Infermieristica clinica Specialistica

GVHD

La possibilità di manifestazione dell GVHD ha un ventaglio di incidenza dal 30 al 60%;

ci son persone più suscettibili e persone in cui si spera la manifestazione della GVHD

ma in cui questa non si presenta. Il sistema immunitario dovrebbe colpire

tuttolìorganismo, ma in realtà colpisce cute, fegato e intestino. Questo perchè la

risposta iunitaria rispionde in modo antigene-anticorpo molto selettivo. Radio e

chemioterapia, in alte dosi, producono un insulto molto importante alle mucose, molto

sensibili, queste attivano iun processo infiammatorio da insulto dcon produzione di

citochine infiammatorei in altissima misura, localizzate in intestino cute e fegato, che

diventano così più aggredibili. Il danno tissutale che si manifesta è tipico da insulto.

Quando la GVHD colpisce questi soggetti si ha una reazione di tipo immunitario, che

soprattutto in alcuni pazienti e patologie è una reazione che va a colpire ed aggredire

anche quel residuo di cellule maligne presenti. Quindi la GVHD può sfruttare un effetto

GVL verso la leucemia. In questo caso il midollo riconosce di nin essere a casa sua, ma

anche la presenza di cellule immature, ed andrà ad aggredrle. Questo vuol dire che se

una persona ha avuto una manifestazione di GVHD che è stata controllata,

sicueramente quel soggetto avrà un beneficio GVL e avrà un rischio di recidiva minore

di chi non la ha sviluppata. Il problema è che la GVHD non si può regolare; questa

induzione della GVHD può essere l'ultima chance per pazienti che non hanno risposto

a niente, e allora abbassano un po' il dosaggio di immunosoppressori ma c'è sempre il

rischio di non riuscire a tenerla sottocontrollo (in alcuni addirittura non si sviluppa). La

possibilità di vedere una GVH diversa dai centri trapianti esiste, percèh esiste una

forma molto rara ed estremamente aggressiva e moirtale, da trasfusione di emazie, in

persone politrasfuse. Le persone politrasfuse si portano dietro una suscettibilità ad

essere immunocompromesse, inoltre il midollo è continuamente stimolato, e questo

può portare alla comparsa di GVH. La manifestazione della GVHtrasfusionale è sempre

la stessa. Normalmente la GVH può manifestarsi interessando in contemporanea tutti

glo organi, o a volte solo uno. La manifestazione più frequnte è la comparsa di eritema

maculo-papulare nella pianta dei piedi e nel palmo delle mani. È un eritema infiltrato,

talvolta urente, talvolta sentono dei formicolii al tatto, talvolta non sentono niente.

Questo vuol dire che dobbiamo inseganre ai pazienti a porre particolare attenzione alla

cute dal momento dell'attecchimento in poi (devono essere immediatamente segnalati

arrossamenti che non scompaiono con la digitopressione). Le macule sono infiltranti,

ma non violacee. La possibilità di monitorare la GVH può essere sia per organo

interessato, sia una valutzione globale dellinteressamento dei vari organi. Questo vuol

dire che si può avere gradi diversi per ciascun organo, che non vanno di pari passo.

Avrò quindi la porribolità di testare con dei + l'interessamento e il grado. Anche

l'assistenza alla persona sarà diversa a seconda del grado di gravità e interessamento,

oltre che in base alla sede colpita. Il primo trattamento in caso di comparsa di GVH

sarà l'aumento degli immunosppressori, e quindi aumenterà il rischio di infezione e

potrebbero anche tornare in aplasia. Saranno soggetti che avranno la necessità di

essere monitorizzati, oltre al rischio di infezione, per le infusioni (ciclosporina,

antiemetici, cortisonici, sieri antilinfocitari), che danno problemi renali, la persona

smette di mangiare, comincerà l'NPT di nuovo, avrà dolore (→ oppioidi). Tutto questo

porta a dover controllare nuovamente il bilancio idro-elettrolitico; se ci sarà

desquamazione avranno perdite di siero e quindi anche di proteine, con necessità di

controllo dell'albumina. La gestione è molto complessa, perchè come unico obiettivo

abbiamo che la persona non si infetti, e di consguenza non possono essere perseguiti

altri come ad esempio la riepitelizzazione. Quindi dobbiamo cercare di tenere pulita la

cute, per non falra infettare, ma non dobbiamo controllare i margini e non dobbiamo

neanche cercare di favorire la riepitelizzazione. Quando è interessato il fegato si ha un

rialzo dellemoglobina che non è detto presenti una mainfestazione evidente. Per

vedere l'interessamento dobbiamo controllare gli esami epatici ma, preventivamente,

le urine, con il multi-stick, che mostrerà un aumento dell'urobilinogeno. Il rialzo della

bilirubina sarà esponenziale e si affiancherà a tutto quello che comporta nel paziente

(arriva anche a 15 di bilirubina, valori incompatibili con la vita). In questi soggetti, già

quando siamo sui 3-6 di bilirubina, dobbiamo valutare lo stato di coscienza, applicando

scale idonee, in quanto questo verrà alterato, e le persone si presenteranno

inizialmente soporosi, e poi arriveranno al coma di tipo epatico, con la comparsa di

ascite. In questi soggetti si ha il coma, ma talvolta nonostante tutto continuano a

lamentarsi, in quanto anche con valori altissimi talvolta riescono a aprire gli occhi e

dire qualcosa. Per l'interessaemnto intestinale la manifestazione princiapale, con cui

viene misurata, è la nausea e la diarrea, ma considerata come quantità, non come

numero di scariche (arrivano a perdere anche 7000-8000 ml di liquidi, con rischio di

ipovolemia e tutti i problemi correlati). Le “feci” sono completamente liquide, verdi e

inodore; all'inizio possono mantenere in minima parte di feci, ma poi questa scomare e

rimangono semplicemente liquidi. Questo, oltre ai problemi di ipovolemia, può dare

danni alle mucose, che sono sempre stressate, con possibile sfaldamento della

mucosa e sanguinamenti intestinali. La persona avrà dolore addominale, anche perchè

il grande rischiamo di liquidi aumenta la peristalsi, con crampi, addome globoso

nonostante si svuoti di continuo, borboritmi importantissimi (a meno che non ci sia ileo

paralitico), che aumentano la nausea e il vomito. Inoltre se evacua di continuo può

esserci alterazione dello stato della cute perianale, che sarà dolente, con possibile

infiammazione del plasso emorroidario e possibile fuoriuscita delle emorroidi con tutto

quello che comportano. In situazioni molto esrteme si può arrivare ad utilizzare anche

la sonda rettale con il palloncino (sonda rettale che viene cuffiata), in modo da fungere

da tappo all'intestino. Viene usato frequentemente nelle rianimazioni, terapie intensive

e traumacenter, in cui persone ingessate con traumi estesi e diarrea profusa non

possono essere mobilizzati, quindi l'uso della sonda aiuta a controllare l'evacuazione. Il

rischio associato all'inserimento di questo pallincino è però quello di sviluppo di lesioni

da pressione, oltre alla continua sensazione di tenesmo. È per questo che nella

gestione di questa cuffia ogni tanto si scuffia, si cambia la pressione, per cercare di

comprimere meno. In soggetti di questo tipo a maggior ragione c'è il rischio di lesione

con sanguinamento che non riusciamo più a fermare. Quando si ha un interessamento

degli organi abbiamo poi un grado di comparsa di GVHD a livello totale. Quindi le

situazioni estreme porteranno a situazioni talvolta irreversibile ed estremamente

complessa da gestire dal punto di vista clinico. Quindi l'assistenza a qualsiasi persona

con comorbilità porta a smettere di pensare al paziente con la singola patlogia,

monodiscilinare, ma dobbiamo imparare ad assistere il malato con comorbilità e tutti i

prblemi che si sovrappongono, non standardizzando i singoli percorsi (ES:

BICARBONATO MAI NELLA STESSA VIA INFUSIVA DEL CALCIO → precipita e dà trombi).

cGVHD

Si manifesta come qualunque patologia cronica, e può accompagnare le persone per

periodi molto lunghi della vita, che avrà una qualità compromessa, in base

all'interessamento. Gli organi colpiti sono sempre i soliti con un ulteriore

interessamento, e gradi di gravità diversi (es: sclerodermia, sclerosi della cute che

porta ad atrofia e deficit funzionali; sindrome di Sjogren, con xerostomia e xeroftalmia

e di conseguenza fotofobia, e alterazione della mucosa orale, ma anche genitale, con

assenza di lubrificazione e dolore anche durante il cammino, con rischio di

sanguinamento e lesioni; cirrosi biliare primaria). Gli organi bersaglio sono quelli colpiti

dalla GVH acuta, ma anche mucose, ma anche il polmone, che tende ad avere un

ispessimento e una fibrosi polmonare (legata alla sclerodermia) e quindi alterazione

degli scambi, fino ad arrivare al polmone d'acciaio. Possono esserci situazioni molto

complesse, ma anche molto assistibili. Le sostanze che vengono normalmente

utilizzate in caso di GVH sono tutte le sostanze immunosoppressive; si possono usare

farmaci chemioterapici che spesso hanno come effetto collaterale quello di

immunodeprimere; si fa la deplezione di T-cellule, con il sangue che esce, viene

purificato dagli T e poi reinfuso, sperando di sopprimere la GVH, oltre alla

somministrazione di sieri antilinfocitari (attenzione alle reazioni anafilattiche, percèh

provengono da animali). LE PATOLOGIE REUMATICHE

le principali patologie reumtiche sistemiche sono artrite reumatoide, lupus

eritrematoso e reumatismo articolare. Le patologie reumatiche interessano non solo i

muscoli, le ossa e le articolazioni, ma hanno per incidenza una grandissima

sfaccettatura di patologie estremamente gravi e serie da trattare, anche dal punto di

vista assistenziale, che impattano notevolmente sulla qualità di vita. Si portano quindi

dietro sintomatologie associate al dolore e al vivere male, ma anche disfunzioni che

impattano negativamente sulla qualità di vita. Possono manifestarsi a qualsiasi età; ci

sono sicueramente incidenze diverse a seconda dell'età per le varie patologie, e ci

sono delle patologie legate al sesso (LES → 9:1 nel sesso femminile). Queste malattie

portano a monitorare la persona quasi quotidianamente, perchè l'andamento della

malattia può essere tenuto sotto controllo, ma può avere dei periodi di remissione e

recrudescenza (termine usato nelle malattie che hanno andamento stagionale o

periodico), e hanno fasi che possono passare da un fastidio fino alla morte del

soggetto per complicanze dovute a danno d'organo. Possono manifestarsi delle

situazioni che sono legate a muscoli ossa e articolazioni, con riduzione della mobilità,

ma anche effetti sistemici, anche solo se l'interessamento è legato a queste tre aree.

Compare dolore, che è di tipo cronico, continuo ma con momenti di acutizzazione pe