Infermieristica in emergenza

Lezione 5 - 27/10: Triage

Il triage medico è diverso da quello infermieristico; un altro tipo di triage è quello delle maxi-emergenze, come ad esempio un tamponamento a catena in autostrada, con molti feriti. Sul luogo dell'evento viene fatto il triage per vedere chi mandare in ospedale e chi no, perché non tutti possono esservi portati, e soprattutto non con la stessa emergenza. Qui comincia a comparire il problema della scarsa possibilità di salvarsi, in quanto il problema non è tanto su chi trattare, ma anche su chi trasportare, scelto anche in base alle risorse.

Campo di battaglia

C'è poi il "campo di battaglia", situazione di triage associato all'esercito. Il triage è necessario quando c'è uno squilibrio tra le risorse disponibili e le richieste di soccorso. C'è poi il disastro localizzato, ad esempio il disastro industriale, il cui impatto è in un'area limitata. È molto legato anche a quanto il sistema sanitario stesso è intaccato o meno dalla catastrofe (es: distruzione di ospedali per lo tsunami). Più lo scenario e lo squilibrio sono grandi, più le scelte a cui siamo costretti sono spinte ai limiti dell’etica (scegliere chi può essere salvato e chi no).

Catastrofi su vasta area

Quando invece la catastrofe è su un'area molto vasta, c'è il caos, perché il sistema sanitario è colpito e le persone che hanno bisogno di soccorso sono moltissime (di solito sono proprio i sopravvissuti che si attivano per aiutare). Ci sono dei sistemi di triage specifici per la medicina delle catastrofi, non applicati nelle normali situazioni, risultano essere più grossolani ma permettono categorizzazioni molto più veloci, non 2-5 minuti come normalmente. Esistono tanti sistemi di triage della medicina delle catastrofi. Il triage non viene fatto in base alla gravità; il triage è un processo di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti.

Processo decisionale e priorità

È un processo decisionale ma che classifica gli utenti secondo la priorità di accesso alle cure mediche. Spesso priorità e gravità vanno d'accordo, ma non sempre. Ad esempio un paziente con ritenzione acuta di urina, con globo che supera la linea dell'ombelico, con dolore molto intenso e refrattario agli antidolorifici, ha come unica soluzione il posizionamento di un catetere. Il paziente non è grave, ma è prioritario. Al contrario, un paziente che arriva per tosse e febbre ricorrente con anamnesi positiva per tumore e trattamento chemioterapico, con parametri parzialmente alterati, è un paziente molto grave, ma non prioritario, perché le sue funzioni vitali non sono a minaccia di cedimento.

Ruolo degli infermieri

Altro concetto importante è che gli infermieri non ragionano mai in termini di diagnosi, ma in termini probabilistici (es. una persona che ha dolore al torace quanto è probabile che possa avere un cedimento della funzione vitale?). Il paziente si valuta in base alla presenza di sintomi caratteristici del cedimento stesso, perché la diagnosi medica spesso non è correlata alla gravità della situazione (es: polmonite ad un solo campo o estesa, che provoca insufficienza respiratoria).

Obiettivi del triage

Gli obiettivi del triage sono quelli di garantire l'accoglienza, fornire una prima assistenza sanitaria (es: medicare una ferita che sanguina, steccare una frattura), evitare eventi critici, ovvero fare in modo che persone con problemi importanti non aspettino troppo tempo. Il triage è necessario perché c'è una crisi nel sistema, ovvero esiste una disparità tra risorse disponibili e richieste. Il triage non è indispensabile: se ad esempio abbiamo una realtà di un pronto soccorso con tanti box visita, tanti medici e infermieri, in modo che appena arriva una persona questa va subito nel box, non è necessario che ci sia triage perché non esiste disparità di risorse. Inoltre, il triage non influisce sulla funzionalità dell'ospedale, ma è necessario dove ci sono delle persone che aspettano. La crisi può essere abituale, ma anche periodica (es: crisi sperimentate dai pronto soccorso turistici), oppure straordinaria (ad esempio per un massiccio afflusso di feriti in caso di incidente, crollo di una palazzina).

Legge italiana e triage

La legge italiana stabilisce che è obbligatorio il triage quando gli accessi superano i 25.000 l'anno (circa 68 al giorno); probabilmente è un valore da rivedere. Il triage deve essere di facile applicazione, facile comprensione; deve essere veloce, sufficiente a definire la priorità (gli altri aspetti si definiscono poi in un secondo momento); deve essere uniforme, ovvero non operatore-dipendente (ci sono infermieri che non si sentono abbastanza sicuri e non assegnano un codice colore al di sotto del verde). Un parametro importante da tenere in considerazione è la sicurezza: se facendo un triage correttamente, seguendo lo schema, mi sfugge un paziente pericoloso, probabilmente il sistema presenta un errore.

Sistema di triage

Il sistema di triage è basato su due strumenti: la scheda di triage e i protocolli di intervento (es: se entra un dolore toracico entro 10 minuti si deve avere un ECG). Esistono diversi tipi di triage:

• Triage amministrativo: quello del direttore del traffico. L'accoglienza viene fatta da personale non sanitario che si preoccupa di valutare le richieste e i mezzi con cui i pazienti arrivano. La documentazione è minima, i pazienti vanno in ordine cronologico. Non è usato da quasi nessun ospedale, solo dai più piccoli.
• Triage di bancone: in cui mi posso basare solo su quello che dice il paziente, ma non posso prendere parametri vitali; non posso toccarlo. Di solito è eseguito da professionisti sanitari e viene fatto quando l'operatore di triage non è dedicato, ovvero fa triage ma sta anche in sala visita.
• Triage globale: il più diffuso che viene fatto da un infermiere, c'è una valutazione complessiva; il processo è documentabile e tracciabile (da quello che viene scritto si capisce perché hai dato quel colore, il triage è fatto bene), e se ne può fare revisioni di qualità.
• Triage avanzato: che non differisce dal triage globale se non per il fatto che i pazienti vengono accompagnati in grossi locali in cui ci sono infermieri che cominciano il percorso del paziente, ovvero inserire un ago cannula, effettuare esami ematici, richiedere RX in caso di frattura etc, tutto ciò serve ad accorciare i tempi di attesa dei pazienti, in modo che quando questi arrivano in stanza visita qualche risposta ce le ho già. Ha una differenza organizzativa, in quanto servono più persone al triage e meno in stanza visita.

Formazione degli operatori di triage

L'operatore di triage deve avere una formazione dedicata, buone capacità di comunicazione, assumersi le responsabilità e avere un adeguato controllo dell'ansia; è una postazione di grosso stress. In più, se l'abilità comunicativa è buona e si conoscono anche delle lingue straniere, questo è ancora meglio. Esistono alcuni pronto soccorso che sono puramente turistici, e quindi hanno sempre a disposizione personale con queste competenze.