Infermieristica chirurgia specialistica

Inf. chirurgica specialistica

Approccio assistenziale educativo e riabilitativo al paziente sottoposto a toracotomia

Epidemiologia

Il tumore al polmone è ancora la principale causa di morte per cancro nel mondo (incidenza in calo nei maschi, ma in aumento nelle donne), legato al suo fattore di rischio principale: il fumo di sigaretta. Inoltre, non esiste un test di screening efficace per diagnosticarlo precocemente. Le probabilità che un fumatore sviluppi un carcinoma polmonare dipendono dall'età in cui ha iniziato a fumare, da quanto tempo persiste questo vizio, dal numero giornaliero di sigarette e da quanto profondamente il fumo viene inalato. In assistenza peri-operatoria, è un obiettivo importante far sì che il paziente smetta o per lo meno riduca il consumo di sigarette.

Altre cause includono radon, absesto, inquinamento atmosferico, patologie polmonari.

Epidemiologia dei tumori

• Tumori benigni polmonari piuttosto rari rispetto ai maligni;
• La sopravvivenza a 5 anni dipende dallo stadio in cui è diagnosticato il tumore;
• L'85% dei tumori non sono a piccole cellule;
• La maggioranza dei pazienti sono già affetti da patologie polmonari (soprattutto BPCO), il che implica una riduzione della capacità respiratoria e, di conseguenza, della sopravvivenza del paziente.

Tumori maligni

Sintomatologia iniziale

• Circa il 70/80% dei pazienti è sintomatico al momento della diagnosi (e la presenza del sintomo segna l'inizio del percorso che porta alla diagnosi); diversamente, il tumore si scopre secondariamente ad altri esami svolti per altre patologie (RX torace).
• I segni e i sintomi possono essere collegati a diverse cause:
• Alla lesione primaria: tosse, dispnea, discomfort respiratorio;
• Alla diffusione intratoracica: disfonia, singhiozzo, disfagia, dolore, SVCO (sindrome ostruttiva della vena cava);
• Alle metastasi distanti: fegato, SNC, surreni, ossa;
• Alla sindrome paraneoplastica.

Sintomatologia

La maggior parte dei pazienti giunge all'osservazione con malattia sintomatica:

• Tosse
• Perdita di peso
• Dispnea
• Dolore toracico
• Emottisi
• Dolore alle ossa
• Febbre
• Disfagia

Il polmone non ha terminazioni dolorifiche, quindi la presenza di sintomi è segno di una malattia in stato avanzato; inoltre, i sintomi aspecifici (come tosse e dispnea) solitamente non preoccupano il paziente.

Problemi nel pre-operatorio

• Dispnea
• Ipossia
• Dolore

Fase preoperatoria

Lobectomia - Fase preoperatoria: problemi

• Dolore acuto;
• Ipossia;
• Compromissione del movimento dell'arto superiore omolaterale;
• Ansia.

Principali problemi

Correlati a:

• Condizioni preoperatorie: astensione dal fumo, FEV1, emogasanalisi, età, comorbidità, cardiovascolare;
• Tipo di intervento chirurgico: segmentectomia, lobectomia, pneumectomia;
• Malattia tumorale: stadiazione.

Dolore acuto

Problema prioritario e sintomo prevalente (nel 20-60% dei casi). Non gestirlo nel modo ottimale porta al peggioramento e allo sviluppo di complicanze. È dovuto a:

• Incisione chirurgica: lesione dei fasci muscolari e dei nervi, incisione della pleura (ricca di terminazioni dolorifiche), divaricazione delle coste;
• Posizionamento in sala operatoria: decubito laterale e braccio flesso sopra la testa;
• Presenza di drenaggi toracici: dolore causato dallo sfregamento di questi sulla pleura durante i movimenti, anche respiratori.

Può provocare una riduzione della capacità vitale (fino al 40%) e un impedimento alla tosse. Valutare e gestire il dolore è importante poiché questo può dare una riduzione della capacità vitale respiratoria (fino al 40%) e un impedimento alla tosse.

Quali interventi standard per la gestione del dolore nel post-operatorio?

• Iniziare il trattamento antalgico prima dell'intervento: studi hanno dimostrato un maggiore controllo rispetto alla somministrazione nel postoperatorio;
• Somministrazione dell'analgesia: solitamente anestetici (Naropina) o oppiacei (Fentanyl, Morfina), prevalentemente per via peridurale; meno sedazione facilita la mobilizzazione precoce e la respirazione profonda, con riduzione delle complicanze postoperatorie;
• Con la tecnica peridurale è possibile posizionare un catetere che consente di effettuare una terapia antalgica post-operatoria; la terapia richiede:
• Monitoraggio giornaliero della posizione del catetere,
• Controllo del sito di iniezione e medicazione,
• Mantenimento dell'asepsi durante la gestione,
• Attento monitoraggio dei valori cardiopressori: rischio di ipotensione e bradicardia.
• Far assumere al paziente una posizione antalgica almeno 30°; possibile decubito su entrambi i lati;
• Decubito sul lato operato favorisce l'espansione polmonare, ma attenzione nel lobectomizzato all'espansione del polmone residuo;
• Nella mobilizzazione evitare di comprimere il torace;
• Sostenere l'incisione toracica abbracciando il cuscino o ponendo le mani anteriormente e posteriormente all'area incisa previene lo stiramento della ferita.

Ipossia

Dovuta a:

• Riduzione della superficie degli scambi gassosi;
• Respirazione superficiale correlata al dolore per la limitazione della superficie di scambio;
• Pneumotorace;
• Ostruzione bronchiale e diminuzione del riflesso della tosse: predispone alle infezioni delle vie respiratorie (polmonite nosocomiale);
• Insufficienza respiratoria acuta: incidenza 4-17%;
• Intubati, con riduzione del surfactante che porta ad atelectasia e ulteriore riduzione della superficie di scambio;
• Dolore: porta a una riduzione della ventilazione; per possibile perdita d'aria (fistola broncopleurica - incidenza 4-6%).

Interventi assistenziali standard

• Attuare un monitoraggio intensivo respiratorio della SpO2, rumori respiratori: può esserci un'alterazione dell'attività mucociliare, profondità del respiro per identificare precocemente le complicanze;
• Monitoraggio intensivo e gestione attenta del drenaggio toracico: uno all'apice per fuoriuscita di aria, e uno alle basi che drena il liquido per identificare precocemente le complicanze;
• Favorire un'adeguata toilette polmonare: favorisce una respirazione profonda, con riduzione delle complicanze polmonari;
• Posizionare il paziente in posizione semi-Fowler: facilita l'espansione polmonare e la respirazione diaframmatica;
• Incoraggiare il paziente ad eseguire la fisioterapia auto-assistita, come la spirometria incentivante, tosse guidata, respirazione diaframmatica, rilassamento; PEP centralizza le secrezioni dalla periferia e recluta alveoli più distali migliorando la ventilazione, non solo delegarla al fisioterapista, ma portare avanti noi stessi l'intervento, impostando dei cicli di esercizi;
• Programmare con la fisioterapista sedute di fisioterapia assistita: assistenza negli esercizi di tosse efficace per favorire il drenaggio delle secrezioni;
• Rassicurare il paziente che le linee di sutura sono sicure;
• Comprimere con la mano o con un cuscino la parte lesa: riduce al minimo il dolore e favorisce la profondità del respiro;
• Controllo del respiro: favorire respirazione diaframmatica, minimizza il lavoro polmonare, migliora la ventilazione delle basi polmonari, mantiene la mobilità della gabbia toracica e promuove il senso di benessere.

Compromissione del movimento dell'arto superiore omolaterale

Esempio di programma riabilitativo: gli esercizi iniziano già dalla 2° giornata post-operatoria.

Ansia

• Correlata all'esito dell'intervento chirurgico e alla presenza di malattia che minaccia la vita;
• Dovuta allo scarso successo dei trattamenti dei tumori polmonari;
• Maggiori problemi associati alla malattia provocano una più bassa capacità di adattamento allo stress postoperatorio.

Interventi assistenziali

• Incoraggiare il paziente e la famiglia ad esprimere sentimenti e dubbi;
• Dare informazioni realistiche;
• Incoraggiare il senso di controllo e padronanza sulla situazione attraverso la partecipazione del paziente al processo di cura e assistenziale;
• Intervenire precocemente per il controllo sintomi come il dolore, la dispnea.

Dopo l'intervento

• Follow-up chirurgico;
• Follow-up oncologico.

Drenaggio toracico

Scopo

Il drenaggio toracico permette di capire il tipo di perdita, l'entità e di controllarla, stabilendo una regolare e fisiologica espansione polmonare.

Indicazioni

Le indicazioni per posizionare il drenaggio toracico sono:

• Pneumotorace spontaneo e iatrogeno (qualcosa che lo ha causato);
• Trauma perforante;
• Emotorace;
• Chilotorace;
• Empiema;
• Versamento neoplastico o di altra causa;
• Nel post-operatorio di toracotomia e sternotomia.

Meccanismi del drenaggio toracico

I sistemi di drenaggio utilizzano tre meccanismi:

• Pressione espiratoria positiva: quando la cavità pleurica contiene aria o liquido, durante l'espirazione si sviluppa una pressione positiva;
• Forza di gravitazione: posizionando il tubo più in alto del sistema di raccolta si consente alla forza di gravità di agire come una forza di espulsione;
• Aspirazione: utilizzata in alcuni tipi di drenaggio in aggiunta agli altri due meccanismi; se attacco il drenaggio al vuoto e applico una pressione maggiore.

Composizione del drenaggio toracico

Il tubo di plastica:

• Trasparente e radiopaco: permette di osservare il liquido più recente, mentre nel sistema di raccolta è presente il liquido degli altri giorni di posizionamento;
• Diametro variabile (5-11 mm adulti, 2-6 mm età pediatrica);
• Collegato a un sistema chiuso di raccolta;
• Punto d'inserzione:
• 2°-3° spazio intercostale se aria,
• 5°-6° spazio intercostale se fluidi: il fluido scende.

Tubi drenaggio

• Assicurarsi della connessione tra sistema di raccolta e tubo;
• Assicurarsi che il tubo non sia schiacciato, attorcigliato o clampato; eseguire la "mungitura manuale" solo nel caso in cui siano visibili coaguli grossolani e solo in quella porzione di tubo, rischio di effetti dannosi causati dalla pressione negativa.

Il sistema di raccolta

È costituito da tre camere:

• Valvola ad acqua: valvola unidirezionale, permette l'uscita dell'aria dal cavo toracico e l'osservazione del grado di perdita d'aria; è la più importante e la prima cosa che va impostata quando si posiziona un drenaggio toracico.