Infermieristica diagnostica e terapeutica (tecniche di somministrazione)

Formulazioni di soluzioni

Formate da acqua e sostanze a basso peso molecolare come soluti, elettroliti, glucosio o entrambi. Attraversano le membrane capillari e determinano espansione di compartimenti extravascolari interstiziali ed intracellulari a seconda della concentrazione. Scopo idratante/ripristino elettrolitico/veicolo di farmaci. Es. fisiologica, elettrolitica reidratante o bilanciata III con elettroliti in più rispetto alla fisiologica, glucosata, ringer lattato.

Fisiologica NaCl 0,9% (isotonica 308 mOsm/L)

• Per rimpiazzo di liquidi extracellulari
• Per espandere il volume
• Per trattare stati ipovolemici, shock e se presenti deficit di Na
• Utilizzare con attenzione come mantenimento perché fornisce solo Na e Cl → può provocare sovraccarico ed ipernatremia
• 0,9% = 0,9 g di Na/100 mL → 154 mEq/L
• Non confondere con soluzioni di NaCl concentrato (concentrazione 2 mEq/mL cioè 2000 mEq/L e osmolarità 4000 mOsm/L → ipertonica)

Soluzioni lipidiche

• Glucosata 5%: soluzione leggermente ipotonica (278 mOsm/L) con pH acido (3,5-6). Viene utilizzata per apportare energia e compensare le perdite caloriche causate da infezioni, traumi e ustioni. Viene somministrata tramite infusione lenta (4/6 ore). Non deve essere somministrata a pazienti con alterato metabolismo dei lipidi. Può essere utilizzata come veicolo per farmaci come gli antibiotici. È controindicata nei traumi cranici in quanto può aumentare la pressione intracranica a causa dell'edema interstiziale, poiché il glucosio viene metabolizzato rapidamente e rimane solo acqua, causando edema.
• Soluzioni colloidi: sono soluzioni proteiche ad elevato peso molecolare che hanno difficoltà a passare attraverso la membrana capillare. Rimangono principalmente nel letto vascolare, espandendo il compartimento intravascolare. Possono richiamare acqua ed elettroliti a questo livello poiché aumentano...

La pressione oncotica. Es. albumina 5-20% (isotonica se 5%, ipertonica se 20%), Emagel 3,5% (isotonica, trattiene acqua ed espande volume, sostitutivo del plasma) 23

Tipi di catetere Invasivo

Soluzioni iperosmolari, farmaci ad alta lesività venosa (entrando in un vaso grande c'è giusta emodiluizione)

Centrale Grossi volumi ed infusioni continue/rapida espansione volemica

Nutrizione parenterale totale

Tipi di catetere Non invasivo

Terapie brevi, minor rischio complicanze

Periferico Osmolarità simile a quella plasmatica (max 600-700 mOsm/L) e pH tra 5-9

Volumi contenuti

Tipi di catetere venoso periferico (CVP)

1. Ago corto a farfalla o butterfly (l'ago del prelievo)

Ago metallico di piccole dimensioni

Con alette e tubicino di circa 30 cm e raccordo Leuer-Lock per facilitare il posizionamento

Per prelievo, terapie a breve termine o monosomministrazione (es. fiala di Lasix in scompenso senza accesso, terapia antibiotica occasionale) → perché c'è

• l'agoVietato per farmaci che possono causare necrosi per il caso in cui esca dallasede2.
• Ago cannula mandrinato
• Materiale biocompatibile, morbido
• Minore rischio di colonizzazione
• Mandrino (ago) inserito all'interno della cannula con la puntache fuoriesce dalla parte distale della cannula
• Maggiore affidabilità e tenuta rispetto al butterfly perché non c'è il rischio di perforazione
• Sia per continue che intermittenti ed in emergenza, peremoderivati o per nutrizione parenterale periferica
• Non ha valvole antireflusso, quindi c'è sangue che esce edaumenta il rischio di contaminazione
• Catetere integrato di sicurezza (intima)
• Indicato in anziani e baby in accesso difficoltoso o pocoaccessibile → il catetere è più corto quindi segue meglio la venatortuosa dell'anziano
• Ha le alette quindi facilita il posizionamento
• Bassa probabilità tvp → consente tempi di permanenzaprolungati anche grazie al materiale
• Prolunga con

Raccordo ad Y che permette il prelievo/infusione. Minor rischio di spandimento accidentale di sangue perché c'è un tappo all'estremità 244.

Midline: Inserito a livello della basilica o cefalica, risale lungo la vena ed arriva in succlavia.

• Lunghezza tra 20 e 25 cm con la punta che rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia → non si può considerare centrale → caratteristiche delle soluzioni periferiche.
• Compatibile con la via periferica come in picc.
• Piccolo calibro (16-25 G).
• Può rimanere per 1-6 settimane.
• Meno incidenza di flebite rispetto cvc e ago cannula.
• Ad inserzione infermieristica su guida ecografica in vene grosse.
• Inserito in pazienti con patrimonio venoso periferico palpabile e visibile esaurito.
• Per supporto elettrolitico, nutrizionale a lungo termine.
• Si può usare come dispositivo ponte fra un dispositivo e l'altro (paziente al quale serve un cvc che va incontro a infezione del dispositivo →

• Si usa quando non si vuole inserire cvc per pz a rischio meccanico, infezione/settico, o che rifiuta il cvc
• Vantaggi midline rispetto al cvp:
  • Può rimanere per periodi prolungati senza rischio infettivo
  • Va rimosso soltanto in caso di complicanza o se non è più utile
  • Può essere utilizzato anche in modo discontinuo senza associarlo ad aumentato rischio di ostruzione (ago cannula non si può ad intermittenza perché è facile che si ostruisca)
• Gestione:
  • Dopo il posizionamento medicazione compressiva con garze sterili (per evitare emorragie esanguinamenti) che verrà sostituita 24 h dopo, quando la sostituirà con solo cerotto trasparente (come cvp) e poi sostituito ogni 7 giorni
  • Lo stat-lock va sostituito ogni 7-10 gg
  • Il catetere ha valvola Groshong quindi non va eparinizzato, ma fatto lavaggio con fisiologica dopo ogni infusione ed ogni settimana in caso di

inutilizzo

• Vena di prima scelta: basilica punta nella parte più distale per evitare le zone di maggior attrito esfregamento e lontana da strutture nobili a rischio di lesione, rettilinea, calibro adeguato, superficiale.
• La seconda sede utilizzabile è la brachiale: aspetto a mickey mouse, rischio è molto vicina al nervo e all'arteria brachiale, calibro minore.
• La terza è la cefalica: utile in pz obesi ed edematosi perché è superficiale (più esposta a possibilità di traumatismi), piccola e tortuosa. Ad alto rischio di tromboflebite.

Complicanze:

• Meccaniche precoci: legate al posizionamento (traumatismo, edema, etc.)
• Meccaniche tardive: legate al catetere
• Pinch-off syndrome: schiacciamento del catetere da parte della clavicola sulla prima costola → occlude il catetere, inutilizzabile
• Dislocazione del catetere (misurare la lunghezza di dislocazione)
• Danno/erosione cutanei da irritazione da colla → sposto la

sede di ancoraggio, teneresotto controllo, rimuovere

Danni alla parete esterna del catetere (lacerazione del tubo) → cambiare catetere

Occlusione del catetere:

• Cause extraluminali:
• Kinking: la parte che fuoriesce si inginocchia
• Mal posizione della punta del catetere (a parete, incuneata, kinking)
• Fibrin sleeve: manicotto di collagene e fibroblasti che avvolge il catetere nel tratto intravascolare, tipo “reazione da corpo estraneo del tessuto sangue”
• Tvp associata al catetere
• Cause endoluminali:
• Da coaguli
• Da farmaci
• Da lipidi
• Da mdc

Codice colore CVP (diverso dai colori degli aghi)

Colori standard di identificazione del calibro dei CVP

• 14: arancio
• 16: grigio
• 18: verde (per necessità di portate maggiori)
• 20: rosa
• 22: azzurro
• 24: giallo (utilizzato per brutte vene)
• 26: violetto

Scelta e preparazione del sito d’infusione

• Usare sempre l’arto superiore (vene cefalica, basilica, metacarpali)
• Vene di buon

diametro con alto flusso per garantire adeguata emodiluizione dei farmaci → appena esce dall'ago cannula il farmaco viene diluito da una quota ematica giusta → pH ed osmolarità a livello delle cellule del vaso buoni → ↓ rischio flebite e tvp perché non è così lesivo della parete

Evitare zone di flessione, parte interna del polso, vene arto inferiore (per maggior rischio tvp). Le vene del polso fanno male.

Rimuovere l'eventuale catetere inserito in sede degli arti inferiori il prima possibile

Come scegliere il calibro

• Il più piccolo possibile (in base al calibro della vena e alla terapia prescritta) per non traumatizzare il vaso e quindi favorire flebite
• Se serve infondere rapidamente volume scegliere maggiori calibri in vene a flusso elevato
• In base alla durata d'utilizzo e alle complicazioni, oltre che all'esperienza di chi posiziona

Set per infusione deflussore standard

Fattore goccia

Deflussore

lavaggio dei cateteri vascolari e delle linee infusive, perché la concentrazione del farmaco è molto alta (prima si aspirano 4-5 mL di sangue, butto via e faccio il resto che devo fare)

Domande da porsi in fase di preparazione

• In quale soluzione diluire?
• Soluzione e farmaco da diluire sono compatibili?
• Il farmaco o la soluzione sono fotosensibili?
• Quando verrà infusa quella soluzione o fleboclisi?
• Come ridurre al minimo la contaminazione legata alla preparazione?
• Quanto rimane stabile la soluzione ricostituita?
• Come sono pH ed osmolarità?
• Alle 10 G aggiungiamo giusta diluizione, velocità, monitoraggio

Preparazione