Infermieristica in area urologica

Infermieristica clinica specialistica: l’area urologica

La prostata

La prostata può essere sede di: ipertrofia prostatica benigna (IPB) e tumori maligni quali l’adenocarcinoma prostatico.

Ipertrofia prostatica benigna

Per gli uomini il tumore più frequente è la prostata, per la donna è la mammella. La prostata è situata nell’apparato urinario e ha la funzione di produrre il 60% del liquido seminale. Con l’invecchiamento va incontro ad un’ipertrofia benigna. Ciò avviene principalmente a causa dell’azione di un ormone: il diidrotestosterone. L’ingrossamento della porzione interna di questa ghiandola comporta un’ostruzione al deflusso delle urine della vescica, che fa sì che si manifestino sintomi come disuria, ritenzione acuta di urina e pollachiuria (diurna e notturna) ma anche altri sintomi oggettivi come ipertrofia della parete vescicale, residuo post minzionale, diverticoli vescicali, calcolosi vescicale secondaria (a causa del ristagno di urina), idronefrosi mono o bilaterale (ossia blocco del flusso), insufficienza renale.

Diagnosi

Come si fa la diagnosi? Tramite la visita urologica, il dosaggio del valore del PSA (antigene prostata-specifico, è un enzima ematico) che non è un esame specifico ma è indice di problematica alla prostata, l’esplorazione rettale con cui si riconosce l’ingrossamento e successivamente la biopsia prostatica per analizzare il campione. Si può anche fare un’ecografia trans-rettale, la TC e l’RMN.

Terapia

Per l’ipertrofia prostatica benigna la terapia medica consiste in alcuni farmaci di estrazione naturale che possono aiutare, i fitoterapici. Poi abbiamo gli alfa-litici (aiutano a rilassare la muscolatura liscia), gli inibitori delle 5 alfa-reduttasi, farmaci che aiutano a ridurre la produzione di testosterone. Usata spesso l’associazione tra i farmaci sopradescritti.

La terapia chirurgica, invece, si attua nel caso in cui quella medica fallisca. Può essere per via endoscopica TURP (trans-urethral resection of prostate): asportazione della parte che ostruisce l’uretra, attraverso un fibroscopio rigido. Alla fine della procedura si deve inserire un catetere a tre vie con palloncino ben gonfiato. Deve essere posizionato in trazione e compressione per permettere l’emostasi. L’intervento viene eseguito in anestesia epidurale. Dobbiamo effettuare un’attenta osservazione delle urine. Oppure l’intervento a cielo aperto (sempre meno usato) ATV (adenomectomia prostatica trans-vescicale): qui, la ghiandola viene rimossa completamente. Successivamente va inserito il catetere e il palloncino deve essere gonfiato in loggia prostatica; il volume di esso è in relazione alle dimensioni dell’adenoma rimosso. La parete vescicale viene poi suturata e viene posizionato un drenaggio nello spazio pre-vescicale. Il catetere a tre vie consente un lavaggio continuo che è molto importante nel periodo post-operatorio.

Rimozione del catetere

Per quanto riguarda la rimozione del catetere, il palloncino viene sgonfiato parzialmente in 1° giornata post-operatoria se non ci sono coaguli e l'emostasi è avvenuta. Il catetere viene rimosso in 5° giornata. Il drenaggio in 6°. Nella TURP invece il tempo è molto più breve poiché non ci sono suture né drenaggi.

Catetere vescicale

Introduzione, con posizionamento provvisorio o permanente, di un catetere sterile, in vescica per via transuretrale o sovra pubica a scopo diagnostico, terapeutico o evacuativo. A seconda dell’impiego può essere di vari materiali: rigido, semirigido o flessibile. I rigidi e semirigidi hanno curve prostatiche più o meno accentuate. Nel post operatorio è presente il catetere a tre vie di grosso calibro (26–28) con lavaggio continuo, a caduta, con soluzione salina isotonica per alcuni giorni fino alla rimozione dell’ematuria macroscopica. Il grosso calibro serve soprattutto per eliminare i grandi coaguli che con cateteri di dimensioni minori rimarrebbero in vescica.

Carcinoma della prostata

Nel caso in cui alla persona viene diagnosticata un’ipertrofia prostatica ma dagli accertamenti risulta non benigna si tratta di carcinoma. È il tumore più frequente nel sesso maschile. Per quanto riguarda la sintomatologia nelle fasi iniziali il tumore può essere asintomatico sia perché ancora non comprime il lume uretrale sia perché potrebbe estendersi all’esterno verso vescica e organi adiacenti e non all’interno. Il PSA (valore normale 0–4 ng/ml) già ai primi stadi risulta alterato, anche se di per sé non è diagnostico. Altre indagini che vengono eseguite per la diagnosi sono l’esplorazione digito-rettale e l’ecografia prostatica con sonda trans-rettale, impiegata per l’esecuzione di biopsie prostatiche. Se si vede una neoformazione attraverso l’ecografia si eseguirà un prelievo bioptico per poi classificarlo in benigno o maligno.

Classificazione TNM

La classificazione TNM è T1–T2 quando la neoplasia è inter capsulare, T3 e T4 quando l’estensione è già extra capsulare. (Aggiunta di N e M se c’è interessamento linfonodale e metastatico). La diagnosi è la stessa per l’ipertrofia benigna. La biopsia prostatica ci dice, a seconda del tipo di differenziazione delle cellule, quale grado di Gibson abbiamo (da 1 minor indifferenziazione a 5 maggior indifferenziazione). Questo parametro si basa su caratteristiche architetturali della neoplasia e propensione ad infiltrare il parenchima circostante. Questo grading ci permette di fare una prognosi e quindi agire in modo diverso per la terapia (medica o chirurgica).

Terapia del carcinoma

Per quanto riguarda la terapia c’è la sorveglianza attiva (un uomo dopo 45–50 anni deve fare attenzione al funzionamento del suo apparato urinario e riproduttivo e se riscontra problematiche deve immediatamente effettuare una visita poiché la diagnosi precoce migliora la prognosi); la terapia medica ovvero quella anti-ormonale, poiché è un tumore che cresce solo se c’è testosterone; la terapia chirurgica che consiste nella prostatectomia radicale, viene usato nelle fasi precoci del tumore ed in soggetti di età inferiore a 70–75 aa. L’intervento viene eseguito in anestesia generale, attraverso un’incisione sotto-ombelico pubica, per via extraperitoneale (non si tocca il peritoneo perché passa dietro alla vescica). La durata è circa 2–3 ore. Oggigiorno questo intervento viene eseguito roboticamente ed è molto utile poiché permette di preservare l’attività sessuale del paziente poiché riduce le lesioni a carico del sistema di erezione. Infine abbiamo anche la terapia radiante e quella combinata (molto aggressiva).

Accertamento infermieristico

Nell’accertamento infermieristico dobbiamo valutare la circolazione, l’eliminazione, l’alimentazione, il dolore e la sessualità. Tra le diagnosi troviamo:

• Compromissione dell’eliminazione urinaria; l’infermiere dovrà agire secondo alcuni interventi: valutare la diuresi, il catetere e il sistema di lavaggio (irrigazione), incoraggiare la persona ad urinare regolarmente, incoraggiarla ad assumere i liquidi riducendoli la sera, ecc. Il paziente riuscirà così ad emettere urine in quantità normali senza ritenzione e dimostrare comportamenti per riacquisire il controllo vescicale.
• Rischio di insufficiente volume di liquidi; qui l’infermiere dovrà monitorare le entrate e le uscite, monitorare i parametri vitali (attenzione shock ipovolemico), osservare il drenato, ecc. Al termine troveremo quindi un paziente in grado di mantenere un’idratazione adeguata.
• Rischio di infezione; correlato alle procedure invasive praticate sulla persona. Fare attenzione ad una febbre improvvisa e alta! L’infermiere dovrà mantenere il sistema del catetere chiuso e sterile, tenere la sacca di drenaggio sufficientemente bassa anche durante la mobilizzazione del paziente, osservare e monitorare medicazioni e drenaggi, ecc. Il paziente non manifesterà segni di infezione e le ferite dovranno giungere tempestivamente a cicatrizzazione.
• Dolore acuto; l’infermiere deve valutare il dolore notando la localizzazione, le caratteristiche e l’intensità (attraverso la VAS), verificare la pervietà dei drenaggi, fornire misure di comfort, somministrazione farmacologica se indicata e prescritta ecc. Il paziente riferirà che il dolore è alleviato e sotto controllo e apparirà rilassato e riposato.
• Rischio di disfunzione sessuale; l’infermiere deve offrire al paziente occasioni per parlare, dare informazioni sull’anatomia di base rispondendo onestamente, informare sull’eiaculazione retrograda, ecc. Il paziente dichiarerà di comprendere la funzionalità sessuale e le varie alterazioni a cui potrà andare incontro e discuterà con il partner dei possibili cambiamenti sulla sfera sessuale.
• Conoscenza insufficiente (bisogno di apprendimento) riguardo alla condizione, alla prognosi, al trattamento, alla cura di sé e ai bisogni alla dimissioni; qui il paziente dovrà essere istruito e informato sulle varie procedure a cui verrà sottoposto e sulle conseguenze dell’intervento e dei trattamenti. L’infermiere gioca un ruolo fondamentale.

Cistectomia

La cistectomia è l’asportazione chirurgica della vescica e la deviazione del corso dell’urina a una nuova via di uscita mediante un’apertura cutanea (stoma) oppure a una neo vescica naturale o protesica. Questo modifica fortemente lo stile di vita ed è in aumento poiché è piuttosto sviluppato il tumore alla vescica. La derivazione urinaria si divide in continenti come le tasche eterotropiche e la neo-vescica ortotopica (che vanno svuotate periodicamente) e incontinenti come ureterocutaneostomia e il condotto ileale. Tutto questo ha un forte impatto nella sfera sociale soprattutto in quella sessuale. A differenza delle comuni stomie intestinali, in questo tipo di stomie l’urina fluisce costantemente e mette in contatto le alte vie escretrici con l’esterno aumentando il rischio di infezione che può sfociare in IRC. Con la chirurgia si cerca di contenere il libero fluire delle urine e quindi prevenire le infezioni renali.

Il tumore della vescica è un tumore che colpisce tra i 50 e i 70 anni e l’incidenza è maggiore nel sesso maschile. L’eziologia è ignota, tuttavia può essere a causa dell’inalazione di alcune sostanze che si trovano nelle industrie come benzene, mastice. I fattori di rischio infatti sono il fumo, le sostanze cancerogene, il pH urinario elevato, la dieta ricca di colesterolo, i calcoli vescicali e le infezioni urinarie ricorrenti.

Clinicamente il sintomo più rilevante è l’ematuria che può essere iniziale (origine uretrale), terminale (origine vescicale) o totale (di origine vescicale, renale o ureterale). Possiamo anche avere disuria e pollachiuria.

La terapia dipende anche dall’età, dalle condizioni psicofisiche, dall’invasività locale e dallo stadio del tumore. Il trattamento è in base allo stadio del tumore. Via via che lo stadio diviene più invasivo si va verso l’esportazione radicale. Per quanto riguarda il trattamento chirurgico se sono presenti papillomi sono locali e quindi si eseguono resezioni trans ureterali, endoscopiche. Per i carcinomi non più al primo stadio si esegue la cistectomia. Nella donna si esegue una cistectomia radicale poiché si deve asportare anche l’utero.

Derivazioni urinarie

• Incontinenti:
  • Ureterocutaneostomia: avremo 2 stomie all’esterno. Gli ureteri nel loro decorso dal rene alla vescica vengono separati dalla vescica, vengono fatti passare attraverso la parete addominale e vengono abboccati all’incisione cutanea.
  • Cistostomia: è una sutura della vescica alla parete addominale, con la creazione di una apertura (anche attraverso l’utilizzo di un tubicino), attraverso le pareti vescicale e addominale (stoma) da cui esce l’urina.
  • Nefrostomia: collegamento protesico che mette in comunicazione direttamente la pelvi renale con l’esterno. Viene eseguito con l’inserimento di un catetere nella pelvi renale mediante incisione chirurgica nel fianco, o per mezzo di un catetere percutaneo che raggiunge il rene. Questo viene fatto per evitare il blocco o a scopo palliativo poiché c’è una grave ostruzione a valle oppure (raramente) per fare qualche ricostruzione a valle.
  • Condotto ileale: eseguito con una porzione di ileo che va isolata, si abbocca agli ureteri e si porta l’urina all’esterno con un solo sbocco. Per il condotto ileale si inseriscono nell’uretere sottili stent poiché i traumi chirurgici possono danneggiare gli ureteri.