Infermieristica in sala operatoria

Infermieristica in sala operatoria

La sala operatoria è un luogo nel quale lavorano più figure infermieristiche ben integrate tra loro al fine di collaborare alla buona riuscita dell’intervento chirurgico. L’infermiere in sala operatoria svolge essenzialmente tre importanti attività che si identificano generalmente in tre ruoli diversi: infermiere d’anestesia, infermiere strumentista, infermiere di sala.

Infermiere d’anestesia

L'infermiere d’anestesia è una figura che svolge esclusive attività di collaborazione con il medico anestesista e che spesso proviene da reparti di rianimazione e terapia intensiva. Ha acquisito sul campo, dopo un adeguato periodo di addestramento, una serie di conoscenze che lo rendono il collaboratore principale ed esclusivo del medico anestesista in tutte le fasi dell’anestesia e dell’intervento chirurgico e durante la prima fase postoperatoria.

All’infermiere di anestesia compete: la preparazione della sala operatoria per quanto riguarda l’aspetto anestesiologico, quindi l’accensione, il controllo e l’allestimento di tutti gli apparecchi che verranno impiegati per realizzare l’anestesia e la preparazione dei farmaci; l’accoglimento del paziente e la sua preparazione nonché la collaborazione con l’anestesista in tutte le fasi dell’anestesia; l’assistenza post-operatoria che avviene nella zona dedicata al risveglio (gestione del dolore, riordino ripristino e controllo dei materiali utilizzati).

All’infermiere di anestesia viene altresì richiesta: conoscenza di metodiche e tecniche anestesiologiche (compresa la farmacologia); conoscenza di sistemi di monitoraggio intra-operatorio e capacità di interpretazione dei dati forniti; capacità di far fronte a ogni evento avverso (gestione delle vie aeree, l’equilibrio emodinamico).

Infermiere strumentista

L'infermiere strumentista è una figura professionale che ha conseguito sul campo, dopo un adeguato periodo di addestramento, le competenze necessarie per essere il giusto collaboratore del chirurgo. È una figura di fondamentale importanza nell’ambito di un’equipe operatoria, alla quale sono richieste: resistenza fisica (deve mantenere la stessa postura per un numero indeterminato di ore), attenzione e prontezza (affrontare qualsiasi evento imprevisto), pazienza (collaborare con chirurghi esigenti).

L’infermiere strumentista deve conoscere in maniera dettagliata:

• La procedura per il corretto lavaggio delle mani, la vestizione personale e dell’equipe chirurgica, l’allestimento del tavolo operatorio base e dei tavoli servitori nel rispetto delle più rigide norme di sterilità
• I controlli della sterilità del materiale e degli strumenti utilizzati e della loro integrità e pulizia
• Le caratteristiche e le sedi di impiego dei singoli strumenti chirurgici
• Le caratteristiche e le modalità d’uso di tutte le apparecchiature utilizzate durante un intervento chirurgico
• Le diverse fasi dei tempi chirurgici in modo da partecipare attivamente, anticipando le richieste del chirurgo
• Le caratteristiche e le modalità di impiego dei vari sistemi di sutura
• I possibili imprevisti e complicanze che possono verificarsi

Inoltre, deve vigilare durante tutta la durata dell’intervento chirurgico sul grado di sterilità dell’equipe chirurgica, del tavolo servitore e del tavolo operatorio base.

Infermiere di sala

Detto anche «servizio sala» o «infermiere circolante» viene considerato non sterile in quanto non indossa il camice e i guanti sterili, pur agendo ai limiti della zona sterile. Collabora con tutte le figure professionali presenti, mantenendo però anche funzioni autonome.

Le sue funzioni sono:

• Verifica il funzionamento di tutti gli apparecchi elettromedicali della sala operatoria
• Collabora con l’infermiere strumentista nella vestizione e nell’allestimento del tavolo base e dei tavoli servitori
• Collabora nella conta di strumenti e garze
• Collabora con l’anestesista nelle fasi più impegnative (se non presente nurse anestesia)
• Collabora nel posizionamento del paziente sul letto operatorio
• Collabora con l’equipe chirurgica durante tutto l’intervento, porgendo il materiale richiesto e modificando il posizionamento delle lampade scialitiche
• Modifica dall’esterno del campo operatorio le impostazioni degli apparecchi elettromedicali su richiesta dell’equipe chirurgica
• Ritira i pezzi anatomici e vari materiali organici inserendoli negli appositi contenitori etichettati prima
• Ritira il materiale che progressivamente viene allontanato dal campo operatorio (strumenti, garze, taglienti) e lo deposita in maniera ordinata su un telo o tavolino

Altre figure

Altre figure possono essere la squadra di portantini, OSS o ausiliari deputati del lavaggio e sterilizzazione degli strumenti, una squadra delle pulizie e tecnici per la manutenzione.

La struttura della sala operatoria

I requisiti strutturali minimi di un blocco operatorio sono stabiliti dal D. Lgs. 30 Dicembre 1992 e successive modifiche; i requisiti tecnologici di un blocco operatorio prevedono:

• Un gruppo di continuità degli impianti elettrici in grado di garantire un’autonomia di 2 ore in caso di assenza di erogazione di corrente elettrica
• L’erogazione dei gas medicali a pressione costante di 4-5 atmosfere, con flusso minimo di 20 litri/minuto per ogni presa
• Un impianto di aspirazione centralizzato a una pressione minima di aspirazione di 500 mmHg per ciascuna presa, con aspirazione costante di 40 litri/minuto

Un blocco operatorio si compone di più locali destinati alle varie attività che gravitano attorno alla sala operatoria, centro nevralgico del blocco stesso. È un ambiente definito a «bassa carica microbica» e per questo il suo accesso è limitato esclusivamente agli addetti. Gli spazi sono articolati in maniera progressivamente più sterile e sono garantiti percorsi distinti per il materiale sporco e quello pulito.

Esistono due differenti macro modelli di flusso sporco-pulito e tra questi si suddividono:

• Con corridoio dello sporco: Vi sarà una separazione netta tra i flussi di materiali sporchi e quelli puliti. Il corridoio dello sporco deve essere in collegamento diretto con la centrale di sterilizzazione e con tutte le sale operatorie, pertanto ciascuna sala dovrà avere una zona che si affaccia sul corridoio dello sporco e una che si affaccia su quello del pulito.
• Senza corridoio dello sporco: Si ha una potenziale promiscuità dello sporco e del pulito. Questo modello comporta la creazione di un locale decontaminazione adiacente a ciascuna sala operatoria, ossia un locale in collegamento con la sala operatoria nel quale possa essere portato il materiale sporco e inserito in contenitori decontaminati e sigillati; una volta sigillati potranno uscire da tale locale, perché a tal punto non sono più sporchi, e raggiungere la centrale di sterilizzazione.

I principali ambienti presenti all’interno di un blocco operatorio che generalmente si affacciano su un corridoio centrale sono essenzialmente:

• Zona filtro: Ingresso del personale, il personale indossa la divisa, cuffia, maschera chirurgica, zoccoli antistatici; ingresso dedicato dei pz. Con passaggi motorizzati orizzontali ‘passamalati’.
• Pre-sala operatoria: Preparazione del paziente, adiacente troviamo la zona per il lavaggio con lavandini a gomito o pedale, stesso impianto di aria della sala operatoria, in questa zona il pz. può essere sottoposto ad anestesia.
• Sala operatoria: Si svolge l’intervento, superficie minima 20m² (se già esistente) temperatura 20-24°, umidità 40-60% 12 ricambi d’aria all’ora con filtrazione assoluta, almeno 6 prese elettriche e una per apparecchio radiologico; impianto centralizzato dei gas con 2 prese O₂, aria e azoto, impianto del vuoto ed evacuazione gas medicinali. Le pareti e i pavimenti devono essere di materiale lavabile, antiscivolo e privo di battiscopa, si divide in zona sterile e zona non sterile.
• Sala risveglio: Può essere una per tutte le sale operatorie nella vicinanza della sala, attrezzata con strumenti per gestire il post-operatorio.
• Zona di riconvenzione degli strumenti
• Zona lavaggio ferri

Flusso d’aria

Il trattamento dell’aria riguarda un aspetto molto importante all’interno di una sala operatoria, ovvero la sterilità. La scelta del tipo di trattamento è relativa alla specialità ed alla classificazione della sala operatoria, che in generale può essere ISO 7 o ISO 5. La differenza tra queste due classificazioni sta nella conta particellare, ossia viene considerato il numero di particelle presenti in un metro cubo di aria in funzione dei diametri delle particelle stesse. Naturalmente la classificazione di una sala operatoria va considerata nel complesso delle sue funzioni e soprattutto dovrà essere contestualizzata alla realtà di riferimento.

La scelta principe nel campo impiantistico di un blocco operatorio è il trattamento dell’aria in sala operatoria e quindi scegliere se dovrà essere a flusso laminare o a flusso turbolento. Attraverso il trattamento dell’aria a flusso laminare le sale operatorie possono essere classificate come ISO 5 o ISO 7, ma è opportuno considerare la presenza di due vincoli importanti: la grandezza del plenum che porta aria all’interno della sala operatoria influenza l’aria critica, ovvero l’aria operatoria; in presenza di trattamento dell’aria a flusso laminare è opportuno il corretto uso delle porte, in quanto queste generano degli spostamenti d’aria che portano il campo sterile a muoversi, mettendo a rischio il paziente. Con il flusso turbolento si ha un trattamento dell’aria analogo in tutta l’intera sala operatoria. La zona sterile nel caso di un flusso turbolento risulta molto più ristretta rispetto al capo sterile del flusso laminare e tale zona si ha in corrispondenza dell’erogatore di aria, con un flusso di tipo turbolento è possibile realizzare solamente sale operatorie classificate come ISO 7 attraverso cui sono consentite, orientativamente, 350.000 particelle con diametro inferiore a 0.5 µm per m³ di aria.

Preparazione all’intervento chirurgico

Qualsiasi intervento chirurgico prevede un’accurata preparazione della sala operatoria, che deve essere allestita in base alle peculiarità specifiche dell’intervento da eseguire. I tempi di preparazione per l’intervento variano in relazione al criterio di urgenza dell’intervento che può essere in:

• Elezione: È programmato e può essere rinviato di alcuni giorni senza mettere a rischio la vita del paziente.
• Urgenza: Tra il completamento degli studi diagnostici e l’inizio dell’intervento non devono passare 24 ore.
• Emergenza: È presente la necessità di eseguire l’intervento immediatamente dopo la fine delle indispensabili procedure diagnostiche.

I casi di traumi stanno aumentando significativamente, i pz. anche in condizioni gravi giungono vivi in ospedale ma in questi casi l’approccio chirurgico “tradizionale” a questi pazienti non è efficace. Infatti, l’esecuzione ed il completamento dell’intervento chirurgico sarebbe spesso possibile, le alterazioni fisiologiche presenti possono essere già così estreme da determinare comunque il decesso del paziente (è frequente trovarsi di fronte alla ‘triade killer’, acidosi, ipotermia e coagulopatia). Occorre quindi mettere in atto una tecnica di ‘damage control’ ovvero una strategia chirurgica articolata in più fasi, con l’obiettivo di ridurre gli elevati tassi di mortalità riscontrati nei pazienti con traumi severi. Consiste in un intervento chirurgico abbreviato finalizzato a controllare le lesioni che mettono a rischio la vita in modo da indirizzare il paziente il più rapidamente possibile ad una unità di terapia intensiva dove avverrà il recupero fisiologico e successivamente il rientro in sala operatoria per le cure definitive. Il chirurgo deve bloccare il sanguinamento e proteggere il pz da ulteriori lesioni, riducendo al minimo la durata dell’intervento con chiusura temporanea dell’accesso chirurgico (paking e bogotà bag). L’anestesista corregge le alterazioni fisiopatologiche in atto. L’infermiere collabora per stabilizzare e riequilibrare le funzioni fisiologiche ottimizzando le risorse utili al processo.

Preparazione della sala operatoria

La preparazione della sala operatoria si articola in due aspetti differenti, la preparazione anestesiologica e la preparazione chirurgica.

Preparazione anestesiologica

Prevede apparecchiature per anestesia:

• Questa fase prevede la verifica della presenza e il controllo delle attrezzature indispensabili all’anestesia. Le attrezzature che richiedono un controllo rigoroso sono gli apparecchi elettromedicali che talvolta necessitano di un rapido test di funzionamento, ovvero:
  • Il ventilatore automatico dotato di un autotest che valuta anche il corretto funzionamento della somministrazione della miscela dei gas basandosi su pressione di erogazione e volumi erogati. Il controllo di funzionamento lo effettua l’infermiere con l’ispezione, collegati a corrente elettrica, dotato di vaporizzatori per agenti alogeni, collegato al sistema di evacuazione dei gas espirati, accompagnato da un sistema di ventilazione d’emergenza indipendente, quindi disponibile una fonte di O₂ esterna con pallone auto espansibile con reservoir, mettere un filtro antibatterico sul catetere di mount.
  • Monitor (spesso integrato nel ventilatore) consente di monitorare l’assetto emodinamico del paziente, deve avere cavi ECG, saturimetro, bracciali della pressione adatti, altri cavi specifici, bisogna verificare la corretta configurazione, dei limiti e del tono degli allarmi acustici impostati.
  • Aspiratore; Collegato al vuoto a muro o alla rete elettrica, l’aspiratore è un presidio che può essere di vitale importanza in caso di anestesie d’urgenza in pazienti a stomaco pieno che potrebbero presentare vomito o rigurgito, deve sempre esserci all’inizio dell’anestesia e all’estubazione (pressione d’aspirazione negativa 100-200 mbar, in trachea massimo 120 mmHg, nel bambino 80 mmHg).
  • Altre apparecchiature sono sistemi per riscaldare il paziente (aria acqua elettrici), riscaldatore di fluidi ed emocomponenti (fluido freddo in set sterile di riscaldamento a 41°), pompe volumetriche o a siringhe elettriche (velocità e quantità di fluidi), dispositivi di recupero ematico intraoperatorio (emorecupero = raccolta anticoagulazione trattamento e re-infusione, riduce il rischio di trasfusioni allogeniche del 38%).

Controllo materiali e preparazione dei farmaci:

• Il materiale d’anestesia essenziale trova il suo alloggiamento in carrelli dotati di cassetti e un piano di lavoro, deve essere ordinato, maneggevole, essenziale e lavabile. La preparazione dei farmaci dipenderà esclusivamente dal tipo di anestesia scelto e vanno preparati prima e disposti su...