Infermieristica dell'area medica

Infermieristica dell'area medica

Assistenza infermieristica al paziente con insufficienza respiratoria cronica

Epidemiologia

Tra le prime dieci cause di morte a livello mondiale, quattro sono a carico dell'apparato respiratorio (infezioni respiratorie, BPCO, TBC, tumori del polmone) e questo dato è tendente a salire, anche a causa dell'inefficacia delle campagne antifumo.

Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

È una condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni all'inalazione di agenti, particelle o gas, nocivi.

Il flusso d'aria è ostruito da:

• Bronchite cronica: definita come la presenza di tosse ed espettorato per almeno tre mesi all'anno per due anni consecutivi. L'eccessivo accumulo di muco e di secrezioni blocca le vie aeree.
• Enfisema polmonare: definito come un anomalo allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di evidenti segni di fibrosi. L'alterato scambio gassoso risulta dalla distruzione delle pareti degli alveoli sovradistesi.

Fattori di rischio

Fattori legati all'ospite:

• Geni (ad esempio, deficit di α antitripsina)
• Iperreattività bronchiale
• Crescita del polmone

Fattori legati all'ambiente:

• Fumo di sigaretta: è il principale fattore di rischio della BPCO. Deprime l'attività dei macrofagi e influenza il meccanismo di pulizia ciliare del tratto respiratorio, la cui funzione è quella di mantenere libere le vie respiratorie da materiale estraneo. Quando il fumo danneggia questo meccanismo di pulizia, il flusso d'aria è ostruito e l'aria viene intrappolata a causa dell'ostruzione. Gli alveoli si distendono fortemente e la capacità polmonare è diminuita. Il fumo irrita anche le cellule e le ghiandole mucipare, causando un aumentato accumulo di muco che accumulato produce più irritazione, infezione e danno ai polmoni.
• Fattori professionali
• Inquinamento esterno e domestico
• Infezioni
• Stato socio-economico

Sintomi

I sintomi caratteristici compaiono lentamente, evolvono nel tempo e sono rappresentati da:

• Tosse: può essere secca (non produttiva) ma, più frequentemente, si accompagna alla produzione di catarro. La tosse può essere intermittente.
• Dispnea: è una persistente difficoltà a respirare, legata prevalentemente allo sforzo fisico. Nei primi stadi della malattia la difficoltà di respiro si avverte soltanto durante uno sforzo fisico impegnativo. Man mano che la malattia progredisce questo sintomo viene avvertito più frequentemente e nello svolgimento di attività meno intense, fino a manifestarsi anche durante le normali attività quotidiane o addirittura a riposo.

Diagnosi

La diagnosi di BPCO si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi. La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile e obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO. La spirometria è un esame molto semplice che permette di misurare la quantità di aria che una persona può inspirare ed espirare, e il tempo necessario per farlo. Lo spirometro è uno strumento che permette di misurare quanto efficacemente e velocemente può avvenire lo svuotamento e il riempimento dei polmoni. Lo spirogramma è una curva volume-tempo.

• CFV (capacità vitale forzata): è il volume massimo di aria che può essere espulsa in un'espirazione forzata partendo da un'ispirazione completa.
• VEMS (volume espiratorio massimo nel 1° secondo): è il volume d'aria espulsa nel primo secondo di un'espirazione forzata, partendo da una inspirazione completa, e permette di misurare la velocità di svuotamento dei polmoni.
• VEMS/FVC: il VEMS espresso come percentuale del CVF è un indice clinicamente utile della limitazione del flusso (ostruzione) delle vie aeree. Il rapporto VEMS/CVF in pazienti adulti normali oscilla tra 70% e 80%; un valore inferiore al 70% indica un deficit ostruttivo e alta probabilità di BPCO. Il valore del VEMS è influenzato da età, sesso, altezza e razza, ed è più precisamente espresso come percentuale del valore normale predetto (teorico).

Esecuzione della spirometria

• Inspirare profondamente (per riempire completamente i polmoni)
• Stringere con forza il boccaglio tra le labbra per evitare perdite di aria dalla bocca
• Espirare con tutta forza e velocemente, fino al completo svuotamento dei polmoni
• Inspirare nuovamente e rilassarsi

La fase espiratoria forzata deve continuare fino al completo svuotamento dei polmoni, che, in caso di BPCO, può durare fino a 15 secondi o più. Come ogni test il risultato della spirometria sarà considerato attendibile solo se la fase espiratoria è stata eseguita correttamente. Sono necessarie tre prove in cui VEMS e FVC non devono differire di più di 200ml o del 5%. Si considera il valore migliore del VEMS o FVC, anche se non dalla stessa prova, e il rapporto VEMS/FVC dalla curva con la somma maggiore del FVC e VEMS. Può accadere che i pazienti con dolori al torace e che tossiscono frequentemente, non riescano ad eseguire una prova soddisfacente.

Pulsossimetria

Il pulsossimetro è un monitor per la misurazione continua non invasiva della saturazione di ossigeno arterioso e della frequenza cardiaca che sfrutta un segnale luminoso applicato tramite un sensore a livello cutaneo. È fondamentale scegliere una sede che possa essere completamente coperta dalla clip, perché la luce ambientale non alteri la lettura.

Ossigenoterapia

L'ossigeno è un farmaco e va usato su prescrizione medica. Nel caso della BPCO i litri/min di ossigeno sono prescritti sempre a basso flusso; la somministrazione di alti flussi può essere pericolosa. L'ossigenoterapia ad alto flusso consiste nella somministrazione di ossigeno a una concentrazione superiore a 0,60 per periodi brevi. L'ossigenoterapia a basso flusso viene utilizzata nei pazienti con insufficienza respiratoria da broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO) per migliorare sopravvivenza e qualità di vita. Nei pazienti ospedalizzati durante la somministrazione di ossigeno occorre sempre valutare i sintomi e tenere sotto controllo:

• La saturazione periferica tramite pulsossimetria (da mantenersi sopra il 90% tranne in pazienti con BPCO)
• La frequenza respiratoria e l'utilizzo della muscolatura accessoria (regolarità e profondità dell'atto)
• La cianosi delle mucose, del letto ungueale
• La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa
• Lo stato di coscienza (stato confusionale o soporoso possono indicare un'ipercapnia)

Sistemi per erogazione dell'O₂

Sistemi ad alto flusso:

• Maschera di Venturi: questa maschera sfrutta per erogare concentrazioni di O₂ costanti l'effetto Venturi (l'O₂ sotto pressione passa attraverso uno stretto orifizio oltre il quale determina una pressione subatmosferica che risucchia l'aria ambiente dentro il sistema). Variando la misura dell'orifizio ed il flusso, la FiO₂ può essere impostata a 24%, 28%, 35%, 40%.

Sistemi a basso flusso:

Forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla sua richiesta, per questo motivo necessitano di un'integrazione di volume da parte dell'aria ambiente. Così la FiO₂ varierà molto in dipendenza con le modalità di ventilazione del soggetto essendo infatti definibile in questi casi un limite massimo di FiO₂ raggiungibile.

• Cannule ed occhiali nasali: la FiO₂ massima erogabile è compresa fra 0,24 e 0,50 e il flusso massimo è di circa 6 litri al minuto. Se si utilizzano flussi superiori a 3 litri al minuto, è necessario utilizzare il gorgogliatore per umidificazione per evitare l'essiccamento della mucosa nasale. Per semplicità di calcolo si può considerare che ogni litro al minuto erogato aggiunge il 3-4% alla FiO₂ (aria ambiente circa 21%). Un flusso di 1 l al minuto eroga una FiO₂ del 24%, mentre un flusso di 2 litri al minuto eroga una FiO₂ del 28%.

È importante somministrare l'ossigeno umido, per prevenire l'essiccamento delle mucose. Occorre controllare la quantità di acqua distillata nell'umidificatore e valutare se è necessario sostituirlo, nel caso degli umidificatori monouso, o se è necessario il rabbocco. Sugli umidificatori è sempre segnata la quantità minima e massima richiesta. Se si usa un gorgogliatore le incrostazioni calcaree possono alterarne il funzionamento fino a ostruire l'ingresso dell'ossigeno.

Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue.

Emogasanalisi

Prelievo di sangue arterioso che consente di valutare l'efficienza del sistema respiratorio. Permette il riconoscimento della riduzione di ossigeno o dell'aumento dell'anidride carbonica che si verifica nell'insufficienza respiratoria. Valuta il metabolismo, considera anche alcuni importanti parametri quali elettroliti, emoglobina, glicemia.

• PaO₂ e FiO₂ ossigenazione e scambi respiratori
• pH equilibrio acido base
• PaCO₂ disturbo respiratorio
• HCO₃ disturbo metabolico
• PaCO₂ e HCO₃ compenso

Le sedi di prelievo arterioso sono:

• Arteria radiale
• Arteria brachiale
• Arteria femorale
• Arteria ombelicale

Le sedi di prelievo capillare arterializzato (usate prevalentemente in età pediatrica) sono:

• Dita della mano
• Tallone del piede del neonato

Materiale occorrente:

• Siringa pre-eparinata
• Guanti
• Antisettico
• Garze sterili
• Contenitore per aghi e taglienti
• Cerotto

Procedura:

• A guidare la puntura sarà la pulsazione dell'arteria prescelta
• Assenza di aspirazione
• Maggiore tempo di emostasi

Test di Allen:

• Compressione di radiale e ulnare contemporaneamente
• Far aprire e chiudere il pugno al paziente fino a che il palmo non impallidisce
• Si rilascia l'arteria ulnare e si annota il tempo di ritorno
• Il test è considerato normale (e si può fare tranquillamente l'EGA) se il tempo di ripresa del colore è inferiore a 7 secondi, dubbio tra 8 e 14, e anormale se > 14 secondi.
• Alternative al test di Allen è l'utilizzo degli ultrasuoni.

PaO₂: pressione parziale arteriosa di ossigeno disciolto nel sangue.

Il valore di PO₂ (pressione parziale dell'ossigeno) misura la pressione dell'ossigeno disciolto nel sangue. Le cause che possono provocare una diminuzione dei valori di PO₂ comprendono:

• Riduzione della ventilazione polmonare (come in caso di ostruzione delle vie respiratorie o trauma cerebrale)
• Alterato scambio gassoso fra aria alveolare e sangue capillare polmonare (come in caso di bronchite, enfisema o edema polmonare)
• Alterazioni del flusso ematico a livello cardiaco o polmonare (come nel caso di anomalie cardiache congenite o di shunt arterovenoso senza ossigenazione nei polmoni)

SO₂: saturazione dell'ossigeno.

Rappresenta la quantità di ossiemoglobina espressa come frazione della quantità totale di emoglobina in grado di legarsi all'ossigeno.

Rapporto P/F

Il rapporto tra PaO₂ e FiO₂ è indice della respirazione alveolare.

Il rapporto in un paziente sano è indicativamente 450, 95:0,21 = 452. Un P/F superiore a 350 è da considerarsi normale. Un P/F inferiore a 200 è indice di grave insufficienza respiratoria.

Equilibrio acido-base

Il nostro organismo tende a produrre acidi per effetto del metabolismo. Quotidianamente vengono prodotti 20.000 nMoli di acidi volatili (CO₂) che vengono eliminati con la respirazione e 80 nMoli di acidi fissi che vengono eliminati dal rene.

• Acidemia: quando la concentrazione di H⁺ è > di 44 nMol/L (PH < 7.36)
• Alcalemia: quando la concentrazione di H⁺ è < di 36 nMol/L (PH > 7.44)
• Acidosi: condizione fisiologica che determinerà acidemia se non compensata
• Alcalosi: condizione fisiologica che determinerà alcalemia se non compensata

PaCO₂: pressione parziale di anidride carbonica.

Permette di capire:

• Quanto e come ventila il paziente
• Di definire se il disturbo primitivo è o meno respiratorio

Cenni di fisiologia

Nel soggetto sano la PaO₂ e la PaCO₂ sono costanti per un complesso sistema di controllo della ventilazione che regola la FR e la profondità degli atti respiratori. Lo stimolo più importante per la ventilazione è il PH ematico. Il PH dipende strettamente dalla CO₂, mentre la PCO₂ dipende strettamente dalla ventilazione.

• Acidosi respiratoria: un soggetto che smette di ventilare per una overdose di oppiacei, sviluppa una improvvisa ipercapnia e va incontro ad una acidosi che viene definita respiratoria.
• Acidosi metabolica: esercizio fisico intenso, chetoacidosi diabetica, insufficienza renale. Tutte queste condizioni producono una risposta respiratoria (aumento della ventilazione che riduce la CO₂ e provoca l'aumento del PH, quindi l'iperventilazione può essere spia di acidosi). Il respiro di Kussmaul è tipico del coma chetoacidosico diabetico.

La ventilazione è influenzata dal PH ematico e dalla riduzione della PaO₂. Nella BPCO, il lento aumento della PaCO₂ non è accompagnato da importanti variazioni del PH, per un concomitante aumento dei bicarbonati ematici. Lo stimolo all'aumento della ventilazione rimane solo quello ipossiemico. Per questa ragione la quantità di ossigeno somministrata nel soggetto con BPCO deve essere a bassi volumi.

Classificazione di gravità della BPCO

Trattamento BPCO

Importanti obiettivi per prevenire l'insorgenza e l'evoluzione della BPCO sono la riduzione dell'esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all'inquinamento degli ambienti interni ed esterni. La sospensione dell'abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l'intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione. Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci:

• I consigli pratici
• Il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento

Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzionalità respiratoria. La terapia farmacologica è tuttavia importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le complicanze della malattia.

Terapia BPCO

• Riduzione dei fattori di rischio (fumo e inquinanti)
• Broncodilatatori, steroidi per via inalatoria e per via orale
• Antibiotici al bisogno nelle riacutizzazioni con sovrapposizione di processi infettivi
• Vaccini
• Ossigenoterapia

Asma

L'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
• Iperreattività bronchiale
• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Fattori di rischio

• Individuali
• Predisposizione genetica
• Atopia
• Ambientali
• Allergeni
• Professionali
• Fumo di sigaretta
• Iperreattività bronchiale
• Sesso
• Razza
• Inquinamento atmosferico
• Infezioni respiratorie
• Fattori socio-economici
• Numerosità della famiglia
• Dieta e farmaci

Sintomi

• Dispnea accessionale e/o variabile
• Respiro sibilante
• Tosse con scarso espettorato chiaro
• Tosse secca
• Sensazione di costrizione toracica
• Sensazione di "fiato corto"

Caratteristiche fisiopatologiche dell'asma bronchiale:

• Reversibilità: aumento del VEMS del 12% rispetto al valore basale dopo inalazione di 2-antagonista > 200ml
• Parametri di definizione del grado di ostruzione: lieve, moderato, moderato/severo, severo, molto severo, FEV1 > 70% < 80%, FEV1 60-69%, FEV1 50-59%, FEV1 35-49%, FEV1 < 35%

Iperreattività bronchiale

Estrema sensibilità delle vie aeree a stimoli fisici, chimici e farmacologici. Questi pazienti sviluppano un maggior grado di broncocostrizione in risposta a un'ampia varietà di stimoli.