Infermieristica clinica Specialistica

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Il paziente ematologico

Il paziente ematologico è un paziente interessato soprattutto da patologie oncologiche, come leucemie, linfomi e mielomi (o plasmocitomi). Nelle leucemie l'alterazione di proliferazione di cellule immature, i blasti, interessa i linfociti, i globuli bianchi. Nei mielomi le plasmacellule, nei linfomi ci sarà invece un interessamento dei linfonodi.

Quando pensiamo ai tumori onco-ematologici pensiamo soprattutto a tumori del sangue, quindi che non hanno massa, non sono solidi. Tuttavia, la presenza di masse anche visibili si ha nei linfomi (interessamento dei linfonodi latero-cervicali, femorali, ma ad esempio non mediastinici). Sono gli unici tumori che hanno la loro possibile manifestazione tipica dei tumori solidi, anche se fanno parte degli onco-ematologici.

Inoltre, ciascuno dei tre tumori non è rappresentato da un solo tipo, quindi ad esempio si differenzia leucemia mieloide, leucemia linfoide, ciascuna delle due può essere acuta o cronica (LLA, LLC, LMA, LMC). A loro volta, ciascuno di questi tipi è diverso per stadio, approccio terapeutico, risposte, dipendenti dal singolo soggetto.

Distinzione tra leucemie acute e croniche

Innanzi tutto è necessario distinguere tra acute e croniche, anche perché cambia notevolmente la possibilità di trattamento e le aspettative di vita del paziente (nelle acute è molto più facile trovare casi fulminanti, mentre nelle croniche si può sopravvivere per anni, magari con appositi trattamenti).

Nel caso di leucemia linfoide i bianchi possono essere sia alti che bassi; possono essere bassi quando c'è già un importante interessamento del midollo, che quindi è diventato anaplastico e la persona immunodepressa; tuttavia il quadro più comune è caratterizzato da globuli bianchi estremamente alti. Allora ci saranno delle componenti che soffriranno dal punto di vista dello spazio a loro disponibile, che sono i globuli rossi, con anemia, e le piastrine, con piastrinopenia (magari si presentano pieni di petecchie).

Diagnosi e sintomi

Quindi la diagnosi è abbastanza subdola, non è facile avere casi molto eclatanti. Può presentarsi con astenia, ma magari è un ragazzo giovane, che studia, fa sport, esce fino a tardi, la stanchezza è motivabile con situazioni della vita normale, quindi è difficile inquadrarla come astenia. L'astenia salterà all'occhio quando sarà fortemente marcata, cioè va a compromettere lo svolgimento delle normali attività quotidiane (magari se fa sport si affatica subito).

Stessa cosa per le manifestazioni emorragiche, come le gengivorragie, che vengono veramente prese in considerazione solo quando sono massive (spesso per sanguinamenti importanti che si presentano dal dentista, durante un trattamento).

Dunque queste patologie, come tutti i tumori, sono subdole e ben nascoste (ad esempio anche un cambio importante del flusso mestruale deve essere tenuto in considerazione e analizzato). La diagnosi è dunque spesso molto ritardata, perché le manifestazioni non sono chiare ed immediate; questo provoca una rabbia nel malato nei confronti dei sanitari e del sistema sanitario, che purtroppo è dovuta a queste caratteristiche.

Patologie frequenti

Le patologie più frequenti sono dunque quelle che interessano la linea mieloide, linfoide (sia acute che croniche), ma anche anemie, disturbi della coagulazione, piastrinopenie.

Complicazioni del malato leucemico

Il malato leucemico si presenterà con astenia marcata (perché è interessato il midollo osseo, che avendo deficit di riproduzione porterà anche anemia, piastrinopenia con conseguenti sanguinamenti, infezioni per interessamento della linea linfocitaria e mielocitica). Sono sicuramente immunocompromessi e immunodepressi, e questi sono i principali aspetti da prendere in considerazione, anche perché saranno aggravati dalle chemioterapie. Proprio da questo deriva il fatto che la maggior parte di loro muore a causa di infezioni (batteriche, fungine, virali → es: citomegalovirus, herpes simplex, presenti in quasi tutti, ma estremamente pericolosa in caso di immunodepressione) o emorragie.

Terapie onco-ematologiche

Questi tipi di patologie dunque prevedono modalità terapeutiche come chemio e radioterapia, capisaldi delle terapie onco-ematologiche. Ora sono anche affiancati da farmaci di nuova generazione, i farmaci biologici, e protocolli terapeutici che prevedono l'associazione di più farmaci o agenti fisici (es: radioterapia). I fattori di rischio sono anche fattori ambientali, relativi a luoghi di lavoro, inquinamento di acque per la presenza di alcune fabbriche, contaminazione dell'aria respirata.

Fattori di rischio e trapianti

Colpiscono tutte le età, anche se ce ne sono alcune che prediligono età più avanzate (es LMC) e altre che colpiscono età pediatriche piccolissime (LLA; nel 90% dei casi i bambini guariscono solo con trattamento chemioterapico, l'adolescente meno e il 30enne guarisce con molta difficoltà anche con trattamenti associati). Talvolta è possibile fare il trapianto di cellule staminali emopoietiche. È un trattamento non chirurgico; può essere autologo, allogenico, singenico e aploidentico.

Il trapianto autologo prevede che il midollo venga preso dalla persona e restituito alla persona stessa dopo un periodo di condizionamento sopramassimale e subletale. Nel trapianto singenico il donatore è un gemello monoclonale (nati da una sola cellula, con lo stesso identico patrimonio genetico). Il trapianto allogenico può essere da familiare o da donatore inserito in una banca di donazione di cellule staminali emopoietiche. L'aploidentico è da familiare parzialmente compatibile, i genitori (per metà uguali a noi e per metà no).

Trapianto e distruzione del midollo osseo

Per poter arrivare alla possibilità di trapiantare queste cellule è necessario distruggere la matrice cellulare emopoietica presente, perché il midollo osseo sta nelle ossa piatte, nelle epifisi delle ossa lunghe, quindi vive dentro le cellettine dell'osso spugnoso. Se queste sono tutte occupate il midollo osseo trapiantato non si impianterà, non avrà posto materiale su cui attaccarsi. Si devono fare quindi trattamenti sovramassimali e subletali, cioè che più di quello non si può fare perché si porta a morte il paziente, e una volta fatto non si può tornare indietro, perché il paziente morirebbe.

Tuttavia, in caso di linfoma distruggere tutto il midollo osseo non sempre è corretto; ad esempio se interessa i linfonodi mediastinici non ha senso distruggere il midollo osseo che è sano.

Patologie autoimmuni e trapianto

Altri pazienti che possono andare incontro a trapianto di midollo osseo sono quelli interessati da sclerosi multiple, LES, psoriasi estremamente gravi e altre patologie autoimmuni. In questi pazienti il midollo osseo è sano, la soppressione è subita, non voluta, perché si spera che la distruzione del midollo vada ad abbattere il meccanismo, si cerca di resettare l'organismo in modo che la risposta immunitaria, quando ricompare, non sia come prima volta contro cellule del proprio corpo.

Queste persone non faranno trapianto allogenico, ma autologo, perché il loro midollo è sano. Può tuttavia succedere che il midollo del paziente si ricorda della precedente risposta immunitaria e, una volta reinserito, può esserci una ricaduta della malattia, perché la risposta riprende come era prima. Tuttavia si spera che in questo modo le cellule azzerino la loro memoria e ricomincino ad agire normalmente (stessa cosa del trapianto autologo nelle leucemie).

Cellule staminali emopoietiche

Si è scoperto che queste cellule staminali emopoietiche possono essere prelevate e congelate, per essere conservate per anni intatte, e una volta scongelate mantengono la memoria di cosa devono fare e dove devono andare, arrivando fino alle ossa, dove si fermano. Sono poi venuti fuori farmaci che hanno supportato la possibilità di trapianti, tutti i farmaci autoimmuni, che hanno permesso non solo il trapianto in ematologia, ma in tutti i settori, perché sopprimono il sistema immunitario e l'organo trapiantato, anche se parzialmente compatibile, riesce ad integrarsi nell'organismo senza essere rigettato (ciclosporine).

La scoperta e lo studio del sistema HLA ha permesso di individuare la possibilità di ricevere e donare organi ad altre persone, in base alla compatibilità.

Indicazioni al trapianto di cellule staminali emopoietiche

Le indicazioni al trapianto di cellule staminali emopoietiche è dunque indicato in tutti i tipi di leucemie, anemie anaplastiche (es: popolazione esposta a radiazioni massive come nel caso di Chernobyl. Possono essere date anche da farmaci, ad esempio la novalgina in grandi quantità), linfomi maligni, immunodeficienze congenite, talassemia major, plasmocitomi, alcuni tumori solidi e in alcune patologie autoimmuni.

Normalmente, dovendo fare terapie molto forti, si deve immaginare un performance status del paziente che permetta di sopravvivere a trattamenti con altissima tossicità. Devono quindi essere osservate le condizioni di base, i rischi e i benefici, in base alla patologia, al tipo di malattia e anche alla possibilità di sopravvivenza. In pazienti più anziani si procede con trattamenti meno aggressivi, che hanno tuttavia minore possibilità di successo.

Rischi del trapianto e GVHD

Le principali cause di morte per trapianto sono la GVHD (l'organo trapiantato rigetta l'ospite, perché nel midollo osseo c'è il patrimonio del ricordo degli antigeni del vecchio organismo, e non riconosce l'organismo in cui è stato impiantato, scatenando una reazione contro lui stesso). Il trapianto non sempre porta a guarigione, anche se la percentuale di successo è molto alta, e quando guariscono hanno una guarigione totale, non mantengono nessun deficit, quindi la qualità di vita rimane molto buona.

Tuttavia, può non essere così buona se la persona si porta dietro complicanze come la GVHD cronica. Quindi i rischi del paziente con trapianto autologo (non c'è GVHD) sono diversi da quelli con trapianto allogenico; tuttavia nel trapianto autologo c'è una possibile ridotta sopravvivenza delle cellule per i trattamenti chemio e radio terapici sostenuti in precedenza, aggravati dal fatto che devono anche essere congelate in azoto liquido, che porta ad una percentuale di morte delle cellule per il congelamento (può dare ritardo di attecchimento o rischio di rigetto). Inoltre si riduce lo spazio nelle celle ossee in cui possono attecchire, a causa delle radioterapie.

Ci sono tuttavia dei vantaggi nel trapianto autologo, in quanto non ci sarà rigetto, non ci sarà GVHD e non avrà bisogno di immunosoppressione, riducendo il rischio di infezione.

Lezione 2 7/10: Processo di trapianto

Dato il rischio non tutte le persone sono sottoposte subito a trapianto, e se rispondono bene ad altri trattamenti questo non viene effettuato. Per poter avere una popolazione che può essere sottoposta a questo intervento è necessario un performance status buono, senza altre patologie o danni d'organo. Se le persone sono in fase completamente attiva di malattia, in piena replicazione cellulare, non ha senso fare il trapianto, perché le cellule del midollo sono troppo ricche di cellule neoplastiche. Inoltre, con l'andare avanti dell'età si riduce la possibilità di trapianto perché aumenta la percentuale di comorbilità.

Modalità di prelievo delle cellule staminali

• Da midollo osseo, tramite espianto midollare, che prevede di andare nelle ossa spugnose (creste iliache superiori soprattutto) attraverso multi-aspirazioni attraverso aghi appositi.
• In pochissima quantità sono presenti anche in circolo, quindi per poterle prelevare da sangue periferico devo poterle reclutare tramite fattori di crescita della linea leucocitaria, somministrati con punture sottocutanee una al giorno, e poi controllando con l'emocromo quando è il momento giusto per trovare un numero sufficiente di cellule nel sangue periferico (generalmente 5-6 giorni di somministrazione). Nel momento in cui si somministra il fattore di crescita si cerca di compensare il deficit immunologico che deriva da scarsa capacità del midollo osseo (come l'epo), quindi hanno obiettivo terapeutico. Si è visto che se si somministra fattore di crescita in alte dosi un giorno dopo l'altro il midollo osseo aumenta la capacità riproduttiva di tutte le linee cellulari, quindi l'impermeabilità delle cellule staminali iniziale si viene a perdere e le cellule cominciano ad andare in circolo (→ reclutamento).
• Sangue cordonale, che contiene cellule staminali che possono essere conservate e poi usate al bisogno. In Italia non è concesso donare le proprie cellule staminali e pretendere che siano tenute ferme per un eventuale bisogno suo o della famiglia, ma c'è una legge che permette di portarle all'estero, in paesi in cui è permesso tenere quelle cellule nella banca dati fino ad un possibile bisogno. Il problema di questa donazione è che il numero di cellule potrebbe non essere sufficiente per il trapianto di una persona con una massa corporea importante, quindi talvolta può essere necessario che più sacche di sangue di cordone ombelicale vengano donate allo stesso individuo, mentre una sola sacca di sangue del cordone ombelicale è sufficiente per la popolazione pediatrica. Questo porta un risultato trapiantologico con rischi e benefici: nonostante siano derivate da più individui sono pure dal punto di vista immunitario, non hanno memoria, non sono mai state stimolate, quindi l'immunità di queste cellule è meno aggressiva, riducendo la GVDH. Allo stesso modo però non hanno la stessa facilità di riproduzione delle cellule del sangue, perché sono ancora giovani, quindi l'attecchimento sarà più lento, con il rischio di tenere la persona in aplasia per un tempo più lungo, con maggior rischio di emorragia, infettivo ecc.

Percorso trapiantologico

In qualsiasi caso il midollo osseo reclutato da cellule staminali emopoietiche può percorrere due strade: il trapianto allogenico viene reimpiantato subito, non viene congelato, e quindi la mortalità cellulare è inferiore a quella del trapianto autologo. I pazienti che andranno incontro a trapianto avranno inevitabilmente un periodo più o meno lungo di aplasia midollare, e quindi dovranno essere ricoverate in strutture appropriate, che assicurano la minor carica microbica possibile, i centri trapiantologici, per tutelare i soggetti.

Devono avere delle stanze singole, normalmente stanze filtro, che prevedono la possibilità di entrare il meno possibile all'interno (tutte le pompe sono fuori dalla stanza), ci sono punti di lavaggio mani prima dell'ingresso nella stanza, il personale deve seguire delle procedure che garantiscano il minor rischio di infezione, devono essere ridotte al minimo le infezioni crociate (se ci sono due infermieri, uno prenderà gli infetti, se ci sono, l'altro i non infetti, o comunque devono proteggere la divisa con un ulteriore camice), le stanze sono a pressione positiva (prevedono che l'aria viene insufflata ed esce, con l'obiettivo di impedire ai microrganismi di rimanere fermi, perché viene continuamente filtrata → se si apre una porta la pressione nella stanza è superiore a quella nell'ambiente, quindi l'aria ambientale non entra, perché esce quella della stanza).

Il percorso trapiantologico prevede l'accesso al centro trapianti non in urgenza, ma sotto programmazione (il percorso è abbastanza lungo). Il fatto che ci sia una lista di attesa per il trapianto permette di poter programmare dei pre-incontri con le persone che verranno ricoverate, e quindi di raccogliere informazioni e bisogni prima del ricovero, per valutare anche potenziali rischi, difficoltà, le singole richieste della persona e della famiglia. La persona potrebbe entrare prima nel centro trapianti ad esempio per l'espianto autologo, poi torna a casa e verrà successivamente ricoverata per il trapianto.

Preparazione e gestione del trapianto

È fondamentale conoscere la storia della persona e della malattia, dare informazioni sia sul trapianto che sull'eventuale espianto, in modo da firmare poi il consenso informato, consapevoli di tutti i rischi dell'intervento. Nel momento del colloquio possono fare molte domande all'infermiere sulle possibili complicanze dell'intervento. Si deve anche chiedere la collaborazione, perché per evitare il rischio di contaminazione le misure di igiene personale sono stressate, cioè è necessario che la persona si faccia la doccia tutti i giorni, si cambi abbigliamento tutti i giorni, e quindi è fondamentale che la famiglia collabori per fare in modo che non rischi mai di rimanere senza abbigliamento. Inoltre, si deve informare il paziente sull'impianto del CVC, indispensabile per l'intervento.

L'inserimento potrebbe anche essere programmato il giorno prima dell'inizio della terapia, quindi si potrà avere a che fare con persone che devono essere gestite in termini di assistenza di quello che potrebbe avvenire prima dell'inizio del trattamento stesso. Si deve quindi garantire gli aspetti di monitoraggio delle possibili complicanze dell'impianto del CVC (port o tunnellizzati, a lungo termine) (es. un pnx): sarà fondamentale controllare il punto di inserzione e il punto di fuoriuscita, perché il rischio di sanguinamento è particolarmente elevato in questi pazienti.

Verrà fatta una radiografia di controllo per vedere che il catetere non sia attorcigliato (si deve supporre se appena impiantato non si riesce ad aspirare o iniettare → allora si farà ruotare il collo dall'altra parte, oppure alzare il braccio, perché il catetere rimane schiacciato dalla clavicola, inspirare profondamente o tossire). La radiografia serve anche per vedere se c'è eventualmente un pnx, che potrebbe essere sintomatologico.