo principalmente di droghe e alcool, anche se la maggior parte delle persone non ha

effetti che compromettono la vita di tutti i giorni, parliamo in generale di consumatori a

rischio per quanto riguarda i giovani adulti e le persone dai 65 ai 74 anni, soprattutto di

sesso maschile.

In passato si usavano spesso i termini di abuso e dipendenza, nel primo caso c’è un uso

ricorrente malgrado rischi e problemi, ma non si sono ancora sviluppati i fenomeni di

tolleranze e astinenza, cioè la necessità di dover aumentare la dose per avere gli stessi

effetti e il dover reperire la sostanza necessariamente.

Criteri diagnostici DSM-5 dei disturbi da uso di sostanze sono, oltre a tolleranza e

astinenza, la quale ha sintomi negativi rispetto a quelli dell’uso (per esempio sostanze che

danno un calo dell’ansia, in astinenza danno sintomi ansiogeni), il craving, che riguarda il

desiderio di assunzione della sostanza non in riferimento ai sintomi e alle esigenze fisiche

ma alla dimensione psicologica, ma anche altri comportamenti come il mettersi in situazioni

rischiose dopo aver assunto sostanze (per es. alla guida), uso persistenze nonostante

problemi sociali, incapacità di adempiere ai compiti, consapevolezza ma persistenza.

L’intossicazione è un’esagerazione degli affetti della sostanza e il disturbo mentale indotto

riguarda sintomi che si sviluppano durante l’uso di sostanze e che recedono solitamente una

volta cessato l'uso, in genere entro un mese da un’intossicazione.

Per quanto riguarda l’alcool il rischio zero è presente soltanto senza assumere la sostanza,

ma la maggior parte delle persone ne fa un qualche uso, che può essere di vario tipo. Viene

spesso utilizzata l’unità alcolica per orientarsi riguardo questa sostanza (1 U.A = 10-12 g),

che corrisponde ad una lattina di birra (330 ml), un bicchiere di vino (125 ml), un aperitivo

alcolico (80 g), o ad un bicchierino di superalcolico (40 g).

CAGE questionnaire:

– Can you Cut down on your drinking?

– Are you Annoyed when asked to stop drinking?

– Do you feel Guilty about your drinking?

– Do you need an Eye-opener drink when you get up in the morning?

2 (o +) risposte positive indicano un uso inadeguato di alcol (anche se l’ultima potrebbe

bastare).

Le altre sostanze sono più difficili da quantificare e parliamo di uso sociale o solitario,

sporadico o continuativo, impatto sul funzionamento e sulla cognitività, mentre può essere

meno utile la distinzione tra droghe leggere e pesanti.

La doppia diagnosi fa riferimento alla concomitanza di un disturbo da uso di sostanze e

uno psichiatrico, per il quale la persona potrebbe aver usato le sostanze pensando di

aiutarsi, l’opposto quando la sostanza potrebbe aver causato modifiche neurologiche,

oppure, in ultima analisi, potrebbe esserci stato sviluppo indipendente (per es. nei disturbi di

personalità può essere difficile da dire e le cose possono nascere insieme).

Ciò da cui non si può prescindere è la presenza di motivazione da parte della persona nel

ridurre l’utilizzo di sostanza. Tra le cose più importanti si possono poi prescrivere sostitutivi

farmacologici e consigliare gruppi sociali.

COME SI TRATTANO I DISTURBI MENTALI?

Tra i farmaci abbiamo gli antipsicotici (neurolettici), gli antidepressivi, gli stabilizzatori

dell’umore, gli ansiolitici e gli ipnoinducenti, mentre tra i trattamenti psicologici abbiamo

psicoterapie ad orientamento psicoanalitico/psicodinamico, psicoterapie ad orientamento

cognitivo-comportamentale, psicoterapia ad orientamento sistemico-relazionale, interventi

psico-educativi e psico-sociali individuali e familiari, oltre che counseling.

Gli antipsicotici si dividono in prima generazione, antagonisti del recettore della dopamina

(aloperidolo), e seconda generazione, antagonisti dopaminergici e serotoninergici

(quetiapina, olanzapina), tutti questi richiedono fino a 1-3 settimane per avere una risposta

piena e possono essere utili in caso di disturbo bipolare e schizofrenia, per l’aumento del

tono dopaminergico che si riscontra.

Gli effetti collaterali sono maggiormente motori per i farmaci di prima generazione,

sindrome extrapiramidale e sedazione, oltre che ipotensione, mentre per quelli di seconda ci

possono essere sindrome metabolica, sedazione o sintomi atipici. Importanti sono il

monitoraggio elettrocardiografico per la potenzialità di alterazione del ritmo, e della

prolattina, che può aumentare. Sono presenti tutti i tipi di preparazione, mentre per pazienti

con scarsa compliance possono essere disponibili preparazioni depot, le quali hanno una

durata maggiore e vengono iniettate a livello intramuscolare.

Gli antidepressivi risultano efficaci per depressione maggiore, disturbo

ossessivo-compulsivo, disturbo post traumatico da stress, disturbi d’ansia, bulimia, infatti

possono fornire aiuto anche per quanto riguarda problematiche d’ansia. Si dividono in

antidepressivi triciclici, atipici, e per quanto riguarda la serotonina abbiamo SSRI e SNRI,

inibitori selettivi della ricaptazione (fluoxetina o prozac, detto pillola della felicità, sertralina).

All’inizio dell’uso possono dare nausea, nervosismo, insonnia, diarrea, che poi svaniscono

generalmente dopo la prima settimana, l’effetto sull’umore può avvenire dopo 1 mese, dopo

il quale al paziente potrebbe venire in mente di cessare l’assunzione. Questo sarebbe

scorretto in quanto la persona non ha consolidato il nuovo stato eventualmente possibile e

potrebbe regredire in futuro, il periodo di continuazione dopo la fase acuta secondo le linee

guida va dai 4 ai 9 mesi.

Effetti collaterali sono il calo della libido e possibili problemi sessuali come impotenza e

anorgasmia, reversibili alla sospensione del trattamento. Parliamo di farmaci sicuri in

overdose per quanto riguarda la sostanza singola, e questo è importante per l’elevato rischio

suicidario di questi pazienti.

Gli ansiolitici sono farmaci impiegati solitamente per ansia e insonnia, ciò che determina un

effetto o l’altro è il dosaggio, un quantitativo basso può aiutare nell’ansia, medio nel sonno,

alto ha un effetto anticonvulsivante (diazepam), e molto elevato miorilassante. Questi

agiscono con effetto immediato e andrebbero quindi utilizzati a breve termine, massimo per

2-8 settimane, a causa dell’elevato potenziale di abuso, e quindi sono sconsigliati in

pazienti con storia di dipendenza. La persona potrebbe continuare a prendere il farmaco

anche per anni, sebbene in questo caso non c’è tendenza all’aumento della dose, la

dipendenza psicologica risulta infatti qui maggiore di quella fisica. In generale le

conseguenze potrebbero non essere così gravi ma potrebbe esserci ad esempio rischio di

cadute negli anziani e maggior rischio dello sviluppo di demenza in persone che hanno

continuato l’assunzione per anni, sebbene questo non sia ancora ben approfondito. Il

dibattito odierno ha riguardato l’uso di ansiolitici alla guida, infatti le assicurazioni potrebbero

non intervenire in caso di problematiche, a seconda dell’azienda e della legge vigente. La

distinzione può essere fatta anche in base all’emivita, quelli ad emivita breve infatti possono

riguardare maggiormente situazioni di abuso.

Gli stabilizzatori dell’umore possono essere efficaci per il disturbo bipolare, in particolare

per l’episodio maniacale (in associazione ad antipsicotici), l’episodio depressivo (in

associazione ad antipsicotici atipici e/o antidepressivi), la profilassi delle ricadute. Si

dividono in litio, che è uno ione, non un farmaco, quindi non viene metabolizzato nel fegato

ma viene espulso dalle vie urinarie che devono essere funzionanti, oltre che il soggetto non

deve essere spesso disidratato, inoltre è da tenere sotto controllo per la vicinanza del

dosaggio terapeutico e di quello tossico, e in alcune tipologie di antiepilettici (acido

valproico, carbamazepina, lamotrigina, gabapentin), spesso usati a dosi più basse in

psichiatria che in caso di crisi epilettiche.

Il 20-30% dei pazienti non risponde al trattamento farmacologico, la resistenza terapeutica

può riguardare rivalutazione della diagnosi, nella quale bisogna considerare abuso di

sostanze o altra eziologia organica, scarsa compliance (pseudo-resistenza), la

modificazione della dose del farmaco (spiccata variabilità individuale di risposta), e della

durata del trattamento, oltre che interazioni con altri farmaci.

DISTURBI DI PERSONALITÀ

Tutte le persone hanno tratti di personalità, schemi di comportamento e interazione, con

strutturazione definitiva nella tarda adolescenza e nella prima età adulta. Cosa può definire

una personalità disturbata? La difficoltà a relazionarsi con gli altri, a intraprendere e

mantenere rapporti, che però può essere dovuta a numerosi aspetti come l’incapacità di

autocontrollo, la scelta del comportamento da scegliere in base alle circostanze, la rigidità

della modalità di agire, che risulta spesso simile e persistente. Parliamo di problemi nella

sfera affettiva, a livello cognitivo e nel controllo degli impulsi, che insorgono nella prima parte

della vita adulta (con tratti che possono essere visibili già nell’adolescenza), e sono stabili

nel tempo, infatti da questo periodo della vita di giovane adulto in poi secondo qualcuno si

può fare diagnosi ma non prima. Comportano conseguenze in termini di sofferenza

soggettiva e di limitazioni nel funzionamento generale, sociale e lavorativo.

Con temperamento

intendiamo le

caratteristiche

individuali osservabili

nel comportamento

dai primi anni di vita e

stabili, che hanno un

substrato genetico e

fisiologico, e che

sono quindi

ampiamente ereditari.

Il carattere si forma

successivamente

sulla base delle

esperienze e del

contesto ambientale

(integrazione fra

substrato biologico e

ambiente

psicosociale).

Ogni cluster che distinguiamo è in

rapporto con altre aree di

psicopatologia studiate in particolare.

Nel cluster A abbiamo rapporti coi

disturbi dello spettro psicotico ma a

differenza delle persone

schizofreniche non ci sono veri e

propri deliri, allucinazioni o perdite di

contatto con la realtà.

Il disturbo paranoide di personalità

è caratterizzato da scarsa fiducia e

sospettosità, timore di essere

sfruttati, traditi e/o svantaggiati,

questi soggetti interpretano situazioni

impreviste come il risultato di

intenzioni volontarie e possono anche fraintendere azioni benigne nei loro confronti, tendono

alla litigiosità e a risentimenti duraturi. Questa sospettosità differisce dal delirio persecutorio