Infermieristica Clinica Specialistica Reumatologia

Infermieristica in reumatologia

Reumatologia: definizione e impatto

Reumatologia: Branca della medicina interna che si occupa dell'etiologia, patogenesi, diagnosi e terapia delle malattie dell'apparato locomotore (muscolo-scheletrico) e connettivo. Dal greco rhèuma nel significato di scorrimento, nell'intenzione di descrivere un ipotetico meccanismo di malattia legato allo scorrimento, al fluire di "umori" patologici in grado di determinare un processo morboso. Le malattie reumatiche hanno una prevalenza nella popolazione generale (15 milioni di cittadini) maggiore a quella delle malattie cardiovascolari e neoplastiche, sono frequente causa di disabilità e sono associate a riduzione di aspettativa di vita.

Prevalenze generali

• Osteoporosi: Definita in base alla mineralometria ossea computerizzata, colpisce in Italia il 15% delle donne fra 61-65 anni; il 20% delle donne fra 66-70 anni ed il 50% delle donne over 70. L'incidenza di fratture di femore nelle donne over 50 è di 200/100.000 con un numero di casi circa 90.000 all'anno.
• Reumatismi extraarticolari (lombalgia, tendinite di spalla, FMS, epicondilite, STC, cervicalgie): Prevalenza 8,8%.
• Artrosi: Colpisce in Italia 5,5 milioni di persone. La prevalenza over 65 sale al 30% (ginocchio); 15% (mani); 7,5% (anca). L'artrosi si associa al sesso femminile, ad un elevato peso corporeo, ad una storia di traumi articolari.
• Artriti: AR prevalenza in Italia 0,33-0,46%. AP prevalenza 0,42%. SA prevalenza 0,37%. Nel complesso le artriti colpiscono 1,3 milioni di persone in Italia.
• Connettiviti (LES, SSc, Sjogren, vasculiti, connettiviti indifferenziate, polidermatomiositi): Sono generalmente malattie rare con prevalenza inferiore all'1%.

Elementi in comune delle malattie reumatiche

• Dolore: Quando e come si presenta. La prima cosa da chiedere è il tipo di dolore, se acuto o cronico o quando si presenta. Il dolore del mattino è differente dal dolore che si acutizza durante il movimento. Il dolore della spondiloartrite e delle artriti si sente di più la notte e al risveglio la mattina. Il dolore infiammatorio si sente più al riposo mentre il dolore meccanico si avverte maggiormente quando il paziente si muove.
• Cronicità: Il paziente è un malato anche con altre patologie e non solo patologie reumatiche.
• Limitazioni funzionali (osse, muscolari, viscerali) perché queste malattie come le spondiloartriti provocheranno alterazioni intestinali. Come per la sclerosi sistemica.
• Alterazioni dell'immagine corporea: Sono una conseguenza delle malattie reumatiche. L'obiettivo è trattarle precocemente in modo tale che le deformità non si sviluppino proprio.

L'approccio al malato reumatico è basato sulla multidisciplinarietà e sul coinvolgimento attivo nel paziente. Tra i diversi interpreti abbiamo il nutrizionista, reumatologo, farmacista, infermiere, fisioterapista, oculista, chirurgo, odontostomatologo e medico della camera iperbarica.

Dolore

Esperienza spiacevole sensoriale ed emotiva associata ad un danno organico in atto, potenzialmente in atto o riferito dal paziente.

Aspetto fisico

• Risposta primaria verso uno stimolo nocivo.
• Funzione di protezione (la non percezione del dolore può causare un danno maggiore).

Aspetto emotivo

• Dolore psicogeno.
• Fattori psicosociali e affettivi.
• Effetto placebo.

Il dolore acuto è un grave fastidio riferito in un arco di tempo tra 1 secondo fino a 6 mesi. L'intensità è correlata allo stimolo algogeno. Nel paziente con patologia reumatologica abbiamo:

• Fasi acute di malattia (esordio, riacutizzazione, riduzione o sospensione di terapia, progressione di malattia). In caso di riacutizzazione bisogna verificare la terapia farmacologica.
• Traumatismi.
• Ischemie (lesioni cutanee).
• Interventi chirurgici.
• Al cambio medicazione se non contenuto.
• Durante episodi di Raynaud: fenomeno neurovascolare tipico di pazienti con sclerosi sistemica.

In caso di sclerosi sistemica possiamo avere ulcere che possono presentarsi abbastanza rapidamente. In caso di danno necrotico si può andare incontro anche ad amputazione della parte interessata. Il fenomeno di Raynaud è tipicamente bi o trifasico perché la mano assume 3 colorazioni. Prima la zona appare bianca, poi cianotica e successivamente rossa.

Dolore cronico

È un dolore tipico di una persona che presenta il dolore per più di 6 mesi che può essere continuo o intermittente. Il dolore cronico ha un forte impatto sulla qualità della vita e sul tipo di attività. L'intensità non è correlata allo stimolo algogeno. Ha un forte impatto sulla QoL e le ADL. Il dolore cronico è spesso causato da:

• Infiammazione articolare persistente che dura da più di 6 mesi.
• Degenerazione articolare.
• Deformità articolare.
• Lesioni cutanee presenti da più di 6 settimane.

Valutazione del dolore

In questi pazienti si usa la NRS ossia la scala numerica in cui si chiede al paziente di dare un numero al suo dolore: da 1 a 10 (dolore massimo). Può essere usata anche la scala VAS sempre da 1 a 10 in cui è presente un segmento sul quale si indica il valore:

• Visual scale.
• Verbal rating scale: no dolore, dolore medio, dolore moderato, dolore massimo.

Importante è anche ciò che ci riferisce il paziente sul tipo di dolore: a puntura di spillo, che brucia, a crampo, a pugnalata, ecc.

Cronicità

Disabilità e qualità della vita nei pazienti con malattia reumatica (per esempio: nell'AR, se non adeguatamente trattata, dopo 10 anni di malattia oltre il 25% dei pazienti non è più in grado di svolgere la propria attività lavorativa). È possibile "misurare" la disabilità e la qualità di vita dei pazienti grazie a scale di misurazione. Esistono scale generiche, scale specifiche per patologia e scale specifiche per distretto corporeo:

• SF36: che valuta la qualità di vita e il benessere.
• HAQ: valuta le disabilità del paziente.

Limitazioni funzionali

• Muscolo scheletriche.
• Viscerali: apparato gastrointestinale, renale, cardiocircolatorio, respiratorio.

Ruolo dell'infermiere

• Predisporsi all'ascolto attivo, ad un atteggiamento empatico ed a una relazione di aiuto improntata al counseling.
• Gruppi di auto-aiuto, Associazione Pazienti, Ricorso a professionisti di supporto (psicologo).
• Prepararsi ad accogliere il paziente nei momenti di riacutizzazione della malattia, caratterizzati da: ansia, depressione e isolamento.
• Spiegare l'importanza di seguire il Percorso assistenziale impostato e di attenersi alla terapia.
• Invitare il paziente a riferire prontamente qualsiasi cambiamento del quadro clinico.

Per quanto riguarda le limitazioni muscolo scheletriche è necessario un programma fisioterapico personalizzato rivolto al mantenimento del miglior livello possibile di autonomia, potenziando le risorse residue. Il paziente con AR presenterà anche delle ulcere venose. Queste non si formano perché il paziente ha insufficienza venosa primaria ma perché il piede deformato perde la sua capacità di pompa causando una stasi venosa che è responsabile della formazione delle ulcere venose. Questi pazienti sono a rischio di ulcere anche perché fanno uso di cortisonici.

Ruolo dell'infermiere: azioni specifiche

• Invitare il paziente ad identificare i fattori che interferiscono (positivamente e/o negativamente) con la mobilità (postura, ambiente...).
• Spiegare l'importanza di seguire nel tempo i programmi fisioterapici e accertarsi che il paziente mantenga i contatti con tale unità operativa.
• Verificare la corretta esecuzione degli esercizi per modalità e tempi.
• Valutazione della compliance rispetto al trattamento.
• Consigliare l'uso di utensili modificati e ausili (plantari e splint) per il risparmio articolare.
• Valutazione delle articolazioni dolenti e tumefatte (applicazioni fredde).
• Invitare il paziente a mantenere, per quanto possibile, le proprie abitudini di svago suggerendone altre, in alternativa, in caso di peggioramento del quadro clinico.

Modello di percezione di gestione della salute

Fibrosi cutanea e secchezza delle mucose: Alterazione integrità cutanea. L'esposizione al freddo e a stimoli emozionali favoriscono il Fenomeno di Raynaud:

• Spiegare al paziente che.
• Indossare guanti e scarpe imbottite (miglior. Circ. perif.).
• Smettere di fumare.
• Consigliare di eseguire esercizi di rilassamento.
• Fare uso di creme idratanti ed emollienti (Attenzione ai cosmetici!), creme specifiche (cortisone / ematomi).
• Valutando le capacità, insegnare al paziente come prevenire e curare le ulcere.
• Attenzione a: traumi, tagli, ustioni, sfregamenti.
• Riferire immediatamente alterazioni cutanee.

Modello nutrizionale e metabolico

Ipomotilità del tratto esofageo, pirosi, disfagia, senso di sazietà precoce, epigastralgia.

• Spiegare in modo comprensibile le principali alterazioni dell'apparato gastrointestinale e quali misure adottare per contenerle.
• Consigliare di assumere piccoli pasti frequenti di consistenza molle o semi-liquidi ricchi di proteine e carboidrati.
• Consigliare di non coricarsi subito dopo i pasti (attendere dalle 1 alle 4 ore), per evitare il reflusso gastroesofageo.
• Vietare l'uso di alimenti che danno bruciore, meteorismo e diarrea.

Modello di eliminazione

La fibrosi della parete intestinale ne causa l'ipomotilità (diarrea, stipsi, malassorbimento, calo ponderale, incontinenza fecale, prolassi rettali), crisi renale.

• Assumere almeno 2 l d'acqua al giorno (cuore e reni).
• Consigliare l'assunzione di frutta e verdure (stipsi).
• Favorire la mobilizzazione (stipsi).
• Dieta priva di scorie ed evitare latte e derivati (diarrea).
• Alimenti nutrienti (calo ponderale).
• Programma di educazione intestinale (ritmo regolare di evacuazioni).
• Accurata igiene.

Modello di attività ed esercizio fisico

La fibrosi polmonare interstiziale (SSc), preceduta da un'alveolite, comporta una progressiva compromissione della funzione respiratoria (fibrosi /ipertensione). (Dispnea da sforzo, tosse non produttiva).

• Insegnare a rilevare la soglia di insorgenza della dispnea da sforzo per evitare affaticamenti.
• Assistenza all'ossigeno terapia.
• Insegnare il paziente ad espettorare.

Modello di riposo sonno

Affaticamento, irritabilità, instabilità emotiva, depressione.

• Cercare un ambiente tranquillo e poco illuminato.
• Consigliare il paziente ad esprimere i propri timori e le proprie ansie.
• Educare il paziente ad una respirazione diaframmatica.
• Consigliare di eseguire bagni caldi e tecniche di rilassamento.

Modello di ruoli e relazioni

Lavoro e svago: Ansia, depressione, instabilità emotiva, preoccupazione per il futuro. (Ridotta/perdita della capacità lavorativa correlata ad affaticamento, dolore, deformità articolare, contratture muscolari...).

• Evitare lavori pesanti.
• Attenzione agli sport.
• Sì al mare, ma evitare l'esposizione al sole.
• Educare i familiari a favorire l'autonomia del paziente allo scopo di evitare meccanismi di dipendenza.

Sessualità

Ridotta fertilità, aumentata prevalenza di aborti spontanei, depressione dovuta alle modificazioni estetiche (Disfunzioni sessuali dovute a facile affaticamento, conflitti nati dalla dipendenza e dalla depressione, instabilità emotiva, perdita di autostima e sicurezza e difficoltà nei movimenti).

• Favorire l'autostima, la cura di sé e l'autonomia.
• Ricorso a professionisti di supporto (psicologo).
• Consigliare di rivolgersi ad un sessuologo per consigli.
• Incoraggiare ad affrontare eventuali difficoltà con un approccio positivo.