Infermieristica in emergenza

TRIAGE

Il triage medico è diverso da quello infermieristico; altro tipo di triage è quello delle maxi-emergenze, come

ad esempio un tamponamento a catena in autostrada, con molti feriti. Sul luogo dell'evento viene fatto il

triage per vedere chi mandare in ospedale e chi no, perché non tutti possono esservi portati, e soprattutto non

con la stessa emergenza. Qui comincia a comparire il problema della scarsa possibilità di salvarsi, in quanto

il problema non è tanto su chi trattare, ma anche su chi trasportare, scelto anche in base alle risorse.

C'è poi il “campo di battaglia”, situazione di triage associato all'esercito. Il triage è necessario quando c'è uno

squilibrio tra le risorse disponibili e le richieste di soccorso.

C'è poi il disastro localizzato, ad esempio il disastro industriale, il cui impatto è in un'area limitata. È molte

legato anche a quanto il sistema sanitario stesso è intaccato o meno dalla catastrofe (es: distruzione di

ospedali per lo tsunami). Più lo scenario e lo squilibrio sono grandi, più le scelte a cui siamo costretti sono

spinte ai limiti dell’etica (scegliere chi può essere salvato e chi no).

Quando invece la catastrofe è su un'area molto vasta, c'è il caos, perché il sistema sanitario è colpito e le

persone che hanno bisogno di soccorso sono moltissime (di solito sono proprio i sopravvissuti che si attivano

per aiutare).

Ci sono dei sistemi di triage specifici per la medicina delle catastrofi, non applicati nelle normali situazioni,

risultano essere più grossolani ma permettono categorizzazioni molto più veloci, non 2-5 minuti come

normalmente. Esistono tanti sistemi di triage della medicina delle catastrofi. Il triage non viene fatto in base

alla gravità; il triage è un processo di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti. È

un processo decisionale ma che classifica gli utenti secondo la PRIORITÀ di accesso alle cure mediche .

Spesso priorità e gravità vanno d'accordo, ma non sempre (ad esempio un paziente con ritenzione acuta di

urina, con globo che supera la linea dell'ombelico, con dolore molto intenso e refrattario agli antidolorifici,

ha come unica soluzione il posizionamento di un catetere. Il paziente non è grave, ma è prioritario. Al

contrario un paziente che arriva per tosse e febbre ricorrente con anamnesi positiva per tumore e trattamento

chemioterapico, con parametri parzialmente alterati, è un paziente molto grave, ma non prioritario, perché le

sue funzioni vitali non sono a minaccia di cedimento). Altra concetto importante è che gli infermieri non

ragionano mai in termini di diagnosi, ma in termini probabilistici (es. una persona che ha dolore al torace

quanto è probabile che possa avere un cedimento della funzione vitali?). il paziente si valuta in base alla

presenza di sintomi caratteristici del cedimento stesso, perché la diagnosi medica spesso non è correlata alla

gravità della situazione (es: polmonite ad un solo campo o estesa, che provoca insufficienza respiratoria).

Gli obiettivi del triage sono quelli di garantire l'accoglienza, fornire una prima assistenza sanitaria (es:

medicare una ferita che sanguina, steccare una frattura), evitare eventi critici, ovvero fare in modo che

persone con problemi importanti non aspettino troppo tempo. Il triage è necessario perché c'è una crisi nel

sistema, ovvero esiste una disparità tra risorse disponibili e richieste. Il triage non è indispensabile: se ad

esempio abbiamo una realtà di un pronto soccorso con tanti box visita, tanti medici e infermieri, in modo

che appena arriva una persona questa va subito nel box, non è necessario che ci sia triage perché non esiste

disparità di risorse. Inoltre il triage non influisce sulla funzionalità dell'ospedale, ma è necessario dove ci

sono delle persone che aspettano. La crisi può essere abituale, ma anche periodica (es: crisi sperimentate dai

pronto soccorso turistici), oppure straordinaria (ad esempio per un massiccio afflusso di feriti in caso di

incidente, crollo di una palazzina..).

La legge italiana stabilisce che è obbligatorio il triage quando gli accessi superano i 25.000 l'anno (circa 68

al giorno); probabilmente è un valore da rivedere.

Il triage deve essere di facile applicazione, facile comprensione; deve essere veloce, sufficiente a definire la

priorità (gli altri aspetti si definiscono poi in un secondo momento); deve essere uniforme, ovvero non

operatore-dipendente (ci sono infermieri che non si sentono abbastanza sicuri e non assegnano un codice

colore al di sotto del verde). Un parametro importante da tenere in considerazione è la sicurezza: se facendo

un triage correttamente, seguendo lo schema, mi sfugge un paziente pericoloso, probabilmente il sistema

presenta un errore.

Il sistema di triage è basato su due strumenti: la scheda di triage e i protocolli di intervento (es: se entra un

dolore toracico entro 10 minuti si deve avere un ECG). Esistono diversi tipi di triage:

- triage amministrativo: quello del direttore del traffico. L'accoglienza viene fatta da personale non

sanitario che si preoccupa di valutare le richieste e i mezzi con cui i pazienti arrivano. La

documentazione è minima, i pazienti vanno in ordine cronologico. Non è usato da quasi nessun

ospedale, solo dai più piccoli.

- triage di bancone: in cui mi posso basare solo su quello che dice il paziente, ma non posso prendere

parametri vitali; non posso toccarlo. Di solito è eseguito da professionisti sanitari e viene fatto

quando l'operatore di triage non è dedicato, ovvero fa triage ma sta anche in sala visita. I

- triage globale: il più diffuso che viene fatto da un infermiere, c'è una valutazione complessiva; il

processo è documentabile e tracciabile (da quello che viene scritto si capisce perché hai dato quel

colore, il triage è fatto bene), e se ne può fare revisioni di qualità.

- triage avanzato: che non differisce dal triage globale se non per il fatto che i pazienti vengono

accompagnati in grossi locali in cui ci sono infermieri che cominciano il percorso del paziente,

ovvero inserire un ago cannula, effettuare esami ematici, richiedere RX in caso di frattura etc, tutto

ciò serve ad accorciare i tempi di attesa dei pazienti, in modo che quando questi arrivano in stanza

visita qualche risposta ce le ho già. Ha una differenza organizzativa, in quanto servono più persone al

triage e meno in stanza visita.

L'operatore di triage deve avere una formazione dedicata, buone capacità di comunicazione, assumersi le

responsabilità e avere un adeguato controllo dell'ansia; è una postazione di grosso stress. In più se l'abilità

comunicativa è buona e si conoscono anche delle lingue straniere, questo è ancora meglio. Esistono alcuni

pronto soccorso che sono puramente turistici, e quindi hanno sempre a che fare con persone straniere.

I sistemi di triage più conosciuti e importanti sono quello asustralasiano (usato in Australia e Asia), il

Manchester triage system (capostipite europeo), il triage canadese, l'ESI (negli Stati Uniti). Tutti i sistemi di

triage hanno 5 livelli di priorità; possono differire i colori, ma sempre 5. Possono variare i minuti di attesa,

ma rimane sempre l'accesso immediato per il primo e di 10 minuti al massimo di attesa per il secondo. Il

triage statunitense è l'unico che usa una metodologia di valutazione dei pazienti particolare, ovvero fa una

previsione delle risorse impegnate, a partire dal terzo codice in poi (anche in Italia spesso si cerca di inserire

tra un paziente ed un altro quelli a zero risorse, cioè i velocissimi, come ad esempio togliere una zecca). Per i

pazienti più urgenti l’infermiere di triage si basa sul quadro di presentazione.

Tutti gli altri sistemi si basano sul quadro di presentazione, sulla base del quale si decide il codice di priorità.

In Italia la legislazione prevede un sistema a 4 livelli di priorità, ma molte regioni tra cui Piemonte, Toscana,

Lazio e Puglia hanno un sistema a 5 livelli. Tutti questi derivano, come impostazione filosofica, dal sistema

inglese, il Manchester triage system. Si basano sulla valutazione clinica.

I quesiti sull’efficacia del triage sono diversi, relativi al fatto che un sistema sia migliore dell'altro e,

soprattutto, se sia migliore un sistema a 3, 4 o 5 codici gravità. In letteratura non ci sono confronti tra 4 e 5

codici, ma sono presenti quelli tra 3 e 5. E’ chiaro che il sistema a 5 codici è più preciso nell'identificare le

persone di quello a 3 livelli. Inoltre, spesso, in questi studi, ci sono errori di metodo, e i fattori più spesso

valutati sono l'affidabilità intergiudice (differenza tra operatori), la predittività di ricovero (rossi tutti

ricoverati, bianchi nessuno) e la predittività di utilizzo delle risorse (soprattutto per il sistema statunitense). Il

65% dei pazienti vengono codificati come verdi; questo vuol dire che 2 pazienti su 3 hanno un codice verde,

ovvero funziona la regola dell'ordine cronologico.

Nelle regioni in cui si usano sistemi a 5 livelli la percentuale è molto più bassa, e quelli che scompaiono dai

verdi vanno a finire nell'azzurro, permettendo di classificare meglio la popolazione. Il fatto di avere 5 livelli

di priorità dunque non è garanzia automatica che il sistema di triage funzionerà bene. Gli studi più recenti si

focalizzano su anziani, bambini e pazienti traumatizzati che sono i più difficili da valutare. Quello che si

conosce per certo è che non esistono evidenze scientifiche che 5 livelli siano migliori di 4. Inoltre molti

studi si concentrano sull’affidabilità intergiudice, cioè sul fatto che se due operatori diversi fanno la stessa

valutazione di triage ottengono lo stesso colore. Si è visto che questi sistemi di triage hanno una buona

affidabilità, ma la percentuale di persone sovrastimate e sottostimate è molto alta (25% di sottostima e 37%

di sovrastima), questo è indicativo che il sistema non funziona. Questo accade perché la ricerca sul triage ha

ancora delle pecche nella metodologia. Quindi i sistemi di triage sono ancora un po' deboli, in quanto

sarebbero necessari ulteriori studi per ottenere validazioni più robuste.

SISTEMA TOSCANO: si basa su 5 livelli di priorità; il rosso rappresenta la situazione di emergenza e

comporta un accesso immediato. Il giallo, categoria subito sotto, non fa entrare subito, ma comunque si

accede al box visita velocemente. Il codice viene assegnato anche per percorso; ad esempio nelle patologie

tempo dipendenti si attribuisce un codice rosso (trau