Infermieristica in Reumatologia

FIBROMIALGIA

È una patologia reumatica caratterizzata da dolore muscolare diffuso, cronico. Gli

ultimi criteri diagnostici la definiscono come malattia cronica caratterizzata da dolore

cronico diffuso, affaticabilità , disturbi del sonno, sintomi somatici e cognitivi e

alterazioni dell'umore (ansia e depressione); è stato dimostrato che il dolore delle ps

con fibromialgia (VAS=4.5) è più intenso rispetto a quello che si presenta in caso di

AR(VAS=3.1).

I tender points sono punti dolorabili alla pressione e secondari, in questa nuova

definizione.

I tender points più comuni sono:

- Seconda articolazione condro-costale (anteriormente a livello sotto-claveare)

- Sede sotto-occipitale

- Punto centrale del margine superiore del trapezio

- Sul sovraspinoso vicino al margine mediale della scapola

- Quadrante supero-esterno del gluteo

- Cuscinetto grasso mediale prossimale del ginocchio

- 2 cm distalmente all’epicondilo

- Posteriormente al grande trocantere

- Margine anteriore spazi intertrasversari C5-C7

È una malattia molto molto frequente. C'è spesso un'aggregazione famigliare,

soprattutto di madre in figlia, in quanto colpisce nel 90% il sesso femminile, in età

giovanile o della menopausa 20-50 anni. I sintomi sono dolore muscolo-scheletrico

diffuso è generalizzato in tutto il corpo, astenia, rigidità generalizzata,

dolorabilità profonda circostritta, comparsa di una contrazione localizzata o

fascicolazione stimolando con la compressione o la pinzettatura la porzione

del muscolo che contiene la zona trigger, quindi evocazione di un dolore

riferito per compressione del punto trigger. Hanno un'intensità di dolore

superiore a pazienti con artrite reumatoide, riportando in media 4,5 (artrite

reumatoide → 3,1). il dolore deve essere diffuso (si definisce DIFFUSO il dolore con le

seguenti caratteristiche: dolore al lato sinistro del corpo, dolore al lato destro, dolore al

di sopra della vita, dolore al di sotto della vita; dolore scheletrico assiale in almeno 1

sede (rachide cervicale, torace anteriore, rachide dorsale o lombo-sacra) da almeno 3

mesi.il dolore muscolo-scheletrico origina da più punti grilletto muscolo-tendinei

(TRIGGER POINTS), la loro pressione evoca dolore irradiato o riferito a specifiche aree

bersaglio. Per fare diagnosi, la definizione precedente indicava come necessari per la

diagnosi almeno 11 dei 18 tender points. Questi sono i punti in corrispondenza

dell'inserzione dei tendini sulle ossa o sul muscolo che si presentano dolorabili alla

pressione.

EZIOPATOGENESI: solitamente il paziente con fibromialgia presenta un’alterata

risposta allo stress, solitamente i livelli basali di cortisolo risultano maggiori e

aumentati con minore produzione di cortisolo stesso sotto stimolazione di ACTH

prodotto da eventi stressanti, ciò è dovuto dal fatto che l’organismo non risponde allo

stress perché i livelli di cortisolo di base sono alti. Ciò dimostra che non si hanno le

normali variazioni diurne dei livelli di cortisolo.

Con sonno quindi non ristorante NON REM. Il pz inoltre presenterà un’alterata

modulazione del sistema simpatico che porta a IPOTENSIONE, ARITMIE,

TACHICARDIA, VASOSPASMI, CARDIOPALMO, SENSAZIONE DI MANI GONFIE,

SPASMI VESCICALI E COLON IRRITABILE

DIAGNOSI: DOLORE DIFFUSO + 11 DEI 18 TENDER POINTS

TRIGGER POINT

SINTOMI PRINCIPALI: AFFATICABILITà, RIDUZIONE DELLE RISPOSTE AGLI EVENTI

STRESSANTI, ALLODINIA E IPERALGESIA

Sono tutt'altra cosa dei trigger point, punti la cui pressione evoca non solo

contrazione e fascicolazione in sede, ma anche un dolore proiettato in altra sede.

Altri sintomi, oltre al dolore, sono la rigidità, soprattutto al risveglio (i pazienti non si

muovono o dopo essere stati fermi nella stessa posizione) ma anche alla sera, dopo

che si sono stancati durante il giorno. Può essere generalizzata o localizzata ad una

zona precisa come il dorso o la lombare. Solitamente ha durata inferiore ad 1 ora. È

una rigidità che non deriva dalla flogosi.

Altro sintomi è l'astenia e l'affaticamento cronico, si presenta ridotta resistenza

alla fatica, fino a trovare difficoltoso muoversi, ciò porta persino all’allettamento.

Un problema importante della fibromialgia è che questi pazienti hanno importanti

sintomi umorali, soprattutto ansia e depressione, e sono sempre state etichettate

come pazienti psicosomatici, anche se non è assolutamente vero. C'è quindi da porsi

la domanda se è il dolore che provoca la depressione o la depressione che provoca il

dolore (potrebbe essere solo se la depressione compare fin dall'inizio). Possono

comparire anche attacchi di panico, ma la depressione non è diversa o maggiore di

quella che compare con altre patologie come l'artrite reumatoide. Bisogna quindi

ricordare che la fibromialgia non è una malattia psicosomatica, ovvero sintomi

depressivi o ansiosi sono un effetto piuttosto che una causa della patologia, quindi si

può dire che è più attendibile il presupposto che sia il dolore a provocare la

depressione(60%) piuttosto che il contrario che si manifesta solo nel 20% dei casi.

Altra caratteristica sono i disturbi del sonno, in quanto questi pazienti dormono, ma

hanno frequenti risvegli e soprattutto non hanno la fase di sonno profondo REM, fase

nella quale i muscoli tendenzialmente si rilassano e recuperano la stanchezza

accumulata durante il giorno, quindi non riescono a riposarsi. Presentano difficoltà

nell’addormentarsi, stanchezza al risveglio, possono presentare mal di testa, spesso

diffuso a tutta la testa, ma che può essere anche localizzato, cefalee nucali,

muscolotensiva, temporale o sovraorbitaria a volte diffusa a tutto il cuoio capelluto.

Inoltre sono pazienti che presentano disturbi della sensibilità, quindi sentono

continuamente parestesie, punture di aghi, intorpidimenti diffusi a tutto il corpo.

Inoltre compaiono sensazione di gonfiore (non associato a gonfiore vero e proprio) e

alterazioni della temperatura corporea, oltre a sensazioni anomale di freddo o caldo

intenso (parestesie termiche).

- Parestesie a distribuzione non metamerica con formicolii diffusi a tutto il

corpo oppure limitati ad un emisoma o ai soli arti, punture di aghi

- Diminuzione della sensibilità, senso di intorpedimento o di

addormentamento

- Sensazione di gonfiore localizzata soprattutto alle mani e ai piedi (alterata

sensibilità vasomotoria)

- Alterazione della temperatura corporea con sensazioni anomale di freddo o

caldo intenso, diffuso a tutto il corpo o agli arti inferiori

Alterazioni dell’equilibrio con senso di instabilità, di sbandamento, anche vertigini

Hanno la sindrome del colon irritabile, la cosiddetta colite spastica con periodi di

stipsi e periodi diarroici, oltre a dolore addominale e meteorismo.

Dismenorrea, vaginismo e spasmi vescicali con pollachiuria.

Sindrome sicca, con xeroftalmia e xerostomia (non associata alla sindrome di

Sjogren, indipendente rispetto a questa), vasospasmo da freddo causato dal sistema

vegetativo, Fenomeno di Raynaud. Lo spasmo muscolare o vasale può provocare

anche episodi di tachicardia con cardiopalmo, molto frequentemente si associa dolore

nella regione sternale o dolore alla gabbia toracica.

Ci sono poi i disturbi cognitivi, difficoltà a concentrarsi, perdita di memoria a breve

termine e testa offuscata (fibro fog) e testa confusa.

Sindromi a carico degli arti inferiori come crampi o la s. delle gambe senza riposo,

ovvero agitazione, movimenti incontrollati delle gambe soprattutto quando la sera il

paziente si mette a riposo, le gambe non stanno ferme.

I noduli fibrositici sono noduli rotondeggianti o cordoniformi, di consistenza aumentata,

a volte dolenti alla pressione. Sono accumuli di grasso o tessuto fibroso, ma più

probabilmente sono dovuti a diversa contrazione di alcune fibre muscolari. In passato

erano molto importanti, ma in realtà non sono particolarmente diagnostici per la

fibromialgia, in quanto sono contrazioni che appaiono come noduli duri che sparivano

e poi ricompaiono da un'altra parte; oggi non gli viene dato più peso.

Disabilità e qualità di vita

La fibromialgia persiste per anni, non causa invalidità permanente, né mortalità, ma

molti pazienti si considerano disabili e smettono di lavorare perchè dà difficoltà di

svolgimento delle attività quotidiane maggiori rispetto a chi soffre di AR, anche se in

Italia non è ancora riconosciuta come patologia invalidante a differenza degli Stati

Uniti, Svezia e Norvegia in cui risulta essere la causa più frequente di richiesta di

pensione di invalidità.

La qualità di vita di questi pazienti è ridotta quanto quella dei pazienti con artrite

reumatoide, ma questi pazienti stanno ancora peggio, perchè hanno un disagio

psicologico aggravato dal fatto che non vengono riconosciuti, sono etichettati come

psicosomatici. I pazienti fibromialgici hanno un’anomala percezione del dolore con

abbassamento dei livelli soglia in risposta a stimoli pressorei, termici e stimolazione

ischemica, presentano allodinia e iperalgesia, dovuta ad un deficit di serotonina,

che agisce come mediatore delle vie discendenti inibitorie del dolore, e quindi si ha

ridotta inibizione del dolore. Inoltre la serotonina è legata anche al sonno, per cui si

avranno deficit del sonno profondo.

ABBASSAMENTO DELLA SOGLIA DEL DOLORE DOVUTA A DUE FATTORI:

Riduzione dell’inibizione del dolore per deficit di Serotonina

1. Maggiore sensibilizzazione centrale

2.

1 Polimorfismo del gene 5-HTT deficit di serotoninaDisturbi del sonno REM,

Depressione e ridotta inibizione del dolore riduzione soglia del dolore stesso



Serotonina: neurotrasmettitore del sistema inibitorio discendente cortico-talamico.

Inoltre si ha sensibilizzazione a livello centrale: uno stimolo, in questi pazienti, viene

perpertuato molto in periferia, con conseguente impulso intenso e prolungato del

dolore. Questo dà ipereccitabilità dei neuroni midollari, e in più, a livello centrale,

anche le cellule della glia, producono citochine che aumentano a loro volta

l'eccitabilità delle cellule nervose che percepiscono il dolore, con

sensibilizzazione centrale con anche allodinia che in campo medico è

definito come un impulso doloroso sentito dalla persona in seguito a uno

stimolo innocuo (spesso capita che il semplice toccare la parte interessata

provochi una sensazione di dolore).

EZIOPATOGENESI

- Predisposizione genetica GENE 5-HTT deficit di serotonina

- Fattori scatenanti psichici o fisici

In questi soggetti c'è un fattore scatenante che stimola la fibromialgia. Si può avere

una predisposi