Infermieristica clinica nei servizi di emergenza

CODICI DI PRIORITÀ EMERGENZA

assenza o compromissione ispettiva misurata delle funzioni vitali

URGENZA PER RISCHIO

assenza di compromissione delle funzioni vitali, condizione con rischio evolutivo di compromissione precoce

CONDIZIONE DI SOFFERENZA

assenza di compromissione delle funzioni vitali, assenza di rischio evolutivo di compromissione veloce; sofferenza oggettiva psichica o fisica della persona o di un suo organo

PROBLEMA MINORE

assenza di compromissione delle funzioni vitali, assenza di rischio evolutivo di compromissione veloce; assenza di sofferenza oggettiva psichica o fisica della persona o di un suo organo. Problema urgente minore e problema non urgente differibile.

TRIAGE D'ACCESSO

Aumento progressivo del ricorso al Sistema di Emergenza Sanitaria e dei tempi medi di attesa. Possibili ritardi nella gestione dei pazienti critici. Identificazione tempestiva dei pazienti critici:

Requisiti operativi comuni:

• Rapidità di esecuzione
• Evitare attese al triage
• Elevata

sensibilitàNo sottovalutazione- Sufficiente specificitàContenimento, sopravalutazioneProcesso Step by Step sulla base di un criterio di priorità predeterminato:PRIORITÀ PER LIVELLO DI CRITICITÀ: Alterazione acuta delle funzioni vitalio Rischio di morte o di invalidità maggioreo Stato di sofferenzaoIL PROCESSO VALUTATIVOPRIMO STEP Identificazione funzioni vitali alterateIspezioneSECONDO STEP Identificazione del problema principale ediscriminatori di rischioRaccolta dati anamnestici, guidata da appositeschedeTERZO STEP Valutazione dello stato di sofferenzaEsperienza ed occhio clinico(ispezione/impressione)CODICE COLOREROSSO Alterazione in atto delle funzioni vitaliGIALLO Rischio di rapida alterazione delle f.v. o diinvalidità maggioreVERDE Grave stato di sofferenza non solo fisica, maanche psichicaBIANCO Non priorità di rischio, né di sofferenza1° STEP: ALTERAZIONE ACUTA FUNZIONI VITALIISPETTIVA- Alterazione dello

stato di coscienza (pz non alert) A/c in ipo o in iper = ROSSO- Distress respiratorio (fatica respiratoria obiettiva)- Cute cianotica/marezzata o pallida e sudata fredda (shock)Valutazione anamnestica e ispettivaStrumentale nel paziente pediatrico

ACVPU

• Alert: vigile, orientato
• Confusion: vigile e contattabile, ma disorientato o delirante
• Verbal: reagisce in maniera aspecifica alla stimolazione verbale
• Pain: reagisce in maniera aspecifica alla stimolazione dolorosa
• Unresponsive: incosciente, non reagisce ad alcuno stimolo

Test clino-seduto ispettivo positivo o dubbio = CODICE ROSSO

2° STEP: IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARERAPIDAMENTE UNA'ALTERAZIONE DELLE FUNZIONI VITALI

• Fase1 identificazione del problema principale (il motivo)
• Fase2 identificazione anamnestica di priorità correlate

Alcuni problemi principali anche isolati ed altri associati a specifiche condizioni di priorità identificano le situazioni a rischio (cod. gialli).

FASE1Identificazione

del problema principale

Escluse rispettivamente le alterazioni in atto delle funzioni vitali

Va individuato il motivo dell'accesso nell'ambito di uno dei seguenti problemi principali suddivisi in 3 gruppi:

• Problemi cardine
• Problemi maggiori
• Problemi minori

SINTOMI CARDINE PROBLEMI MAGGIORI TRAUMA

• Dispnea
• Dolore toracico
• Trauma maggiore

Sincope

• Dolore addominale
• Trauma minore

Cardiopalmo

• Cefalea
• Problemi medici specifici

• Disturbi neurologici
• Disturbi psichici
• Intossicazione
• Allergia
• Emorragie non traumatiche
• Gravidanza
• Febbre
• Dolore acuto ad un arto

FASE 2

Identificazione dei sintomi di priorità

Nei problemi principali maggiori:

• Identificare le priorità di rischio per assegnazione del codice colore Giallo

Nel trauma maggiore:

• Verificare la reale gravità del trauma inquadrandolo in una delle seguenti categorie di rischio:

• Tipologia delle lesioni (sede)
• Violenza dell'evento (fattori dinamici)
• Fragilità del paziente (fattori fisiopatologici)

GIALLO: i sintomi cardine sono sempre presenti e non sono legati ad un criterio temporale.

I problemi maggiori possono essere:

• Giallo se associato ad un discriminatore di rischio
• Verde se associati a stato di sofferenza
• Bianco

I problemi minori sono esenti da discriminatori di rischio:

• Verde se associati a stato di sofferenza
• Bianco

IL TRAUMA MAGGIORE:

• Giallo - Sede (più importante)
• Giallo - Dinamica (se entro le 24 ore)
• Giallo - Criteri fisiopatologici (se entro le 24 ore)

Escluse le situazioni che determinano il trauma maggiore si può codificare un trauma minore:

• Verde - Vedere
• Bianco

VALUTAZIONE DELLA SOFFERENZA:

In assenza di un elevato stato di sofferenza, solo allo scopo di accelerare i tempi di visita di pazienti che, a causa di problemi personali, non possono sostare a lungo in sala di attesa del PS.

Per accelerare i tempi di visita di pazienti ritenuti in qualche modo a rischio, ma che non rientrano nelle categorie identificate nello "step" specifico.

PROBLEMA SANITARIO: Regole che facilitano

E rendono più omogeneo lo svolgimento di questa funzione: Impressione dell'operatore: sofferenza meglio riconoscibile in base al comportamento più che alle affermazioni.

VALUTAZIONE INFERMIERISTICA

ASSEGNAZIONE DELLO CONDIZIONI STATO DI PSICOFICIHE SOFFERENZA

Durata della sofferenza: di regola quanto più lunga è la durata riferita tanto meno rilevante sarà il tempo di attesa in PS (cosa cambiano 2 ore in più?)

Tipologia del disturbo: dovrebbe essere limitata a situazioni ben precise (coliche addominali, vomito incoercibile ecc.)

CONDIZIONI DI FRAGILITÀ (non modificano il colore e la priorità ma prevedono procedure assistenziali di conforto)

1. Anziano fragile: soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, constato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell'invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico

Bambini (1-4)

3. Altro soggetto fragile: quei soggetti che pur in età non geriatrica sono affetti da disabilità gravi o condizioni patologiche ad elevato impatto assistenziale

4. Violenza fisica e psichica

5. Incapacità linguistica che comporta difficoltà di attribuzione del codice di priorità e di valutazione nell'attesa[NB: Nella rianimazione cardio polmonare se il paziente è intubato (endotracheale) verrà ventilato ogni 5-6 secondi, si procede così per 20 minuti con il pallone ambu.]

REAZIONI EMOTIVE E PRINCIPI DI RELAZIONE/COMUNICAZIONE

La malattia evento molto stressante che mette in difficoltà l'individuo

Reazioni emotive che indeboliscono la sua capacità di reazione, liberano l'animo e comportamenti incontrollati.

Diversi modi di esternare il disagio e le paure: silenzio, disorientamento, timore, prostrazione, angoscia o reazioni più esterne come pianto, stati di ansia

reattiva, aggressività. La mente viene a essere piena di sensazioni caotiche, frammentarie e irriconoscibili che comportano un vissuto di angoscia, di perdita e di morte che spaventa molto l'individuo e non gli permettono di reagire in modo adeguato all'evento traumatico. CONDIZIONE stesso PATOLOGICA BENESSERE ACUTA Il P.S. rappresenta il punto cruciale dove si intersecano pulsioni e sentimenti diversi che, interpretano comunque i vari stati d'animo che caratterizzano i comportamenti di tutti gli attori del processo assistenziale. Gli ambienti poco accoglienti o il sovraffollamento amplificano lo stress degli utenti PAZIENTE che percepiscono il Pronto Soccorso come un luogo insicuro, inaffidabile e l'atteggiamento di aggressività può servire a farsi spazio e a "far valere i propri diritti"! Considerare l'esigenza di comunicare in modo efficace tenendo conto dell'alto impatto emotivo che coinvolge il paziente ed il suo familiare nella.

Pericolo che si instauri una comunicazione viziata per carenze comunicative dell'operatore e per il bisogno di informazioni del paziente e dei suoi famigliari

Scarsa conoscenza del sistema del triage infermieristico

Rifiuto del modello organizzativo che privilegia solo il paziente più grave piuttosto che la nostra egoistica necessità di essere "curati per primi"

L'infermiere di Pronto Soccorso tra responsabilità e autonomia... Vivono tutti una condizione di sottile disagio e di stress nervosismo tra gli operatori e con gli utenti

L'interazione è legata alla capacità

di trovare un linguaggio comune con cui comunicare. L'obiettivo comune è la cura del paziente. Parlare con una persona significa, più in generale, produrre effetti sugli altri, come il movimento sull'acqua genera onde. Bisogna imparare a capirne gli effetti. "Aspettative del paziente: - Liberarsi dal dolore - Essere accettati (a livello fisico e mentale) - Condivisione Paure del paziente: - Paura dell'errore e del dolore - Essere criticati o puniti - Essere abbandonati La capacità del paziente di affrontare la situazione di crisi dipende anche da altri fattori: dalle passate esperienze, dal significato personale attribuito alla malattia, da fattori culturali e religiosi, dal tipo e dall'entità del supporto sociale, dalle caratteristiche psicologiche del paziente, dalle caratteristiche di personalità. Le reazioni del paziente devono essere comprese e non giudicate. METODO DI COMUNICAZIONE: Empatica, Normalizzante, Descalante che consente di instaurare una"

La relazione con il paziente è fondamentale per ridurre l'insorgenza di possibili tensioni o conflitti. Ascoltare e relazionarsi con i pazienti permette di formare una vera e propria squadra composta dai medici, dal personale sanitario, dai malati e dalle loro famiglie.

PROBLEMI

• Assenza di relazioni pre-esistenti con i pazienti
• Fattori ambientali interferenti
• Fattori stressanti per i pazienti: dolore, ansia, paura, asimmetria relazionale
• Fattori stressanti per i medici/infermieri: sovraccarico di lavoro, densità decisionale, alterazione bioritmi
• Barriere culturali