Infermieristica dell'area critica - Infermieristica

(ORL,

dermatologia

ecc…) e

dimissione dopo

soddisfacimento

del bisogno.

Nella risposta

all’emergenza

intraospedaliera

(I-HCA) abbiamo RSS

(Sistema di risposta

rapida), braccio

afferente (riconosce il

problema), e braccio

efferente (risponde

rapidamente con

medical emergency

team MET).

Catena dell’emergenza

Sistema a parametri singoli: MET con 1 singolo rosso o o 2 gialli preoccupazione generica,

criterio che viene considerato sufficiente per l’attivazione del MET da parte del personale

che ha in cura la persona assistita la quale, pur non raggiungendo nessuno dei criteri sopra

elencati, necessita, secondo il giudizio clinico dei sanitari, di una valutazione urgente da

parte del team di emergenza intraospedaliera. Il carrello per le

emergenze

presenta

stoccaggio del

materiale e

trasporto dei

farmaci e dei

dispositivi, piano

superficiale di

appoggio,

cassetti, ante,

check-list. lista

dei farmaci e dei

dispositivi, data

e ora di

compilazione,

codici dei sigilli.

Dopo la

necessità di

utilizzo, occorre ripristinare eventuale materiale utilizzato, riportando eventuali

malfunzionamenti o anomalie.

ACCESSI VASCOLARI

Gli accessi vascolari arteriosi sono tipicamente l’arteria radiale, arteria omerale o brachiale,

l’arteria femorale, l’arteria pedidia, l’arteria ascellare. Il cateterismo arterioso consente il

monitoraggio diretto e continuo della pressione anche in corso di interventi chirurgici e per

deficit gravi dell’apparato circolatorio (ambito intensivo, rianimatorio), permette di eseguire

prelievi ematici per l’emogasanalisi e prelievi di di sangue ad eccezione dell’assetto

coagulativo,

L’arteria radiale è la via più utilizzata poiché di facile accesso, poggia su un piano osseo ed

è anche di competenza dell’infermiere. Possibile e consigliato anche se non completamente

attendibile è il test di Allen prima della cannulazione, prevede di comprimere le arterie

ulnare e radiale, invitare il paziente a chiudere ripetutamente la mano fino all’ischemia del

palmo, rimuovere la compressione sull’arteria ulnare,

da qui si valuta < = 7 secondi circolo normale, tra 8 e

14 secondi circolo rallentato, > 14 secondi circolo

inadeguato.

Arteria femorale è indicata per scadenti condizioni emodinamiche, è di calibro più grande

rispetto alla radiale, ha maggior rischio di infezioni (vicinanza perineo), non è da utilizzare

nei casi di vasculopatia, è da attenzionare per l’ischemia agli arti inferiori (arteria terminale,

monitorare la temperatura periferica nella procedura). Per la rimozione occorre comprimere

per 20’’ il sito arterioso, ed effettuare una medicazione compressiva.

Il "morbo di Burger", noto anche come tromboangioite obliterante (TAO), è una malattia

infiammatoria rara dei vasi sanguigni (arterie e vene) di piccole e medie dimensioni che

colpisce principalmente le estremità, in questo tipo di pazienti è controindicata

l’incannulazione arteriosa. In generale complicanze possono essere trombosi vasale

condizionata da età, sesso (maggiormente femminile), vasculopatie periferiche, tipo di

catetre, durata dell’incannulazione, poi possiamo avere ematomi, dolore, parestesie,

embolizzazione per ingresso di bolle d’aria.

Fattori di rischio d’infezione sono agenti farmacologici (dobbiamo usare la via venosa),

aumento di esposizione ambientale, malnutrizione, condizioni associate possono essere

immunosoppressione, inadeguate difese primarie (lesioni cutanee, trauma tissutale),

inadeguate difese secondarie (leucopenia ecc…), procedure invasive e presenza di presidi,

trauma, malattie croniche.

A livello venoso distinguiamo cateterismo profondo o centrale per quanto riguarda

qualsiasi catetere la cui punta si trovi nella giunzione tra vena cava superiore e atrio destro o

nel terzo distale delle vena cava superiore (si usano succlavia, giugulare interna soprattutto

di destra, visto che è a maggior contatto con l’atrio, e femorale), questa tipologia può

consentire la misurazione della PVC per monitorare lo stato emodinamico, e cateterismo

superficiale o periferico, con la punta non nella giunzione tra la vena cava superiore e

l’atrio destro. Solitamente nel paziente critico abbiamo un accesso venoso centrale e uno o

due periferici in quanto potrebbe aver bisogno di riempimento volemico e nelle trasfusioni

non è consigliato utilizzare CVC per il maggior rischio d’infezione e la fertilità della soluzione.

Nella scelta della somministrazione di un

farmaco se ho un CVC e un CVP invece

si dimostra più sicuro il centrale, con

minor rischio di stravaso e infiltrazione,

inoltre la massima osmolarità non

dovrebbe superare i 300 mOsM.

Molto spesso nell’incannulazione viene

impiegata l’ecografia dagli infermieri del

PICC team.

Per quanto riguarda i CVC in generale si

utilizza materiale biocompatibile come

poliuretano o silicone, l’obiettivo è

garantire stabilità e riduzione delle

complicanze infettive oltre che

trombotiche. Le dimensioni del diametro

esterno del catetere sono espresse in

French (1 French = 0,3 mm), nell’adulto si

usano cateteri da 6 a 9 French, mentre nei bambini il diametro del catetere è compreso tra

2,7 e 5,5 French, il diametro interno del catetere invece è espresso in Gauge. Nel caso di

cateteri a più lumi il Gauge si riferisce a ogni singolo lume, mentre la lunghezza è espressa

in centimetri. I cateteri non tunnellizzati sono inseriti direttamente all’interno del lume della

vena mentre ai cateteri tunnellizzati viene prima fatto svolgere un tragitto sottocutaneo,

infatti noi vediamo emergere l’uscita, mentre la parte di ingresso del catetere nella vena non

la intravediamo. Questo diminuisce il rischio di infezioni e la durata di utilizzo del dispositivo

può essere maggiore, possono essere a punta chiusa (per esempio il Groshong) o a punta

aperta (come l’Hickman e il Broviac), in base all’impedimento che hanno le sostanze di

riemergere. Qui la fibrina sottocutanea che si forma funge da ancoraggio.

Sulla base della permanenza in sede i cateteri possono essere suddivisi in cateteri a breve

termine, quando vengono tenuti per 3-4 settimane, medio termine, quando vengono tenuti

per 1-6 mesi (per esempio PICC), lungo termine, quando vengono tenuti oltre i 6 mesi (per

esempio port-a-cath).

I midline sono invece cateteri periferici la cui lunghezza è intermedia tra quella dei PICC e

quella dei CVP.

Nell’inserimento del CVC si utilizza la tecnica di Seldinger, una

procedura medica che permette di accedere in modo sicuro a

vasi sanguigni e organi cavi, come quelli che si trovano nel torace

o nell'addome, si esegue perforando il vaso con un ago,

inserendo un filo guida attraverso di esso, rimuovendo l'ago e

facendovi passare un dilatatore e, successivamente, un catetere

o un tubo di drenaggio attraverso la guida.

L’infermiere prepara il materiale e

supporta il monitoraggio in quanto

potrebbero insorgere anomalie del ritmo

come extrasistoli (la procedura viene eseguita con monitoraggio

costante). Dopo l’incannulazione si controlla la pervietà di ogni lume

attraverso una siringa di fisiologica e si procede al fissaggio alla cute

preferibilmente con dispositivi sutureless.

Tra le funzioni il cateterismo venoso centrale consente monitoraggio diretto e continuo della

pressione venosa centrale (PVC), di effettuare prelievi ematici, infondere liquidi anche in

grande quantità, soddisfare la necessità di infusioni continue, somministrare nutrizione

parenterale (NPT, che dovrebbe preferibilmente essere somministrata in CVC),

somministrare farmaci che agiscono sull’emodinamica e/o sul cuore cuore (monitor), infine

sono utili in situazioni di emergenza che richiedono un accesso rapido e sicuro. Il CVC può

essere anche usato per incannulazione periferica venosa difficoltosa, condizioni

emodinamiche instabili, trattamento emodialitico, somministrare farmaci irritanti o vescicanti,

che non si possono infondere per via periferica, necessità di infusioni continue, elettrodo per

per stimolazione cardiaca temporanea (PM temporaneo).

EBN e pratica clinica:

• hand hygiene

• ICU staffing (non numero di membri per la procedura ma nel turno)

• antimicrobial stewardship

• prevention of intubated–associated pneumonia (IAP)

• prevention of central line–associated bloodstream infection (CLABSI)

Care bundle (prevenzione infezioni):

• igienizzare mani prima di ogni procedura e uso guanti

• disinfettare accuratamente hub (i CVC possono avere fino a cinque lumi)

• usare tecnica asettica no touch

• controllare quotidianamente stato della medicazione e registrare nella documentazione

Le medicazioni cambiano a seconda del tipo di catetere e delle condizioni del paziente,

subito dopo l’impianto va eseguita una medicazione con garza e cerotto, da rinnovare dopo

24-48 ore (medicazione precoce), per le medicazioni successive, in base al tipo di CVC e le

condizioni del paziente, bisogna preferire la medicazione semipermeabile trasparente, da

rinnovare ogni 7 giorni. Può essere preferita anche in partenza quella semipermeabile o

rinnovare prima le medicazioni in caso di bisogno (per es. problemi di sanguinamento).

La vena giugulare esterna viene scelta quando le altre non sono accessibili, a causa della

difficile gestione e dello scarso comfort, oltre che per posizionamento complesso vista la

tortuosità, che porta anche maggior rischio di dislocazione.

Nell’inserimento in generale complicanze immediate possono essere pneumotorace,

emotorace, quando il catetere è inserito dalla succlavia, puntura della carotide, ematoma, in

seguito a ripetuti tentativi di inserimento, embolia gassosa, causata dalla rottura e

conseguente migrazione della punta nel piccolo circolo, aritmie, per stimolazione del filo

guida sul nodo del seno. Le complicanze tardive possono essere invece provocate da un

malposizionamento del catetere, che può avere conseguenze meccaniche, e riguardano

pizzicamento del tratto di catetere che passa tra la clavicola e la prima costa, se posizionato

per via succlavia (pinch off), inginocchiamento di un tratto del catetere (kinking, il catetere si

piega o attorciglia), rottura del catetere, ribaltamento della camera del port, dislocazione

della punta. Generalmente il catetere si può occludere per coaguli o trombi, precipitati di

farmaci o aggregati lipidici, deposizione di fibrina, fino a formare un manicotto che avvolge il

catetere venoso centrale nel suo percorso endovenoso. Infine una delle complicanze più