Infermieristica Clinica Specialistica, Urologia

Infermieristica clinica specialistica urologia

Assistenza infermieristica alla persona con patologia della prostata

1 – Infermieristica clinica specialistica Urologia

Prof. Pieri

Compito: 20 domande. 1,5 punti a domanda

Incidenza tumori dati 2014

Il tumore della prostata ha superato come incidenza i livelli del tumore al polmone. È il tumore più frequente dopo il tumore al polmone, colon retto e vescica.

La prostata è un organo fibromuscolare e ghiandolare di cui solo gli uomini sono dotati, di una castagna che si trova al di sotto della vescica e circonda l’uretra delle dimensioni.

La ghiandola prostatica è situata sotto la vescica, produce il 20-30% del liquido seminale (è una ghiandola fondamentale per la fertilità maschile). Con l’invecchiamento però, può andare incontro ad ipertrofia e a formazione di tumori maligni, l’adenocarcinoma prostatico e prostatiti. L’uretra passa al centro della prostata.

Ipertrofia prostatica benigna

Perché si viene a sviluppare l’ipertrofia prostatica? A causa di un ormone, il diidrotestosterone che, col tempo, stimola la prostata ad aumentare di volume. Ci sono sicuramente meccanismi interattivi fra cui genetica, fattori ambientali e di comportamento, ma il preciso ruolo di ciascuno di essi non è al momento chiaro né scientificamente dimostrato.

I primi sintomi tipici di ipertrofia prostatica saranno:

• Disuria
• Pollachiuria diurna e notturna
• Minzione ridotta, rallentata e difficoltosa (stranguria)
• Ritenzione di urina

Sintomi oggettivi: Questi sono derivanti generalmente da:

• Ipertrofia della parete vescicale
  (a causa dell’aumento della pressione vescicale, dovuto alla prostata ingrossata)
• Residuo post-minzionale maggiore: si chiede alla persona di urinare e poi si fa un RX e si vede se la vescica è stata completamente svuotata o meno
• Diverticoli vescicali, ossia delle estroflessioni al di fuori della parete muscolare. Si formano a causa dello sforzo eccessivo dato all’aumento della pressione intravescicaria
• Calcolosi vescicale secondaria (il ristagno di urina porta alla formazione di depositi di sostanze che arrivano ad un livello di concentrazione tale da solidificarsi)
• Idronefrosi mono o bilaterale
  (quando c’è una ritenzione acuta di urine, l’aumento di pressione risale al monte, raggiungendo i calici renali: idronefrosi indica, infatti, il gonfiore del nefrone per blocco di urine)
• Insufficienza renale

Diagnosi

La diagnosi viene eseguita tramite:

• Visita urologica: il paziente è affetto da disturbi e si rivolge al medico di medicina generale. Questo poi lo manda ad un urologo che effettua la visita urologica
• PSA (valore normale 0-4ng/mL): è un enzima presente se la prostata non funziona correttamente
• Esplorazione rettale, per tastare la prostata ed eventualmente rilevare noduli che possono essere benigni o maligni
• Biopsia prostatica
• Ecografia trans-rettale
• TC, RMN

Terapia farmacologica

Quale sarà la terapia farmacologica? Abbiamo:

• Fitoterapici: derivati dai semi di zucca, possono in alcuni casi essere efficaci in condizioni di ipertrofia meno gravi
• Alfa-litici, che aiutano a rilassare la muscolatura liscia (in questo caso della prostata)
• Inibitori della 5 alfa-reduttasi che vanno a bloccare il diidrotestosterone
• Associazioni fra farmaci sopra descritti per ottenere maggiori benefici

Terapia chirurgica

Nel caso che questi interventi non siano sufficienti, allora si passa alla terapia chirurgica:

• Endoscopica: tramite un endoscopio si riesce ad asportare la porzione interna della prostata (si va dal meato urinario), che comprime e blocca il deflusso delle urine (sigla: TURP). Si ha l’asportazione del tessuto dell’adenoma prostatico mediante il resettore, introdotto per via trans-uretrale. L’intervento è eseguito in anestesia epidurale. Alla fine della procedura si posiziona il CV a 3 vie a livello vescicale. Il palloncino del catetere è gonfiato all’interno della vescica. L’emostasi si realizza per compressione, facendo trazione sul catetere, se necessario. I coaguli oltre a provocare ostruzioni possono aumentare di volume e il sintomo che avverte la persona è dolore.
• A cielo aperto (OPEN): adenomectomia prostatica trans-vescicale; viene tagliata la vescica, si esporta la prostata e si risutura tutto (sigla: ATV). Viene posizionato un CV a 3 vie: la punta va in vescica e il palloncino viene posto a livello dello spazio che era occupato inizialmente dalla ghiandola prostatica. Il volume del palloncino è in proporzione all’adenoma rimosso: in questo modo, il palloncino esegue emostasi della parete vescicale e permette anche un lavaggio. Il palloncino viene sgonfiato parzialmente in base al colore del lavaggio, in prima giornata postoperatoria; il CV viene rimosso in quinta giornata (quando il sanguinamento non c’è più e non è necessario il lavaggio trascorrente); il drenaggio pelvico viene rimosso in sesta giornata, e, lo stesso giorno, l’assistito può essere dimesso, se tutto è a posto.

Il catetere vescicale (CV)

Il CV è l’introduzione, con posizionamento provvisorio o permanente, di un catetere sterile, in vescica per via transuretrale o sovrapubica a scopo:

• Diagnostico
• Terapeutico
• Evacuativo

Se un paziente rimane a letto e non può alzarsi e la minzione non risulta compromessa si posiziona un uro-condom.

Il CV in caso di chemio da contatto ha uno scopo diagnostico. In un bimbo piccolo in cui abbiamo un’urinocoltura si posiziona il CV sempre a scopo diagnostico per fare una procedura in modo sterile.

Tipologie di cateteri

A seconda dell’impiego al quale è destinato, il catetere possiede fogge e dimensioni diverse ed è costruito con vari materiali per renderlo rigido, semirigido o flessibile. Due vie: uno per gonfiare il palloncino e l’altro per la fuoriuscita dell’urina. Il carcinoma della prostata è oggi la neoplasia più comunemente diagnosticata nell’uomo, costituendo circa il 20% circa di tutti i tumori di nuova diagnosi. È attualmente anche la causa più comune di morte per cancro (11%). Ha superato il carcinoma bronchiale (tumore del polmone).

È raramente riscontrato prima dei 40 anni, essendovi un incremento dell’incidenza e della prevalenza con l’aumentare dell’età. Nella fase iniziale il tumore può essere asintomatico, questo perché magari ancora non va a comprimere l’uretra (mentre nell’adenoma prostatico, il tumore resta all’interno della capsula, il carcinoma prostatico tende a fuoriuscire e andare verso la vescica). Un semplice prelievo del sangue consente di verificare il livello di una sostanza detta PSA. Il PSA ci dice che si ha qualche problema sulla prostata ma non se il tumore è benigno o maligno. Il PSA è la proteina che viene secreta dalla prostata, una piccola quantità della quale è normalmente presente nel sangue. I pazienti affetti da cancro della prostata tendono ad avere un livello di PSA più alto nel sangue. Ovviamente a questo punto si effettuano degli esami più specifici per individuare la causa dell’ipertrofia. Altre indagini che vengono eseguite sono:

• Esplorazione digito-rettale impiegata per l’esecuzione delle biopsie prostatiche
• Ecografia prostatica con sonda trans-rettale

Classificazione del tumore prostatico

La classificazione prevede:

• T1-T2: neoplasia minima, solo intracapsulare. Il tumore si trova ancora nella capsula
• T3-T4: estensione extracapsulare
• N: coinvolgimento linfonodale
• M: con metastasi

Al T quindi seguiranno dei numeri e delle lettere per stadiare il tumore.

Come già detto, la diagnosi viene eseguita tramite:

• Visita urologica
• PSA (valore normale 0-4ng/mL): è un enzima presente se la prostata non funziona correttamente
• Esplorazione rettale, per tastare la prostata
• Biopsia prostatica: dal punto di vista di esame istologico, ci sono 5 livelli di differenziazione (più le cellule sono indifferenziate, più è grave); questa gradazione prende il nome di Gleason (5 completamente indifferenziate, 1 meno indifferenziate). È l’esame che ci dà maggiormente la diagnosi in caso di tumore. Indica il grado di differenziazione secondo Gleason (da 1 a 5): rappresenta il sistema internazionale per la valutazione del grading tumorale prostatico, si basa sulla valutazione delle caratteristiche architetturali della neoplasia e sulla propensione ad infiltrare il parenchima circostante
• Ecografia trans-rettale
• TC, RMN

Terapia del tumore prostatico

La terapia prevede:

• Sorveglianza attiva: un uomo, dopo i 50 anni, deve fare molta attenzione a possibili sintomi tipici di tumore prostatico
• Terapia medica nelle fasi precoci (terapia antiormonale, con farmaci che azzerano l’idrotestosterone) con tumore localizzato all’interno della ghiandola prostatica e senza segni clinici di metastasi a distanza ed in soggetti di età inferiore ai 70-75 anni, prostatectomia radicale. Sopra questa età i pazienti effettuano terapie ormonali ma non l’intervento chirurgico perché i rischi sono elevati a causa anche delle comorbilità. Si valuta quindi il costo beneficio. L’intervento viene eseguito in anestesia generale, con un’incisione sotto-ombelico pubica, per via extraperitoneale (questo perché la prostata sta fuori dal peritoneo). Questo intervento è generalmente robotico, molto preciso e meno lesivo di quella non robotica.
• Terapie varianti della chirurgia (radiante e combinata).

Gestione infermieristica

L’accertamento prevede la valutazione di:

• Circolazione
• Eliminazione
• Alimentazione
• Dolore
• Sessualità

Questi sono gli ambiti importanti da esplorare fin dal pre-operatorio.

Diagnosi infermieristiche

1. Compromessa eliminazione urinaria correlata a:

• Ostruzione meccanica: coaguli di sangue, edema, trauma, procedura chirurgica
• Pressione e irritazione da parte del catetere o del palloncino
• Perdita del tono vescicale dovuta a eccessiva distensione pre-operatoria o a decompressione continua

evidenziata da:

• Frequenza, urgenza, esitazione, disuria, incontinenza e ritenzione
• Senso di pienezza vescicale, discomfort sovrapubico

NOC: obiettivi principali

• Emette una quantità normale di urine senza ritenzione
• Dimostrare comportamenti per riacquisire il controllo vescicale e urinario

NIC: interventi

• Valutare la diuresi, catetere e sistema di lavaggio e irrigazione
• Monitorare la diuresi annotando quantità, frequenza, dopo la rimozione del catetere
• Incoraggiare ad urinare regolarmente e ad assumere liquidi riducendo la sera
• Informare su esercizi perineali e a possibili perdite di urine dopo la rimozione

2. Rischio di insufficiente volume di liquidi:

Correlata a:

• Vascolarizzazione dell’area chirurgica, difficoltà a controllare il sanguinamento
• Restrizione preoperatoria delle assunzioni per digiuno
• Diuresi post-ostruttiva

NOC: gli obiettivi saranno:

• Mantiene un’idratazione adeguata (andremo a prendere i PV, soprattutto PA, polso, FC e entrate/uscite: una persona ipovolemica, infatti, comporta una riduzione della PA e una tachicardia); un altro modo per capire se la persona è ipovolemica possiamo andare ad osservare il cosiddetto refill capillare: stringiamo un polpastrello e lo lasciamo, osservando quanto tempo impiega il sangue a ritornare a livello capillare (in poche parole, quanto ci mette a sparire il bianco sul polpastrello).
• Non presenta sanguinamenti in atto

NIC:

• Ispezione medicazione ferita chirurgica e drenaggio: attenzione se si forma ematoma sottocute
• Monitorare ed eseguire esami di laboratorio che prescrive il medico
• Valutare con il chirurgo se applicare trazione al catetere ancorandolo con cerotto alla coscia annotando ora per alternare
• Monitorare entrate/uscite
• Incoraggiare, se non controindicato, l’assunzione di liquidi o la sua somministrazione anche di emoderivati
• Ancorare il catetere, evitare la manipolazione
• Osservare il drenato dal catetere per valutare il sanguinamento e regolare velocità di lavaggio

CV a 3 vie e lavaggio transcorrente

Nel post-operatorio di interventi sulla prostata per rimuovere prontamente il sangue proveniente dal sito chirurgico è presente il catetere Foley a 3 vie di grosso calibro con lavaggio continuo a caduta con soluzione salina isotonica per alcuni giorni fino a risoluzione dell’ematuria macroscopica.

Rischio di infezione

(Ricorda che la febbre urinaria ha sempre brivido).

Correlata a:

• Procedure invasive: strumentazione durante l’intervento chirurgico, catetere frequente e irrigazione vescicale
• Tessuti traumatizzati, incisione chirurgica

NOC:

• Guarigione della ferita per prima intenzione
• Non manifestare segni di infezione
• Giungere tempestivamente alla cicatrizzazione

NIC:

• Mantenere il sistema catetere chiuso e sterile, lavaggio del meato urinario frequente con detergente (se non adeguatamente deterso si può andare incontro ad infezioni)
• Sacca di drenaggio sufficientemente bassa anche durante la mobilizzazione
• Monitorare i PV in modo da rilevare precocemente i segni di infezione
• Osservare monitorando medicazioni e drenaggi
• Mantenere asciutte e pulite le ferite anche con sistemi barriera come per stomie

Dolore acuto

(Dovuto a spasmi vescicali e riflessi associati alla procedura chirurgica); correlata a:

• Irritazione della mucosa vescicale, spasmo vescicale riflesso associato alla procedura chirurgica e/o pressione da parte del palloncino vescicale
• Evidenti segni della persona per dolore (segni facciali, irrequietezza, atteggiamento di protezione: il paziente sarà piegato dal dolore)

Risultati attesi NOC livello del dolore:

• Riferire che il dolore è alleviato e sotto controllo
• Apparire rilassati, dormire e riposare in modo appropriato
• Dimostrare l’uso delle tecniche di rilassamento e tecniche diversive come indicato

NIC: interventi

• Valutare il dolore notando localizzazione, caratteristiche e intensità (VAS);
• Verificare pervietà drenaggi e del catetere evitano blocchi e inginocchiamenti dei tubi;
• Fornire misure di comfort e incoraggiare le tecniche non farmacologiche di controllo del dolore;
• Somministrazione farmacologica se indicata e prescritta.

Rischio di disfunzione sessuale

Dovuta a:

• Crisi situazionale;
• Minaccia al concetto di sé e al cambiamento dello stato di salute

NOC: obiettivi saranno

• Dichiara di comprendere la funzionalità sessuale e le alterazioni che possono verificarsi con l’intervento chirurgico
• Discute con il partner, riguardo i problemi relativi e i possibili cambiamenti di immagine corporea

NIC: interventi

• Offrire al paziente e alla persona significativa occasioni per parlare;
• Dare informazioni sull’anatomia di base rispondendo onestamente;
• Informare sull’eiaculazione retrograda;
• Dare informazioni precise circa le aspettative riguardo il ritorno alla normale funzionalità sessuale;
• Fare riferimento al terapista sessuale come opportunità.

Conoscenza insufficiente riguardo alla condizione

Alla prognosi, al trattamento, alla cura di sé e ai bisogni alla dimissione

Correlata a:

• Scarsa esperienza e o scarsi richiami, errata interpretazione delle informazioni
• Insufficiente familiarità con le fonti informative

Evidenziate da:

• Fare domande, richiedere informazioni, fare dichiarazioni che manifestano errata comprensione
• Dichiarata presenza del problema
• Imprecisione nel seguire le istruzioni, sviluppo di complicanze prevenibili legate a mancata compliance

Risultati Attesi NOC (conoscenze processo di malattia e regime terapeutico)

• Dichiarare di comprendere la procedura chirurgica e le complicanze potenziali
• Dichiarare di comprendere i bisogni terapeutici
• Eseguire correttamente le procedure necessarie e spiegare le ragioni delle proprie azioni

NIC:

• Ricordare informazioni su gestione ferita, nutrizione, movimentazione, esercizi perineali
• Gestione a domicilio, importanza follow-up, se necessario saper richiedere aiuto anche specialistico

Nel post-operatorio, per rimuovere prontamente il sangue proveniente dal sito chirurgico è presente il catetere Foley, a 3 vie di grosso calibro, con lavaggio continuo a caduta con soluzione salina isotonica per alcuni giorni, fino a risoluzione dell’ematuria.

Assistenza infermieristica alla persona sottoposta a cistectomia

(Asportazione della vescica)

La cistectomia (asportazione della vescica) è un’operazione chirurgica molto importante, che ha conseguenze soprattutto a livello psicologico della persona. Una volta eseguita l’operazione, si esegue una derivazione urinaria, ossia una deviazione del corso dell’urina dalla vescica a una nuova via d’uscita mediante un’apertura cutanea o attraverso il condotto ileale. La deviazione urinaria si divide in due ramificazioni:

• Incontinente (ureterocutaneostomia, condotto ileale): l’emissione di urina è continua perché nelle derivazioni incontinenti noi non creiamo un serbatoio e saranno necessarie delle sacche di raccolta cutanea per ricreare dei serbatoi simili alla vescica
• Continente (tasche eterotopiche [si ricrea in laboratorio], neovescica ortotopica [si ricrea con degli organi]): vanno svuotate periodicamente ad intervalli regolari

Ma quali differenze concettuali ci sono rispetto alle stomie intestinali? L’urina fluisce costantemente all’esterno.