Infermieristica in area ematologica

I trapianti di cellule staminali emopoietiche possono essere fatti, oltre che nei centri trapianti, anche

a domicilio: questo si fa per trapianti autogenici. Per trapianti allogenici invece è necessario un

ambiente molto protetto che si realizza con una stanza a pressione positiva: in essa è presente aria

all’esterno e questo fa sì la porta viene aperta, l’aria

con una pressione positiva rispetto che quando

all’interno della stanza uscirà ma non ne entrerà da fuori; così facendo il rischio di infezione viene

ridotto molto. Chiunque porti assistenza alla persona immunocompromessa dovrà entrare nella

da agenti esterni: è spesso presente un’anticamera

stanza cercando di proteggerla il più possibile

adibita al lavaggio delle mani e alla vestizione del sanitario (camice, cuffia, mascherina, guanti),

l’operatore non

inoltre a volte anche le pompe ad infusione si trovano fuori dalla stanza, così che

debba entrare ogni volta che è necessario sostituire un farmaco in infusione. Per fare sì che ciò

accada, ai pazienti viene impiantato un CVC al quale viene collegata una prolunga di 4 metri (Le

complicanze di un paziente a cui è stato inserito un CVC sono un eventuale lieve PNX per la cui

conferma è necessario un RX torace, che si manifesta con un lieve dolore puntorio e trafittivo, una

possibile dispnea o anche con una semplice tosse secca). A tutto ciò è associato un estremo rispetto

protocolli di igiene dell’ambiente e delle persone: tutto ciò che entra nella stanza viene

dei

disinfettato prima, e la dieta è ovviamente a bassa carica microbica.

Percorso della persona che subisce un trapianto di midollo



Il PDTA del trapianto il percorso del trapianto è altamente standardizzato: questo facilita la presa

in carico e la realizzazione dell’assistenza. Non sono mai ricoveri d’urgenza e questo è un altro

vantaggio nell’assistere la persona poiché è possibile “intercettare” la persona che verrà nel centro

trapianti alcune settimane prima, ed effettuare con anticipo il colloquio intervista e la formulazione

di eventuali diagnosi di rischio. Tutto ciò permette una compilazione molto personalizzata della

Si cerca di garantire l’umanizzazione e la personalizzazione

documentazione infermieristica.

dell’assistenza: a volte i futuri pazienti hanno la possibilità di scegliere la stanza dove saranno

ricoverati e hanno la possibilità di pensare con anticipo a come organizzarsi e a cosa portare per

trascorrere con maggiore serenità la lunga degenza. La biancheria viene cambiata ogni giorno, e

questo è un carico che si deve fare la famiglia: portare a lavare quella sporca e riportare quella

pulita.

La persona entra nel centro trapianti in un giorno programmato e stabilito precedentemente, ma non

è da sottovalutare l’accoglienza, poiché per il futuro paziente è un momento di grande distacco dai

propri cari. Bisogna cercare di essere presenti ma riservati, sia con il paziente che con i familiari. È

importante dare subito al paziente molte informazioni, specialmente riguardo la gestione

dell’ambiente e dell’igiene personale e della stanza/bagno personale (anche le più semplici e

banali): una doccia al giorno, pulizia della bocca almeno 3 volte al giorno e dopo ogni pasto, 3 bidet

al giorno ecc.. Si insegna anche la sequenza dei gesti da fare sotto la doccia, per preservare la

pulizia del CVC (per esempio: lavare per ultimi i genitali). Alla persona viene insegnato come

collaborare alla registrazione del bilancio idrico (effettuato in genere 3 volte al giorno, in base al

rischio di disequilibro). Nelle stanze c’è a volte possibilità di comunicare con i vicini attraverso

citofoni e finestre che si affacciano l’una sull’altra; inoltre all’interno delle stanze è presente una

telecamera a circuito chiuso e un citofono che permette al paziente di essere visto e di comunicare

con i parenti fuori. I visitatori devono essere puliti e non devono essere ovviamente malati.

Il periodo di condizionamento è un periodo nel quale, subito dopo il ricovero della persona, si

inizia a somministrare al soggetto tutta quella terapia (chemio e/o radio a dosi sub letali) che

(indurre un’aplasia midollare totale);

permettono di distruggere tutto il midollo osseo della persona

la sua durata dipende dal tipo di persona e dal tipo di malattia. Il periodo di condizionamento è

indicato nella documentazione come giorni in negativo fino al giorno 0, che è il giorno del trapianto

(in genere il condizionamento finisce al giorno -1). In questo periodo tutti gli effetti collaterali

portati dalla chemioterapia si manifestano in modo concentrato poiché il dosaggio è veramente alto:

sono perciò giorni difficili e di grande malessere per la persona.

I sintomi sono nausea, vomito, astenia, diarrea, vertigini, sonnolenza, alterazioni PV, cistite

Quest’ultima è una cistite

emorragica. che si manifesta con tutti i sintomi di cistite ossia disuria,

stranguria, pollachiuria e un’ematuria macroscopica che avviene poiché l’espulsione

o microscopica

di chemioterapici danneggia le vie urinarie. La persona viene perciò iperidratata per ridurre la

tossicità del farmaco nei confronti renali, velocizzando lo smaltimento ed evitando IRA e per

salvaguardare la vescica, spingendo la persona ad urinare frequentemente anche se non ne sentono

lo stimolo; le urine vanno smaltite con i rifiuti contaminati. Per evitare le complicanze della cistite

emorragica, è necessario controllare frequentemente le urine della persona, per ricercare

un’eventuale microematuria; alle persone viene somministrato in via preventiva il Tramex. Va

tenuto sotto controllo il bilancio idro elettrolitico per evitare squilibri.

Nel giorno -1 si informa la persona del giorno 0; questo è il giorno del trapianto, ed è il giorno che

le persone fissano quasi come un giorno di rinascita: in questo giorno c’è una ripresa emotiva

importante, e molte persone dopo il trapianto lo festeggiano come un secondo compleanno. Le

persone che faranno immunosoppressione iniziano il trattamento con ciclosporina nel giorno -1

(trapianti allogenici, ovviamente).

Nel giorno del trapianto la persona potrà andare incontro a tutte le situazioni di emergenza-

urgenza (sovracc. Ventricolare, embolia polmonare, alterazioni ritmo, shock anafilattico, IRA); è

quindi opportuno monitorare con frequenza la persona (ECG, Parametri Vitali, controllo Ph) e

tenere vicino il carrello delle urgenze. Vengono somministrati bicarbonati per mantenere le urine

alcalinizzate, corticosteroidi e antistaminici per evitare uno shock anafilattico, ed inoltre vengono

somministrati molti diuretici per evitare sovraccarichi. La tossicità del DMSO (terreno di coltura

per cellule autologhe conservate in azoto) si manifesta con bradicardia; poiché esso è volatile e si

espelle con la perspiratio, si raccomanda a coloro che fanno trapianti autologhi di parlare molto; il

DMSO ha un gusto ed un odore simile all’aglio e per questo il paziente che lo espelle può andare

incontro a nausea nel primo periodo del trapianto, finchè non perde la sensazione gustativa.

Le cellule staminali emopoietiche vengono infuse con pompe volumetriche tramite CVC, la velocità

di infusione è decisa dal medico ed in genere dipende dal grado di compatibilità tra donatore e

ricevente.

Bom e Agoaspirato midollare

L’ago utilizzato nell’espianto di midollo è lo stesso utilizzato per l’agoaspirato midollare (test

diagnostico), quindi anche le preparazioni e i materiali da usare saranno molto simili. Gli aspirati

midollari sono prelevati generalmente dalla cresta iliaca, ma a volte si fa anche un puntato sternale

(lo fanno i medici meno competenti dal punto di vista procedurale, ma è molto raro). Durante la

procedura dell’espianto midollare, così come in quella della BOM (biopsia osteomidollare) la

persona deve rimanere prona.

Materiale per BOM e per Agoaspirato (procedure sterili):

- Disinfettante per la cute

- Telo sterile (per creare il piano del materiale)

- Garze (per disinfettare la cute e per la medicazione compressiva post procedurale)

Guanti (sterili per l’operatore, non sterili per chi collabora)

- Aghi Mandrinati (diverso quello della BOM da quello dell’agoaspirato: quello della BOM

- l’osso)

ha un lume maggiore ed è più lungo perché dovrà sub lussare

- Punta di bisturi (in genere misura 11) [solo nella BOM]

- Lidocaina (per anestesia muscolare, in entrambe le procedure. Nella BOM il dolore osseo è

tuttavia presente anche se rapido)

- Vetrini (per strisciare il midollo osseo)

- Contenitore con liquido conservante

Cloruro di etile (Gas volatile con effetto crioterapico, si usa per l’anestesia locale della parte

- da pungere. Si smette di somministrarlo quando la cute dove viene spruzzato diviene

bianca.)

La persona deve rimanere prona, abbracciare il letto, e fare un grande respiro nel momento in cui il

Il medico dopo la disinfezione e l’anestesia

medico aspirerà (ottimo elemento di distrazione).

inserisce l’ago, rimuove il mandrino, sublussa l’osso (e reinserendo il mandrino testa la lunghezza

del frustolo osseo) e a questo punto rimuove il frustolo osseo; dopo di che l’infermiere procede alla

medicazione compressiva che deve rimanere in sede fino al giorno seguente (se nota sanguinamento

si può educare la persona a fare un’altra compressiva a casa).

Talvolta può esserci necessità che la persona debba fare sia BOM che agoaspirato; in questo caso il

medico cerca di fare tutto con lo stesso ago (quello da BOM). Dopo aver inserito l’ago, il medico

o dopo aver rimosso l’ago può inserire nello stesso

può talvolta prelevare il midollo aspirandolo,

foro l’ago da agoaspirato (tutto ciò nel caso sopra citato, di necessità di entrambe le procedure).

Nel giorno 0 la persona potrà avere ancora globuli bianchi, che però sono quelli ancora non

distrutti, e non di nuova produzione, poiché la matrice midollare deve aver smesso di produrli;

infatti quasi sempre si noterà una caduta dell’emocromo dopo pochi giorni. Nel periodo di aplasia

midollare è molto alto il rischio di Exitus da trapianto, poiché le difese immunitarie sono azzerate,

tutta la sintomatologia diventa importante e aggravante per la persona. È questo il periodo nel quale

si manifestano le stomatiti e le mucositi, il vomito, le dermatiti, la febbre (da valutare bene), il

i sanguinamenti (hanno una grave piastrinopenia). C’è un rischio importante di

vomito, la diarrea,

squilibrio idro elettrolitico e di malnu