Infermieristica in Reumatologia

REUMATOLOGIA

REO: scorrere (gli antichi greci dicevano che le malattie venivano quando si fermavano

gli umori)

le malattie reumatiche sono tutte le malattie che portano disturbi all'apparato

locomotore, in più sono comprese anche le patologie dei tessuti connettivi

dell'organismo (il tessuto connettivo si trova ovunque, in tutti gli organi). Sono

patologie cha hanno un grossissimo impatto sociale (10-18% della popolazione).

Seconde solo alle patologie cardiovascolari e prime considerando le patologie

croniche.

REUMATISMI INFIAMMATORI: 1) artrite reumatoide

2)spondiloartriti a queste vi fanno parte : la

spondilite anchilosante. L’artrite psoriasica, le spondiloartrite enteropatiche, reattive e

indifferenziate

Sono formati da due capitoli: l'artrite reumatoide e le spondiloartriti. Non sono malattie

frequentissime, ma comunque sono molto gravi. Sono reumatismi che hanno le

caratteristiche della flogosi, che nell'articolazione dà: dolore, dolorabilità (dolore

provocato, non spontaneo), tumefazione, rossore e calore della cute soprastante,

limitazione funzionale, instabilità delle articolazioni fino alla deformazione e crepitii

sottili che si sentono muovendo le articolazioni. Il dolore dei reumatismi infiammatori è

dall'artrosi, in cui il dolore

molto intenso ed è presente anche a riposo (differenza

scompare con il riposo), quindi molto intenso alla mattina, e si accompagna a rigidità

mattutina di lunga durata (5-6 ore, ma anche 12 ore); inoltre aumenta tuttavia con il

movimento. Altri sintomi generali sono stanchezza e debolezza, decadimento delle

condizioni generali, febbre durante le riacutizzazioni, carenza di appetito, anoressia,

dimagrimento e innalzamento degli indici ematici di flogosi (VES e PCR).

Artrite reumatoide

E' una malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce prevalentemente le

articolazioni. Viene intorno all'1% dei casi (prevalenza) e predilige le femmine. L'età di

esordio tipica è quella intorno alla menopausa, ma questo rappresenta il picco, mentre

può in realtà esordire a tutte le età, in quanto è presente nel bambino, ma anche

nell'anziano (artrite senile). È diffusa in tutto il mondo, e non esiste una popolazione

che non ne sia affetta. È una malattia, come tutte le malattie reumatiche tranne le

infettive, ha un'eziologia sconosciuta. Con la terapia possiamo agire sulla patogenesi,

per bloccare la malattia, ma non può guarire nessuno, ed è quindi fondamentale

bloccarla nelle fase iniziali. È sicuramente presente, nell'eziologia, una predisposizione

e un'antigene scatenante, che può essere un virus (soprattutto l’EBV Epstain Baar

virus), un batterio o autoantigeni quali fattore reumatoide, collagene e proteoglicani.

Sicuramente trovare sostanze particolari come autoantigeni è più una conseguenza

dell'infiammazione.

Antigene+ Predisposizione Legame ai macrofagi sinoviali citochine tessuti

  

danneggiati sintomi

Genetica

Produzione in conclusione di IL-1, 6 ,TNF, LINFOCITI T HELPER, LINFOCITI B quindi



anticorpi

RICORDO: è la presenza di linfociti T che stimola i linfociti B a trasformarsi in

plasmacellule che a loro volta libereranno Anticorpi. Linfociti T Linfociti B

 

Plasmacellule Anticorpi.



Se nei soggetti predisposti arriva l'antigene scatenante sui macrofagi della membrana

sinoviale, compromessa nell'artrite reumatoide, questi cominciano a produrre

citochine (IL-1, 6 e TNF...) che vanno a colpire tessuti e strutture che danno i tipici

sintomi: il fegato, dando l'input di produrre proteine della fase acuta, linfociti T-

helper, che mediano la produzione di altre citochine producendo linfociti B che

producono anticorpi tra cui il fattore reumatoide.

La membrana sinoviale si infiamma, prolifera (panno sinoviale) e va a distruggere

l'osso che sta sotto la cartilagine. Sono le citochine, la predisposizione genetica e lo

stimolo esterno producono, a livello dei macrofagi. Le citochine stimolano i linfociti B,

dando origine a tutta la cascata della flogosi e portando all'infiammazione della

membrana sinoviale. Inoltre le citochine stimolano anche le cellule della membrana

sinoviale, che ispessisce ( panno sinoviale ). Tutte queste citochine vanno a

distruggere la cartilagine a contatto con la membrana sinoviale e l'osso, dando origine

all'erosione.

CITOCHINE:

1. Stimolano la membrana sinoviale che diventa (panno sinoviale inspessito)

2. Distruggono direttamente la cartilagine delle articolazioniEROSIONE

3. Stimolano linfociti B quindi la cascata della flogosi

CITOCHINE condrocitistimolazione osteoclasti Distruzione osso, tendine e

cartilagine + Prodotti di scarto + Essudato

C'è anche un'altra strada per cui le citochine vanno direttamente sui condrociti (cellule

del tessuto cartilagineo immerse in un'abbondante sostanza amorfa intercellulare, da

essi stessi sintetizzata, formata da fibre collagene e da una matrice amorfa gelatinosa)

stimolando l'osteoclasti dell'osso che distruggono l'osso e producono enzimi litici di

cartilagine e osso. Viene eroso anche il tendine, e viene prodotto essudato, che dà

origine al versamento dell'articolazione e nella borsa tendinea.

L’artoscopia è un piccolo intervento chirurgico, un esame dove si visualizza

un'articolazione grazie ad uno strumento chiamato artroscopio (uno speciale

endoscopio) attraverso una piccola incisione. Ciò permette con un unico strumento sia

di effettuare la diagnosi che operare al tempo stesso, con un notevole risparmio di

tempo.

Con l'artroscopio, in una grossa articolazione, si vedono macrovilli e villi, perchè la

sinovia è ipertrofica e infiammata. C'è un esame, un'ecografia della membrana

sinoviale, che permette di vedere la sinovia, che di solito non si vede, mentre in caso

di artrite si, e vediamo un abbondante versamento (si fa questa perchè generalmente

l'artrite reumatoide parte dalle piccole articolazioni in cui non posso inserire

l'artroscopio).

Le erosioni ossee cominciano generalmente ai lati, dove l'osso rimane scoperto per

dare accesso al fascio vascolare. L'artrite reumatoide colpisce tutte le articolazioni in

cui si trova la sinovia, ovvero le DIARTROSI, eccetto le interfalangee distali

quindi colpisce solo le intra-falangee prossimali. La frequenza maggiore è nelle mani e

nei piedi, alla periferia degli arti, e procede in senso centripeto, ovvero a partire

dall’esterno verso l’interno.

Può iniziare gradualmente oppure in forma acuta. Può cominciare come poliartrite

cronica, oppure mono- oligoartrite acuta, subacuta o cronica, come sindrome del

tunnel carpale BILATERALE (compressione del nervo mediano del carpo che dà

parestesie, il tunnel carpale è un tunnel in cui scorrono i tendini flessori della mano,

che vengono compressi perché in caso di artrite reumatoide la flogosi carpale può

comprimere tale fascio provocando appunto dolore e/o parestesie), simile alla

polimialgia reumatica (soprattutto negli anziani, sopra i 65 anni) che comincia a livello

delle spalle e delle anche, palindromico (migrante anziché localizzata e che poi si

espande), fibrositico (esordio simile alla fibrosite, che dà dolore muscolare). L'artrosi

colpisce le interfalangee prossimali, distali e la trapezio-metacarpale, mentre l'artrite

reumatoide tutto il polso, le metacarpo-falangee e le interfalangee prossimali, NO LE

DISTALI.

ARTROSI prossimali e distali, trapezio-metacarpale (Nell’Artrosi

Interfalangee

l’infiammazione è mono laterale e localizzata in zone definite, solitamente provocate

dal peso del soggetto che grava sull’articolazione stessa) ASIMMETRICA

ARTRITEInterfalangee solo prossimali, tutta articolazione metacarpo-falangee e tutta

articolazione del polso (Nell’Artrite l’infiammazione colpisce l’intera articolazione ed è

bilaterale) SIMMETRICA. Ad eziologia sconosciuta.

Polso: dolente, gonfio con ipotrofia dei muscoli della mano. I tendini si spostano

a causa del gonfiore delle articolazioni, e cessa la loro funzione (es: spostamento dalla

parte ulnare a quella radiale, così che manca il sostegno dalla parte ulnare del polso,

che perde questa sua funzione).

Mano: gonfiore, rossore con muscoli ipotrofici. Si ha deviazione ulnare delle

dita, sempre dovuta allo scivolamento ulnare dell'estensore, dovuto al fatto che il

tendine, invece di estendere, le tira verso la parte ulnare.

Anche le dita si deformano, a collo di cigno (le metacarpo falangee sono flesse, le

interfalangee prossimali estese e interfalangea distale flessa), boutonniere

(infterfalangea distale iperestesa), dito a materllo (dovuta alla rottura dell’estensore

lungo, non al danneggiamento dell'interfalangea distale. Il pollice a zeta è molto

frequente (dovuto allo slittamento del tendine), e non permette più di afferrare, fare

presa. Si può anche avere il caso opposto, il pollice addotto, che è attaccato alla mano

e l'interfalangea è iperestesa anziché flessa.

DEVIAZIONE RADIALE DELCARPO: La distruzione da parte del panno delle strutture di

contenzione del versante ulnare del carpo, soprattutto del legamento triagolare , porta

allo scivolamento palmare del tendine estensore ulnare del carpo che diventa flessore.

La trazione dei muscoli radiali determina un’inclinazone radiale del carpo. Se la linea

di trazione del muscolo ulnare è mantenuta , si ha lo scivolamento ulnare del carpo.

DEVIAZIONE ULNARE DEL CARPO: E la deformazione opposta, cioè una prevalenza del

lato ulnare su quello radiale, dovuto soprattutto a distruzioni imponenti del

compartimento interno. Anche qui lo scivolamento palmare del tendine estensore

radiale trasforma il tendine stesso in flessore.

DEVIAZIONE ULNARE DELLE DITA (A colpo di vento ): La tumefazione dorsale delle MCF

determina la lussazione volare delle falangi prossimali sulle teste metacarpali con

stiramento del tendine estensori e suo scivolamento laterale. In tal modo i muscoli

estensori divengono flessori e adduttori delle dita.

- Tumefazione MCF

- Lussazione IFP

DEFORMAZIONE “EN BOUTONNIERE” ovvero ad asola : è caratterizzata dalla

estensione delle MCF, dalla flessione con rigidità delle IFP e dall’iperestensione delle

IFD. La flogosi delle IFP lacera e stira il tendine del muscolo estensore e l’IFP protrude

attraverso tale tendine. Lo spostamento laterale dei tendini dei muscoli comporta un

aumento delle forze agenti sulle ifd provocandone l’iperestensione.

MCF estensione, IFP flessione (è in qst articolazione che c’è la flogosi ),

- IFD iperestensione

Estensione-flessione-iperestensione

Deformità “a collo di cigno”: E’ caratterizzata dalla flessione delle MCF,

dall’iperestensione delle IFP e dalla flessione delle IFD. La sublussazione delle MCF

provoca tensione dei m. estensori estrinseci ed intrinseci (lombricali e interossei) con

conseguente flessione delle MCF e estensione delle IFP. Le IFD si flettono per

diminuzione della forza del m. estensore che aderisce alle IFP a causa della sinovite.

MCF flesse (è in qst articolazione che è presente la flogosi), IFP

- iperestese, IFD flesse

Flessione-iperestensione-flessione

DITA A MARTELLO: Tale deformità è costituita dalla flessione isolata della IFD. E’ dovuta

alla rottura del tendine dell’estensore lungo delle dita in prossimità della sua

inserzione distale.

- MCF normale, IFP normale, IFD flessa

Normale-normale-flessione il danno non è a livello dell’IFD come si



potrebbe pensare ma è dato dalla rottura del muscolo estensore lungo

POLLICE A ZETA: Consiste nella flessione della MCF e iperestensione della

interfalangea(IF). La sinovite della MCF determina distruzione dell’estensore breve e

lussazione laterale dell’estensore lungo. La MCF subisce una progressiva sublussazione

anteriore e la IF assume un atteggiamento di iperestensione.

- MCF POLLICE flessione (è qui che si sviluppa l’infiammazione), IF

iperestensione

POLLICE ADDOTTO :E' determinato dalla lussazione dell'articolazione trapezio-

metacarpale e dall'adduzione del primo metacarpo. Tale adduzione si instaura per la

retrazione del muscolo adduttore del pollice. Lo squilibrio secondario dei muscoli

estrinseci può determinare un'iperestensione della MCF. Può conseguire anche la

flessione dell'IF ("pollice a zeta invertito)

- IMF iperestensione, IF flessione danno/ lussazione art. trapezio-

metacarpale

L'artrite reumatoide è sempre simmetrica; l'attività lavorativa ha un'influenza

importante, quindi in caso di lavoratori manuali vediamo differenze tra la mano

dominante e quella non dominante. I pazienti devono continuare le loro attività, anche

se gli deve essere insegnato come farle per non compromettere ulteriormente le

articolazioni.

Radiografia: Le articolazioni si erodono, prima si riduce la rima articolare (nell'artrosi

solo dalla parte del danno meccanico, qui ovunque), e nell'osso in prossimità delle

articolazioni si ha anche osteoporosi iuxa- articolare, dovuta sempre alla

stimolazione degli osteoclasti, da parte delle citochine infiammatorie. Si ha anche

lussazione (dita a colpo di vento) e anchilosi fibrosa (più rara l’anchilosi ossea),

ultime cose che possono essere viste con la radiografia. Tuttavia è necessario fare

diagnosi precoce, prima che i segni clinici siano evidenti. Per fare questo si utilizza

l'ecografia, che permette di vedere il versamento, infiammazione (perchè c'è

ipervascolarizzazione , visibile con il doppler power ) e possono essere viste anche

erosioni che non sono ancora visibili alle radiografie.

-ecografia con dopple power per diagnosi precoce + vascolarizzazione tipica

dell’infiammazione

-radiografia (riduzione rima articolare, osteoporosi, sub-lussazioni, anchilosi fibrosa)

Piedi: le caviglie sono spesso gonfie, in quanto viene colpita l'astragalo-

calcatoneale e il retro-piede si deforma in valgo (il tallone risulta essere

eccessivamente inclinato verso l’interno) potrebbe sembrare una cosa da nulla ma in

realtà quello che succede è che l’astragalo ,cioè l’osso che trasmette il peso del corpo

al piede, scivola verso il basso sulla parte interna del piede. Per effetto di questa

alterazione nel normale assetto del piede e della caviglia si producono tutta una serie

di errori posturali che si ripercuotono negativamente su tutto l’organismo. Se non

tempestivamente e opportunamente trattato, quindi, il piede pronato (nei ragazzi in

età di sviluppo) può causare un problema di ginocchia vare, piedi piatti e un aumento

della lordosi lombare e della cifosi cervicale.

Viene preso anche il tarso, allo stesso modo del polso, con sinovite che può dare

origine all'anchilosi. Crolla l'arco longitudinale e la trasversale (sotto le teste della

tersale, in quanto normalmente si appoggiano le prime e le ultime e non quelle del

mezzo).

L'artrite del metatarso fa cadere a terra tutte le teste metatarsali (piede piatto) si ha

quindi crollo dell’arcata plantare trasversa con subussazione metatarsale plantare

- Iperestensione MTF, flessione IF

. Le metatarso-falangee slittano in iperestensione e si appoggiano tutte a terra,

perdendo l’arcata trasversa. In più si ha un cuscinetto fibroadiposo sotto la testa

del metatarso su cui poggiamo quando camminiamo. Se si iperestendono il cuscinetto

slitta in avanti, e questo aumenta notevolmente il dolore (metatarsalgia), oltre che

gonfiore e perdita dell'arcata trasversa. In più slittano i tendini, e abbiamo anche nel

piede le dita a colpo di vento, con la differenza che non sono tutte a colpo di vento,

ma il quinto dito resta dritto. Inoltre le teste metatarsali si sub-lussano. In clinica si

usa un test per capire se c'è dolore all'inizio della compromissione delle metatarso-

falangee (spesso i piedi sono trascurati dai pazienti), e viene fatto stringendo le

articolazioni del piede. La prima fase in caso di versamento è l'allargamento tra le dita.

METATARSO-FALANGEE: SEMPRE IPERESTESA, poi si hanno posizioni diverse a seconda

delle interfalangee prossimale e distale.

DITO A MARTELLO (piede): iperestensione dell’articolazione metatarso-falangea,

flessione plantare dell’interfalangea prossimale e iperestensione dell’interfalangea

distale.

- MTF iperestensione, IFP flessione, IFD iperestensione

DITA AD ARTIGLIO(piede): iperestensone della metatarso falangea e flessione sia

dell’interfalangea prossimale che distale

- MTF iperestensione, IFP flessione, IFD flessione

DITA A COLLO DI CIGNO (piede): è caratterizzata dalla iperestensione

dell’interfalangea prossimale e dalla flessione dell’interfalangea distale.

- INP iperestensione, IFD flessione

Spalla: Versamento, gonfiore, deltoide ipotrofico, erosione, perdita dello spazio

articolare

gomito: resta in flessione; ci sono i noduli reumatoidi che vengono nel sottocute delle

zone maggiormente sottoposte a sfregamento. Si può avere borsite, erosioni, spazio

articolare del tutto ridotto e anchilosi in flessione.

Ginocchia: gonfiore (non sempre simmetrico), versamento, restringimento dell'artrite

(diverso dall'artrosi in cui si riduce solo nel punto di maggior carico), erosioni,

lussazione graduale (non si deve stare con un cuscino sotto le ginocchia perchè questo

tende a lussars e anchilosarsi in flessione, tutto ciò porta a incapacità a deambulare),

può comparire un polpaccio gonfio, rosso e caldo (il versamento può essere talmente

tanto esteso che va a formare una cisti nel cavo popliteo e poi non torna indietro,

perchè si forma una valvola unidirezionale; le pareti della cisti di becket si rompono e

il veramento scivola in bas