Infermieristica clinica in chirurgia specialistica 1 - urologia e ortopedia

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Chirurgia Specialisti

clinica

inf in

. crologica

infermieristica chirurgia

Assistenza in

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FATTORI CHE INFLUENZANO L’ELIMINAZIONE URINARIA

• assunzione di liquidi

• Perdita di liquidi corporei

• Nutrizione

• Fattori cognitivi e psicologici

• Ostruzione del usso delle urine

• Infezioni del tratto urinario

• Ostruzione del usso delle urine

• Infezioni del tratto urinario

• Ipotensione

• Danni neurologici

• Gravidanza

• Farmaci

ALTERAZIONE DELLA DIURESI

La produzione media di urine di un adulto è di 1500-1600 ml/die

Diuresi siologica = 30 ml/h (>0,5-1 ml/kg/h)

Le alterazioni della diuresi possono essere di due tipi:

• qualitativo = misurabili e oggettive, riferite alla variazione della quantità di urina delle 24 ore;

• Quantitativo = riferite a sintomi di natura funzionale e sono correlate alla percezione soggettiva del paziente

Diverse condizioni siologiche o abitudini di vita possono in uenzare o modi care la diuresi nelle 24h, quindi è opportuno sempre tenere presenti le

possibili variabili.

⬇ • Oliguria =quantità di urina prodotta <500 ml in 24 ore

• Anuria = diuresi assente o quantità di urina prodotta <100 ml in 24 ore

• Poliuria = aumento della diuresi superiore a 2500-3000 ml in 24 ore

• Disuria = emissione dif coltosa di urina

• Stranguria = dolore o bruciore durante la minzione

• Pollachiuria = aumento della frequenza minzionale (<2h), non sempre associata a poliuria

• Opsuria/esitazione minzionale = dif coltà ad iniziare la minzione (ansia, IPB)

• Iscuria = ritenzione cronica di urine

• Iscuria paradossa = ritenzione di urina con svuotamento goccia a goccia da sovradistensione

• Tenesmo vescicale = sensazione a ne minzione di voler ancora urinare nonostante la vescica sia vuota

• Ritenzione urinaria, globo vescicale = accumulo importante di urine in vescica a causa dell’incapacità di svuotarsi

• Incontinenza urinaria = perdita involontaria di urine

• Fecaluria = presenza di materiale fecale nelle urine

• Piuria = presenza di pus nelle urine (urine torbide=

• Nicturia = minzioni frequenti durante la notte

• Enuresi = perdita involontaria e ripetuta di urine durante il sonno (enuresi primaria: siologica nei primi tre anni di vita)

• Batteriuria = presenza di batteri nelle urine

• Residuo post-minzionale RPM = volume residuo delle urine in vescica post- minzionale

• Urgenza = desiderio insopprimibile ed indifferenziabile di compiere la minzione

• Ritenzione = incapacità parziale o totale di svuotare completamente la vescica

Ematuria = presenza di sangue nelle urine:

• microematuria = emazie rilevabili solo all’esame microscopico;

• macroematuria = modi cazione macroscopica del colore delle urine

NON è SEMPRE patologica, MA è sempre da indagare.

=> da distinguere con:

• uretrorragia = emissione di sangue dall’uretra indipendentemente dalla minzione

• Sanguinamentio vaginale

• Pseudoematuria (alimentare o farmacologica

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CATETERISMO VESCICALE

= inserimento di una piccola sonda, chiamata catetere, attraverso l’uretra no alla vescica => permettere alle urine di essere drenate all’esteno.

• a permanenza = il cv rimane in sede per un tempo prolungato

• Estemporaneo = cv inserito temporaneamente per svuotare la vescica, e poi viene rimosso.

• Intermittente = cateterizzazione estemporanea eseguita di routine ad intervalli regolari su un pz.

Indicazioni:

• risoluzione di ritenzione urinaria

• By-passare ostruzione

• Monitoraggio orario diuresi

• Drenaggio vescicale post intervento chirurgico addominale, pelvico, ettale

Classificazione

A seconda dell’impiego per il quale è destinato, il catetere possiede fogge e dimensioni diverse ed è costruito con vari materiali per renderlo rigido,

semirigido o essibile.

Quattro parametri che li distinguono e li differenziano:

1. Calibro

2. Materiale

3. Numero delle vie

4. Estremità prossimale

CALIBRO

L’unità di misura del catetere è la scala di Charrière (1 Ch= 1 Fr = 1/3mm) e corrisponde al diametro esterno del catetere stesso.

Se usiamo un catetere di piccolo calibro, avremo un minor rischio di lesioni uretrali, ma un’evacuazione più lenta delle urine. Un catetere di calibro

maggiore (>18 Ch) è indicato in caso di ematuria e/o urine torbide.

MATERIALE e consistenza

• rigidi = materiale sintetico, di uso limitato

• Semirigidi = in gomma o in plastica (in genere siliconati) il cui uso deve essere limitati ai casi di necessità

• Morbidi = in lattice o in silicone. Sono cateteri da preferirsi in ogni circostanza e in particolare quando si prevede un uso protratto nel tempo

• Autolubrii canti = rivestiti di sostanza che a contatto con l’acqua rendono il catetere lubri cato. Questi cateteri servono per svuotare la vescica (o

neovescica) in modo intermittente

NUMERO DI VIE

• monovia = utilizzo esclusivamente per il cv estemporaneo/provvisorio (es Nelaton)

• A due vie

• A tre vie

ESTREMITÀ PROSSIMALE

• dritta (foley, nelaton, couvelaire)

• Curva (dufour, mercier, tiemann

Tipologie

FOLEY

Flessibile ed elastico: assicura un elevato grado di comfort al paziente. Presenta due fori contrapposti e simmetrici. È il più utilizzato nell’intraoperatorio

NELATON

Ha l’estremità prossimale arrotondata e rettilinea, ed è dotato di 1 o due fori di drenaggio contrapposti. Viene usato soprattutto per il

cateterismo estemporaneo

COUVELAIRE

Semirigido, con punta dritta aperta: l’estremità presenta un foro a «becco di auto». È indicato nell’uomo e nella donna in

caso di emorragia vescicale (favorisce un buon drenaggio)

TIEMANN

Semirigido, ha l’estremità a forma conico con angolatura di 30°. È indicato negli uomini che presentano restringimento

dell’uretra

DUFOUR

Semirigido, ha la punta con curvatura di 30° a becco di auto con 2 fori laterali contrapposti. È utilizzato negli uomini nei

casi di ematuria importante o tamponamento vescicale

fl fi fl fi fl

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

La prostata è un organo ghiandolare, impari e mediano che circonda il tratto iniziale dell’uretra. È un organo altamente vascolarizzato.

L’IPB è determinata dal t prostatico iperplasico che comporta un ostacolo al de usso di urina (componente meccanica dell’ostruzione) con conseguente

aumento del tono della muscolatura liscia del collo vescicale (componente dinamica dell’ostruzione).

Le due componenti dell’ostruzione sono responsabili rispettivamente della sintomatologia ostruttiva (esitazione minzionale, intermittenza del getto

urinario, tenesmo vescicale, gocciolamento terminale: sintomi di svuotamento) ed irritativa (pollachiuria, urgenza minzionale e disuria: sintomi di

riempimento).

LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms

= insieme di disturbi legati a disfunzioni della vescica, dell’uretra edella prostata.

Comprendono l’accumulo, lo svuotamento e i sintomi post-minzionali a carico del tratto ruinario inferiore.

Possono ridurre sensibilmente la qualità di vita e possono indicare una grave patologia del tratto urogenitale.

Hanno un peso maggiore per la popolazione maschile anziana. L’età è un importante fattore di rischio per i LUTS e la prevalenza aumenta con

l’invecchiamento.

I LUTS fastidiosi possono verificarsi in circa il 30% degli uomini di età superiore ai 65 anni.

SINTOMI:

• di SVUOTAMENTO: usso urinario debole o intermittente; sforzo; esitazione; gocciolamento terminale; incompleto svuotamento

• Di RIEMPIMENTO: urgenza, frequenza; incontinenza d’urgenza e nicturia

• POST-MINZIONALE: gocciolamento (comune e fastidioso

TRATTAMENTO

Terapia medica:

• farmaci alfa-litici (alfuzosina, tamsulosina, silodosina) che determinano un blocco dei recettori alfa-adrenergici (collo vescicale e muscolatura liscia

della prostata) con un effetto positivo sulla componente dinamica dell’ostruzione, portando ad un rapido miglioramento della sintomatologia

• Inibitori 5-alfa-reduttasi (dutasteride, nasteride) che agiscono sull’azione meccanica dell’ipertro a. L’enzima 5-alfa-reduttasi determina la

conversione del testosterone in diidrotestosterone, responsabile della sintesi proteica che determina la crescita tissutale prostatica. Questi

farmaci permettono quindi di ridurre la quota di tessuto prostatico iperplasico

Terapia chirurgica

• interventi disostruttivi endoscopici = TURP, HOLEP = trattamenti endoscopici trans-uretrali in cui si effettua una resezione prostatica attraverso

lame o laser. Sono generalmente effettuati in anestesia spinale

• Adenomectomia trans-vescicale = ATV = asportazione chirurgica mediante incisione sovrapubica della porzione di prostata ingrossata (adenoma).

TURP = trans-urethral resection of prostate = resezione trans-uretrale di prostata

HOLEP = holmium laser enucleation of prostate = enucleazione della prostata con laser ad olmio

TULIP = trans-urethral ultrasaund-guided laser-induced prostatectomy = prostatectomia trans-uretrale laser ad ultrasuoni

TUIP = trans-urethral incision of prostate = incisione trans-uretrale di prostata

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NEOPLASIA INFILTRANTE

VESCICALE NON

Chirurgia endoscopica per npl vescicale

TURBK/TURBT

Trans-urethral resection of bladder tumor

Eseguito in caso di npl endovescicale non infiltrante o di papilloma vescicale

Generalmente effettuato in anestesia spinale.

CALCOLOSIURINARIA

= UROLITIASI = presenza di formazioni cristalline di varia natura e di diversa origine, situate all’interno della via eschetrice e urinaria.

Classificzione in base alla conformazione chimica e fisiopatologica e in base alla sede di manifestazione (uretrali, renali o vescicali).

FATTORI DI RISCHIO

• età

• Sesso maschile (con rischio triplicato)

• Etnia (bianca e asiatica più a rischio);

• Disidratazione: poiché si ha una concentrazione maggiore nelle urine e quindi si ha un maggiore rischio di precipitazione;

• Eccessiva escrezione di soluti, alterazione pH urinario (IVU) e stasi urinaria;

• Alterazione della diuresi;

• Riduzione dei fattori inibenti la cristallizzazione urinaria;

• IVU;

• Alterazioni del metabolismo del calcio (iperparatiroidismo);

• Ipertiroidismo: alterato metabolismo del calcio;

• Ridotta assunzione di liquidi;

• Disidratazione;

• Elevate temperature;

• Storia familiare di calcolosi.

SEGNI E SINTOMI

Principale = COLICA = dolore lombare intenso irradiato generalmente verso i genitali che porta a nausea e vomito. Si ricerca una posizione antalgica ma

non si ha sollievo —> tp farmacologica analgesica e di supporto (per la nausea)

Il calcolo se si posiziona nel punto sbagliato e si incunea (genere uretere) rischia di impedire il normale usso di urina => idroureteronefrosi =

dilatazione delle vie renali => insuf cienza renale acuta fi

DIAGNOSI INIZIALE

• anamnesi

• Raccolta dati

• Segno di giornado

L’urolitiasi si presenta generalmente come un episodio acuto con forte dolore

(in alcuni casi i calcoli vengono individuati accidentalmente durante l’imaging).

La diagnosi iniziale viene fatta con la storia clinica e l’imaging; la gestione iniziale è basata sulla terapia antalgica e il trattamento di un’eventuale infezione.

occhio: elevato rischio di temperatura e quindi di infezione e nei casi piu gravi di sepsi. Non è così raro

Incidenza molto molto alta => ridurre recidive con educazione pz e cambiamento stile di vita.

La valutazione dei fattori dietetici e il cambiamento dello stile di vita hanno dimostrato di ridurre notevolmente il rischio di recidive.

= condizione mutifattoriale con una prevalenza che dipende da fattori geogra ci, socio-economici e dietetici.

Incidenza aumentata in modo persistente:

• diagnosi migliorata

• Fattori di rischio aumentati

Prevalenza di circa il 105 nella popolazione generale associata a morbilità e costi elevati.

È la terza malattia urinaria piu comune.

PREVENZIONE

• modi che della dieta e dello stile di vita = più ef cace ed economiche come prevenzione primaria e secondaria (si sono fatti studi)

• Riduzione consumo di proteine animali, aumento assunzione frutta verdura e acqua per ridurre rischio di urolitiasi e recidive

• Alcuni dati, molto limitati, suggeriscono che l’assunzione di caffé e la cessazione del fumo possano fornire bene ci in termini di prevenzione

• I dati su altri alimenti, bevane speci che o interventi su fattori di stile di vita non sono conclusivi

Il trattamento dipende dal sito e dalle dimensioni del calcolo.

Le opzioni vanno dall'osservazione con terapia antalgica, fino all'intervento chirurgico.

La chirurgia a cielo aperto viene eseguita molto raramente; la maggior parte della gestione chirurgica si basa su trattamenti minimamente invasivi. In

ordine di interventi si fa:

1. Terapia farmacologica > FANS. Quando i FANS non funzionano si passa agli oppioidi (non vanno bene gli antispastici perché altrimenti non si

riesce ad espellere il calcolo siccome va ad agire sulla muscolatura liscia e va a bloccare la peristalsi).

2. Chirurgia: Ci sono tantissimi modi per espellerlo, per toglierlo

• Litotrissia extracoroporea ad onde d’urto (ESWL): esterna

• Terapia chirurgica endoscopica/percutanea (RIRS/PCNL): introduzione in uretere di uno strumento con il quale il calcolo viene prima frammentato

e poi rimosso

• Trattamento chirurgico a cielo aperto

Tutte queste chirurgie si concludono con uno stent o tutore uroteliale, per mantenerne la pervietà e permettere il deflusso di frammenti di calcolo.

= stent che viene messo sempre al termine della procedura. A volte viene messo solo quello: calcolo piccolino.

Consente il miglior deflusso di urina

PRESIDI

Nefrostomia percutanea = catetere in zona lombare => drenare urina direttamente all’esterno.

L’estremità renale è fondamentalmeente un tubicino il cui termine ha un ricciolo per ancorare. L’estremita distale ha una valvola a cui

si attacca poi il sacchetto

Può essere temporale o palliativa

Tutori ureterali = cateteri essibili inseriti nell’uretere. La lunghezza varia da 24 a 30 cm con diametri diversi per adattarsi meglio al

diametro dell’uretere. Arrivano poi nella vescica.

Una o due estermità sono avvolte su se stesse come ricciolo per ancorarsi..

Spesso dopo stent può esserci un sintomo freequente, ovvero l’EMATURIA, che scompare dopo qualche giorno.

Al termine della procedura chirurgica viend posizionato questo stent. Può rimanere in sede anche tutta la vita, ma va cambiato ogni 3

mesi.

Possono essere:

• mono j = hanno un solo riciolo che va in estremità renale (metyti immagini)

• Double-j = entrambe le estremità hanno il ricciolo (una nel rene e l’altra nella vescica)

fi fl fi fi fi

Gestione Pre-operatoria al pz sottoposto a intevrenti di endourologia

PREPARAZIONE FISICA DEL PZ

• NO tricotomia

• NO preparazione intestinale

• Alimentazione e digiuno: la sera prima dieta leggera, no a due ore prima dell’intervento è permessa l’assunzione di liquidi chiari; poi digiuno (MA

non sempre applicato nella pratica clinica)

• Educazione: su importanza di corretta igiene preoperatoria del meato uretrale e spiegare i presidi con cui si ritroverà al rientro dalla s.o.

(Tranquillizzare il pz; fargli riconoscere s/s e complicanze….)

Quando prepariamo il pz siamo tenuti a compilare un foglio = checklist pre-operatoria. È fondamentale perché:

1. C’è la nostra rma. Quello che facciamo è responsabilità nostra.

2. Sapere cosa è stato fatto e cosa no (sia per noi che per gli operatori in sala)

Gestione post-operatoria del pz sottoposto a interventi di endourologia

AL RIENTRO DELLA SALA —> ABCDE

• stato di coscienza, risposta agli stimoli

• Ri esso deglutizione, protezione vie aeree

• Controllo del respiro, polso, pressione, perfusione periferica, diuresi

• T (!!!! Intervento calcolo?)

• Dolore (sclae validate) —> intervento e zone delicate

• Valutazione funzionamento cv e lavag o vescicale

• Consultare documentazione s.o. (Cartellino anestesiologico)

Rientra dalla sala con questi PRESIDI:

• cvp con terapia infusionale idratante

• Cv (2 o 3 vie)

• Lavaggio vescicale connesso alla via di ingresso del cv (nei cv a 3 vie e prevalentemente dopo TURP/HOLEP e TURBK)

fl fi fi fi

!!!! COMUNICARE CON IL PZ: con che presidi si trova, che avrs il cv, il lavaggio no alla giornata successiva, preferibile non muoversi con il lavaggio (a

letto no al giorno seguente, salvo alcuni casi come urine molto chiare o un lavaggio che comunque non svre a molto)

Pz mobilizzato il prima possibile: RESPONSABILITÀ INFERMIERISTICA

—> ripresa veloce delle ALD; motilità intestinale; lesioni da decubito; complicanze respiratorie; tvp;

Ricodare al pz di:

• muoversi con calma e sicurezza, sfruttare punti di appoggio

• Tenere capo sollevato e guardare dritto di fronte a lui

• Fare respiri profondi

• Avvetire se ha dolore, capogiri, malessere (che poi consegue a lipotimia = svenimento)

• Mobilizzazione graduale e progressiva

Accertarsi di capacità motoria e PV

Cistolusi = lavaggi estemporanei con lo schizzettone. Da ridure ai minimi termini: si fa quando serve

—> compromettono il circuito chiuso: si sraccorda il sachetto; si prende lo schiezzettone e si riempie di 40/50 cc di sio; si raccorda lo scizzettone; si

spinge siologica dentro e i aspira.

Può essee fatto più volte nella giornata. Meglio farli a palloncino sfon o