Infermieristica medica

INFERMIERISTICA CLINICA IN AREA MEDICA

INDICE

BPCO ............................................................................................................................................................................. 2

Accertamento del pz: ................................................................................................................................................ 2

Problemi nella BPCO riacutizzata ............................................................................................................................. 3

Malnutrizione calorico-proteica in BPCO ................................................................................................................. 3

Aritmie ...................................................................................................................................................................... 3

Th BPCO .................................................................................................................................................................... 4

Interventi di autocura (riabilitazione) nel pz con BPCO stabile ................................................................................ 4

Caso signor Fausto: BPCO ......................................................................................................................................... 4

Asma ............................................................................................................................................................................. 5

Misure della funzionalità respiratoria ...................................................................................................................... 5

Interventi crisi asmatica (protocollo assistenziale): ................................................................................................. 6

Educare per ↓ il rischio di episodi di crisi asmatica ................................................................................................. 6

Caso del signor Enrico: asma .................................................................................................................................... 6

Ipossia ........................................................................................................................................................................... 7

Cardini dell’educazione nell’ipossia cronica ............................................................................................................. 7

Ostruzione bronchiale ................................................................................................................................................ 11

Interventi ostruzione bronchiale e rischio .............................................................................................................. 11

Intolleranza all’attività fisica ....................................................................................................................................... 12

Scompenso cardiaco acuto ......................................................................................................................................... 13

Ipossia acuta ........................................................................................................................................................... 14

Eccesso di volume di liquidi .................................................................................................................................... 14

Dieta ....................................................................................................................................................................... 14

Educare il pz con scompenso a riconoscere i segni/sintomi di aggravamento (p.114) .......................................... 14

Aree educative pz con scompenso ......................................................................................................................... 15

Caso signor Rodolfo ................................................................................................................................................ 15

Gestione assistenziale della persona con problemi dell’equilibrio idroelettrolitico .................................................. 16

Disidratazione ............................................................................................................................................................. 17

Interventi disidratazione ........................................................................................................................................ 17

Eccesso di volume di liquidi ........................................................................................................................................ 19

Interventi maldistribuzione di liquidi ..................................................................................................................... 19

Assistenza alla persona con Sindrome Coronarica Acuta (SCA) e con cardiopatia ischemica stabile ........................ 21

Interventi cardiomiopatia ischemica ...................................................................................................................... 22

Caso Signor Giacomo .............................................................................................................................................. 23

Riabilitazione cardiologica .......................................................................................................................................... 24

1

BPCO

BPCO = malattia ostruttiva irreversibile ed evolutiva del flusso aereo espiratorio, progressiva. Infiammazione

cronica dell’apparato respiratorio stimolata da fattori ambientali.

S&s:

- o Tipici

 Tosse cronica (solitamente primo segno che insorge)

 Produzione cronica di espettorato (iperproduzione di muco): da iperplasia e ipertrofia

delle ghiandole che secernono muco nella sottomucosa delle grandi vie e

dall’infiammazione

 Dispnea persistente (ogni gg) e progressiva (peggiora nel tempo)

o Altri:

 Tachipnea, cianosi, ↓ SaO₂, rumori respiratori (sibili/wheezing e ronchi), espirazione a

labbra socchiuse, alterazioni gabbia toracica (torace a botte), utilizzo muscoli accessori

 (stadi 3-4) ↓ attività fisica, intolleranza allo sforzo, cachessia, malnutrizione calorico-

proteica, edema, turgore delle giugulari, ascite, cuore polmonare

Accertamento del pz:

Esposizione a fattori di rischio o aggravanti: fumo, lavoro, polveri

- Presenza di tosse, espettorato, caratteristiche quali-quantitative; forza dei mus resp

- Presenza di silibi e fischi (wheezing)

- Presenza di dispnea e valutazione tramite scala CAT (x impatto sulla qdv)

- Stato nutrizionale: BMI, inappetenza, dispnea, aerofagia, preparazione pasti. Il cut-off nel pz con BPCO

- non è 18 ma 21 → Se BMI > 30 → dinamica respiratoria alterata → dispnea per maggior lavoro cardiaco e

dei muscoli respiratori della parete toracica e del diaframma

Sonno

- Sintomi di ansia, depressione

- Valutare la disponibilità di supporto familiare e sociale

- Percezione del pz e del cg della vita quotidiana

- Accertare i bisogni educativi

-

Stadiazione GOLD BPCO

In relazione allo stadio si definisce la terapia più adatta

FVC = Capacità Vitale Forzata: volume d’aria che può essere espirato con uno sforzo massimale dopo piena

- inspirazione

FEV1 o VEMS = Velocità Espiratoria Al Primo Secondo: volume che si muove nel primo secondo (evidenzia

- ostruzione bronchiale e grado di pervietà delle vie)

Indice di Tiffenau (FEV1/FVC) = indicatore che rappresenta il lv di ostruzione bronchiale (limitazione stato

- aereo) Funzionalità polmonare Segni & sintomi

Lieve FEV1 > 80% e Con o senza tosse cronica ed espettorazione

(gr 1) FEV1/FCV < 70%

Moderata Con o senza tosse cronica ed espettorazione, dispnea da

FEV1 tra 50-80%

(gr 2) sforzo

Severa Dispnea, ridotta tolleranza allo sforzo, facile affaticabilità,

FEV1 tra 30-50%

(gr 3) ripetute riacutizzazioni

Molto severa Ipossiemia molto marcata PaO₂ < 60 mmHg con o senza

FEV1 < 30%

(gr 4) ipercapnia, segni di cuore polmonare

2

Problemi nella BPCO riacutizzata

Problema Dati all’accertamento

Dispnea ingravescente a riposo Dispnea, aumento FR, uso dei muscoli accessori, respiro paradosso,

riduzione della tolleranza all’attività fisica

Ipossia e/o ipercapnia PaO₂ < 55-60 mmHg con o senza PaCO₂ > 45-50 mmHg, SatO₂ < 88-90%,

cianosi, agitazione psicomotoria, insonnia, sonnolenza, disorientamento

Inefficace clearance muco ciliare Eccessiva produzione di secrezioni/muco, tosse inefficace

delle vie aeree

Disturbo del sonno Sonno disturbato, risvegli frequenti per dispnea o per effetti stimolanti dei

broncodilatatori

Paura e preoccupazione Timori espressi, futuro

Malnutrizione calorico-proteica Inappetenza, grave astenia che impedisce di mangiare, senso di sazietà,

calo ponderale, BMI, circonferenza braccio x ↓ massa mus, albu

Perdita del ruolo fam BPCO → dispnea → immobilità → disabilità → isolamento sociale →

depressione → immobilità → dispnea

Malnutrizione calorico-proteica in BPCO

Il pz è a rischio malnutrizione se BMI < 21 e malnutrizione moderata se < 18,5

25-60% pz con BPCO sono sottonutriti

- Determina deficit muscolare che aggrava la funzione dei muscoli respiratori → incapaci di sostenere il

- carico di lavoro aumentato imposto dalla BPCO

È una malnutrizione calorico-proteica con dimagrimento graduale, ridotta risposta immunitaria ed

- aumento della mortalità

Cause:

- o ↓ apporto x inappetenza e/o grave astenia

o ↑ metabolismo da impegno respiratorio e/o infiammazione-infezione polmonare

Interventi malnutrizione:

Il cut-off del BMI è 21 nel pz con BPCO invece che 18 come in normalità → lo tratto come malnutrizione

♂, ♀,

1. Apporto dietetico basale ipercalorico 25-30 kcal/kg/die → 2500 kcal per 2300 per di cui:

o Proteine 15-20%

o Carboidrati 40-45%

o Lipidi 35-40%

2. ↑ protene di 1,5-2 gr/kg/die (normalmente 1)

3. Usare cibi fortificati (es. grana) o arricchiti (es. crema pasticciera, gelato, maionese: l’alimento è insito

fortemente calorico e fortemente proteico)

4. Favorire assunzione di una dieta mediterranea ricca di frutta, verdura e pesce che sono in grado di

moderare la progressione della malattia per il loro effetto antiossidante → che bloccano la flogosi perché

è aumentata da processi ossidativi (Vit. C, E, carotenoidi)

5. In fase di riacutizzazione o gradi severi fornire alimentazione privilegiando come apporto i grassi insaturi

(olio d’oliva, pesce azzurro come lo sgombro, sardine) per ↑l’apporto energetico e ↓ apporto carboidrati

per ↓ la produzione di CO₂ causata dal metabolismo degli stessi, e lievemente iperlipidica (non proteica)

6. Riposo prima e dopo i pasti

7. Privilegiare alimenti preferiti per favorire l’aderenza

8. Conciliare momento del pasto con periodo di massimo appetito

9. Pasti piccoli e frequenti (6-8 al giorno)

10. Se necessario somministrare O₂th a bassi flussi in corrispondenza dei pasti

11. Consigliare di evitare cibi che producono gas (cavoli, fagioli, broccoli, cipolle, bevande gasate) perché la

distensione addominale → compressione diaframmatica → ↑ dispnea

12. Suggerire metodi per preparare in maniera più conveniente i pasti

13. Controllare sistematicamente BMI tramite MUST

Aritmie

Le aritmie sono frequenti nei pz con BPCO riacutizzata per:

- Ipossiemia

- Acidosi (modifica l’omeostasi dei miocardiociti dal punto di vista della contrattilità)

- Alterazioni elettrolitiche 3

- Effetti della teofillina

- Cardiopatie associate

Ma la th antiaritmica è necessaria solo in caso di fallimento della th causale

Th BPCO

1. Farmaci:

a. β₂ agonisti + corticosteroidi (aerosol)

b. Antibiotici se dispnea con muco purulento o in pz con ventilazione meccanica

c. Broncodilatatori tramite aerosol per 24-48 h fino a miglioramento, poi MDI o inalatori

2. O₂th: a bassi flussi fino a SatO₂ 88-92%

3. NIV in OTLT per pz con BPCO stabile grave (soprattutto in quelli con significativa ipercapnia diurna o

frequenti riacutizzazioni) in BiPAP

4. Monitoraggio:

o Stato di coscienza

o Attenzione all’ipercapnia/acidosi

o Colorito

o FC

o FR, meccanica respiratoria, dispnea

o Tosse e capacità di espettorazione

o Edemi, diuresi, bilancio, peso

Interventi di autocura (riabilitazione) nel pz con BPCO stabile

Struttura un programma riabilitativo di 10-45 min per sessione per almeno 6 settimane (per tutti i pz) → ↑

tolleranza esercizio, qdv, sopravvivenza, ↓ dispnea, ospedalizzazioni

- Cardini dell’educazione:

o Identificare precocemente s&s di riacutizzazione della BPCO

o Riconoscere i f.r./aggravamento (es. cambiamento secrezioni, febbre, edemi..)

o Evitare/↓ l’esposizione ai fattori di rischio (sptt fumo, freddo, amb affollati, fare vaccini)

o Corretto stile di vita per migliorare la tolleranza allo sforzo fisico

 Fisioterapia ed attività fisica: esercizi arti sup, cammino, bicicletta + tecniche di

respirazione a labbra socchiuse

 Piano nutrizionale corretto (per evitare sia malnutrizione che sovrappeso)

o Strategie per risparmiare energia:

 Distribuire le attività durante il gg

 Sedersi quando possibile

 Programmare periodi di riposo

 Mantenere postura che favorisca la ventilazione

o Somministrare e gestire correttamente la terapia farmacologica al fine di migliorare

l’ossigenazione, ↓ la dispnea e controllare la performance cardiaca

 Corretto uso MDI e DPI

 Corretto uso se necessaria OTLT

Caso signor Fausto: BPCO

Fausto, 78 yo, BPCO da 15 anni ora in stadio 3. Ex fumatore (15 siga/die). Da alcuni gg febbre intermittente con

puntate a 38°C, peggioramento dispnea, cianotico alle estremità e alle labbra, FR 25. Secrezioni abbondanti e

vischiose, fa fatica ad espettorarle, SatO₂ 86% aa. Il figlio dice che si alimenta solo con parte del pasto perché

inappetente e si stanca facilmente. Nell’ultimo periodo calo ponderale inquantificabile. Alb 29. Rimane maggior

parte della giornata in poltrona o a letto semiseduto con 3 cuscini perché respira meglio.

- Ipotesi rischio malnutrizione per difficoltà ad alimentarsi → inappetenza + 29 g/dl albumina, fatica ad

alimentarsi, sta in poltrona, FR 25. Dati mancanti: calo ponderale? Bmi? Pre-alb?

- Ipossia acuta da alterazione clearance ed aumento secrezioni → ortopnea, dispnea, tachip, calo ponerale

(↑ richieste ↓ introito), tachicardico, cianotico, saturazione 86% → implica alterazione scambi gassosi

- Rischio di aritmie fatali da ipossia acuta, scarica adrenergica

- Rischio ldd

- Ipotesi deficit cura di sé

- Intolleranza attività fisica 4

Asma

A differenza della BPCO l’asma è cronico ostruttivo ma l’ostruzione è completamente reversibile. È progressiva nel

senso che le crisi asmatiche in termini di quantità e qualità possono peggiorare nel tempo. Facile che i s&s siano

stagionali, perenni o notturni.

- S&s in asma bronchiale in corso di crisi asmatica

o Dispnea accessionale (espirio prolungato + tachip e tachic)

o Tosse con scarso espettorato, chiaro

o Sibilo

o Polso paradosso: broncocostruzione → out < in → iperventilo → ↑ press intratoracica → ostacolo

ritorno venoso → ↓ GC. Quando inspiri la press intrator ↓ ma ↑ ritorno venoso → cuore riempie

→ onda più ampia → polso paradosso = onde sfigmiche flebili in ES e toniche in IN (sbalzi anche di

15-30 mmHg)

o Senso di costrizione toracica

- Fattori scatenanti:

o Infezioni respiratorie

o Allergeni

o Inquinanti atmosferici e professionale

o Esercizio fisico

o Obesità

o Alimenti (es. nocciole, uovo, fragole, piccoli frutti)

o Farmaci (es. aspirina)

o Infezioni virali

- Problemi del pz con asma

1. Ipossia acuta (crisi asmatica)

2. Ostruzione bronchiale anche se non dà secrezioni, le pareti si toccano per edema e contrazione

bronchi

3. Paura di morire

4. Rischio di squilibrio idroelettrolitico: ipertono x adrenergico e psico → ↑ FR e paura, perspiratio

→ suda ed iperventila molto → liberazione sali e liquidi → K!!! → dare soluzioni elettrolitiche con

potassio

5. Rischio di aritmie fatali da ipossia

Misure della funzionalità respiratoria

 Spirometria

 PEF (Picco di Flusso Espiratorio): velocità massima con la quale il pz è in grado di espellere aria dai polmoni

(in L/min). Meno preciso rispetto alla spirometria ma il vantaggio è che può essere usato come

autovalutazione → pef ↓ rispetto al solito potrebbe portare a modifica della th nonostante sia

asintomatico

o Ci sono delle variazioni circadiane fisiologiche del 10% → gravità se PEF 33-50% del normale o del

migliore risultato personale, < a 100-200 L/min se non è noto il pbPEF

o Raccomandata in pz con asma perché vedere che inizia l’ostruzione aiuta a prevenire l’attacco e ad

intervenire con i broncodilatatori

o Personal Best PEF: miglior valore individuale ottenuto monitorando il PEF mentre il pz è stabile.

 Zona verde: tra l’80-100% del pb (stabilità) → c’è bronco costrizione ma non è

preoccupante. No sintomi di asma, orientamento: continuare la terapia in atto

 Zona gialla: tra il 50-80% del pb (crisi lieve-moderata) → riduzione del volume L/min

dimezzata, broncocostrizione significativa. C’è necessità di aumento posologico della

terapia, oppure adeguare la terapia cronica

 Zona rossa: < 50% del pb (urgenza) → prendere immediatamente un broncodilatatore ed

avvertire se il PEF non torna giallo o verde

o Modalità di esecuzione del PEF:

1. Stare in posiz