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Infermieristica Clinica - Appunti Completi

Appunti di Infermieristica clinica basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del professor Pietrini, della Professoressa Castrini, della professoressa Piccinini, della professoressa Fava e della professoressa Visceglia (dell’università degli Studi di Firenze - Unifi, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di laurea in infermieristica).
Il programma del riassunto... Vedi di più

Esame di Infermieristica Clinica docente Prof. L. Pietrini

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ESTRATTO DOCUMENTO

NB: l’immobilizzazione o un prolungato periodo di ridotta mobilità, provoca numerose alterazioni,

come la malattia ipocinetica o sindrome da immobilizzazione o sindrome da allettamento

prolungato.

In soggetti sani, senza carenze nutrizionali, sono sufficienti 72 ore di immobilizzazione per assistere

ad una perdita di massa, forza, tono muscolare per arti inferiori e dorso. In una settimana la perdita

è stimata al 40%.

La sindrome da allettamento crea problemi al sistema muscolo - scheletrico, al sistema

cardiocircolatorio, all’apparato respiratorio e gastroenterico e all’apparato genitourinario.

La mobilizzazione precoce contribuisce a prevenire il declino funzionale e le complicanze associate

a questa tipologia di patologie.

SISTEMA EFFETTO COMPONENTE

PSICOLOGICO-AMBIENTALE

Muscoloscheletrico Atrofia, osteopenia, contratture e Vita sedentaria e povera di

perdita di massa magra per stimoli, mancanza di motivazione,

aumentato catabolismo delle stato di apatia, senso di inutilità

proteine muscolari

Cardiocircolatorio Alterazioni delle pareti cardiache

e della pressione arteriosa con

ipotensione ortostatica

Respiratorio Accumulo secrezioni, edema

polmonare, perdita della capacità

aerobica e ipossia

Gastroenterico Rallentamento della peristalsi e

costipazione

Genitourinario Distensione vescicale e ritenzione

urinaria con rischio di edemi

diffusi e nefrolitiasi

Circolatorio Ipercoagulabilità e stasi venosa

con formazione di trombi ed

emboli

Tegumentario Alterazioni della cute e della

sensibilità con rischio di lesioni

da compressione

Immunitario Immunosoppressione

Metabolico Perdita di ioni di calcio dal tessuto

osseo con le urine, resistenza

all’insulina delle cellule

muscolari, aumento della

glicemia, colesterolemia,

trigliceridemia

Sistema Nervoso Centrale Alterazione del ciclo sonno

veglia, alterazione della memoria

a breve termine e della funzione

esecutiva, delirio, confusione,

irritabilità, senso di inutilità,

isolamento, alterazione della

soglia del dolore.

STRATEGIE OBIETTIVO REAZIONE E INDICAZIONI E AVVERTENZE FIGURE

MODALITA’ CONTROIND. PREPOSTE

Esercizi di Attivi e passivi Mantenere il Flessione ed - indicazioni Non forzare

ROM trofismo estensione, paziente ad alta dispetto ai

muscolare supinazione e criticità ma normali ROM

pronazione, cosciente fisiologici

abduzione e

adduzione - indicazioni

Durata degli pazienta ad alta

esercizi: criticità in stato

- 45/60 minuti nei di coma

pazianti anziani reversibile o

acuti irreversibile o

- 2/3 ore nei sedato

pazienti anziani

non acuti

Esercizi di Contrastare la Ripetute - indicazioni Nessuna Fisioterapista

resistenza perdita di contrazioni di pazienta anziano

massa un muscolo o con malattie

muscolare gruppi di croniche

muscoli contro

un carico per -controind.

un periodo di paziente in fase

tempo acuta di malattia

prolungato

Esercizi di Rafforzare le Forza - indicazioni Nessuna Fisioterapista

forza ossa e la massimale che paziente

muscolatura un muscolo o collaborante con

un gruppo di malattia non in

muscoli genera fase acuta

a una data

velocità –

Nella mobilizzazione precoce la relazione infermiere paziente è fondamentale perché influisce

sull’andamento del percorso di cura e la relativa precoce ripresa funzionale, soprattutto se

l’individuo è anziano.

Occorre stabilire, in collaborazione con altri professionisti, con il paziente e gli eventuali familiari o

riabilitativi personalizzati, condivisi, concordati, negoziati (con l’assistito,

caregiver, gli obiettivi

soprattutto anziano) e raggiungibili, in modo che si instauri una mutua collaborazione.

E’ importante

Il paziente deve essere stimolato e reso partecipe delle tecniche che deve apprendere.

prestare ascolto alle sue sensazioni e dare risposta ai suoi dubbi oltre a cercare di instaurare un

rapporto di empatia per poter trarre il massimo beneficio soprattutto durante fasi acute della

patologia, ovvero quelle in cui c’è il maggiore rischio di insorgenza della sindrome da allettamento

prolungato.

Nella mobilizzazione è importante avere rispetto per le abitudini e degli stili di vita del paziente,

correggendone nel tempo solo gli aspetti che più rischiano di inficiare il successo del programma

riabilitativo e offrendo adeguati tempi e modi affinché egli comprenda l’errore e si corregga

spontaneamente. E’ inoltre essenziale che essa sia eseguita quando i parametri emodinamici siano

precoce possono essere attuate dall’infermiere

stabilizzati. Alcune delle strategie di mobilizzazione

il quale, dunque, ha un ruolo attivo fondamentale nel prevenire la sindrome da allettamento

prolungato, soprattutto con pazienti fragili e anziani.

Cosa fare per una corretta presa in carico:

1. Accertamento (permette di valutare la normale mobilità del paziente, i fattori di rischio per

una possibile compromissione della mobilità e i reali limiti della stessa. Comprende dati

sogg. e ogg.)

2. Diagnosi infermieristica

3. Pianificazione

4. Attuazione

5. Valutazione

Interventi infermieristici prioritari NIC:

1. Esercizio fisico terapeutico (deambulazione), promozione e assistenza alla deambulazione

per mantenere o ripristinare le funzioni autonome e volontarie del corpo durante la cura e la

guarigione di una malattia o di una lesione.

2. Esercizio fisico terapeutico (mobilità articolare), fare uso del corpo attivo o passivo per

mantenere o recuperare la flessibilità articolare.

muovere l’assistito o una parte del corpo per procurargli benessere, ridurre

3. Posizionamento, dell’integrità cutanea e/o promuovere la guarigione.

la compromissione

Caso Assistenziale

Stai assistendo un uomo di 37 anni ricoverato in urologia per essere sottoposto ad un intervento

chirurgico. Non è sposato ed ha vissuto con la madre fino alla morte della donna, avvenuta qualche

anno fa. Lavora come libero professionista. E’ il primo intervento al quale si sottopone, e

nonostante ancora la diagnosi non sia certa, si sospetta un carcinoma della vescica.

Dopo aver effettuato un breafing con i colleghi, comunichi al tuo assistito che lo aiuterai a lavarsi;

All’esame obiettivo rilevi la presenza di sporco

egli risponde di no e che vuol essere lasciato solo.

sotto le unghie, odore di sudore, alitosi e molti fazzoletti sporchi sul letto.

rendere l’assistito riluttante a occuparsi ogni mattina della cura

1. Identifica i fattori che potrebbero

della propria persona.

2. Discuti e analizza le ragioni per le quali, come infermieri, ritieni che l’assistito dovrebbe

collaborare ogni mattina alla cura della propria persona.

3. Rifletti sui sentimenti che potresti provare quando incontri un assistito sporco che emana un

cattivo odore.

4. Identifica due o tre conclusioni che potresti trarre prima di ottenere dall’assistito altre

informazioni. negative potrebbe avere l’affrontare il problema in modo

5. Prevedi quali conseguenze positive e

diretto, costringendo l’assistito a lavarsi.

Scale di Misurazione

Nell’accertamento si utilizzano diverse scale:

- Indice di Barthel (usata a Careggi)

- Scala di IADL e BADL per le attività strumentali nella vita quotidiana

- Scala Stratify per la valutazione del rischio di caduta

- Scala Retoss per la valutazione del rischio di caduta (usata a Careggi)

- Scala di Braden per la valutazione del rischio di sviluppare lesioni da pressione (usata a Careggi)

- Scala di Must per la valutazione del rischio nutrizionale

Riposo e Sonno

Obiettivi:

1. Definire il sonno e le sue funzioni

2. Comprendere i 5 stadi del sonno e le sue funzioni

3. Interventi per promuovere il sonno e il riposo

E’ necessario all’esistenza umana, un irrinunciabile bisogno biologico; la sua mancanza porta alla

morte del soggetto.

Il sonno è definito come uno stato comportamentale reversibile caratterizzato da isolamento

percettivo e assenza di responsività agli stimoli ambientali, ma rappresenta al tempo stesso un

complesso amalgamato di processi fisiologici e comportamentali. E’ definito anche come apparente

stato di quiete, in cui avvengono complessi cambiamenti a livello cerebrale.

Trascorriamo 1/3 della vita dormendo.

I fattori che influenzano il sonno sono:

1. Età

2. Nutrizione

3. Esercizio fisico

4. Stress

5. Ambiente

6. Malattia

7. Farmaci

Gli esami che vengono prescritti per l’analisi cerebrale sono:

1. Elettroencefalogramma (EEG)

2. Elettro-oculogramma (EOG)

3. Elettromiogramma (EMG)

I cicli del sonno:

1. Stadio 1, il soggetto si sta addormentando, è detta fase del dormiveglia. Viene mantenuto il

tono muscolare e gli occhi presentano movimenti lenti.

2. Stadio 2, questo stadio è detto anche del sonno medio.

3. Stadio 3, è un sonno molto profondo, dalla quale è difficile risvegliarsi.

4. Stadio 4, è la fase più profonda del sonno. Da questa fase i soggetti tornano alla fase 3, 2 e

1. o sonno rem, profondamente addormentato, l’attività della corteccia cerebrale è

5. Stadio 5,

molto vicina a quella della veglia. Molti sogni avvengono durante la fase rem.

Le funzioni del sonno sono:

- conservazione e recupero energetico

- memoria e apprendimento

Nel modello funzionale di riposo/sonno normale, 10-30 minuti sono utilizzati per addormentarsi (5

minuti di latenza è indice di bisogno di sonno); solitamente si hanno da 20 a 40 cambiamenti di

posizione e uno o due risvegli per notte sono comuni per i giovani.

Fra gli effetti, invece, della deprivazione del sonno, possiamo trovare irritabilità, sistema

immunitario ridotto, tremori muscolari, rischio di diabete di tipo 2, rischio di malattie cardiache ed

obesità.

Per la “Classificazione ci sono 81 disordini del sonno,

Internazionale per i Disordini del Sonno”,

raggruppabili in 8 famiglie.

Uno di questi è l’insonnia, definita come una sensazione soggettiva di insufficienza o

inadeguatezza del sonno. E’ un disturbo del sonno caratterizzato da una difficoltà di inizio, durata e

mantenimento della qualità del sonno. Il disturbo è presente nonostante l’opportunità di ottenere

condizioni e quantità adeguate di sonno e determina una serie di conseguenze diurne negative.

I sintomi notturni comprendono difficoltà di inizio e/o mantenimento del sonno, sonno leggero e

non ristorativo. I sintomi diurni comprendono sonnolenza, difficoltà di concentrazione, calo del

tono dell’umore, irritabilità, difficoltà sociali-occupazionali o in altre aree importanti del

funzionamento.

In ospedale i principali fattori che possono disturbare il sonno sono:

- luci delle camere di degenza

- sirene

dell’assistenza

- orari

- immobilità

- trattamenti invasivi

Fra gli interventi che possiamo attuare, al fine di prevenire disturbi del sonno, abbiamo:

1. Evitare di far bere la notte o la sera tardi

2. Programmare orari e modalità di somministrazione delle terapie

3. Aumentare le attività diurne

4. Scoraggiare i sonnellini

5. Favorire il sonno la sera tardi

Conformarsi alle abitudini del paziente riguardo ai riti precedenti l’addormentamento

6. Fornire cure serali (coperte, ausili per l’eliminazione)

7.

8. Rassicurare con la presenza degli infermieri anche la notte

Modello di eliminazione: eliminazione urinaria

L’eliminazione dei liquidi di rifiuto è una funzione essenziale del corpo umano. L’infermiere ha,

dunque, un ruolo fondamentale nel promuovere una funzione urinaria ottimale e prevenire eventuali

complicazione. La comprensione dell’anatomia e della fisiologia del sistema urinario e dei fattori

che possono influenzare una normale eliminazione urinaria è importante per l’infermiere che deve

individualizzare l’assistenza al paziente.

Per eliminare le sostanze prodotte dal metabolismo, l’organismo dispone di quattro vie di

eliminazione principali:

1. Apparato respiratorio

2. Apparato cutaneo

3. Sistema digerente

4. Sistema urinario

Ai fini della sopravvivenza, tutti questi sistemi devono funzionare correttamente!

Il sistema urinario è largamente responsabile nel mantenimento del volume ottimale di acqua e

dell’equilibrio di liquidi ed elettroliti.

La funzionalità dell’apparato urinario normale comprende:

1. Strutture del tratto urinario

dell’apparato

2. Funzione

Caratteristiche dell’urina normale

3.

4. Modello normale di eliminazione urinaria

5. Considerazioni legate alle fasi della vita

Dal punto di vista anatomico le strutture di un apparato urinario normale comprendono:

1. Reni, dove si formano le urine

2. Ureteri, che connettono i reni alla vescica

3. Vescica, che raccoglie le urine

4. Uretra, che permette alle urine di uscire dal corpo

Il processo di eliminazione delle urine consta di due parti. Inizialmente l’urina viene formata,

successivamente viene eliminata dal corpo.

Negli adulti lo svuotamento della vescica di solito si verifica quando essa è piena (o distesa), con

di urina. La pressione provocata dall’urina nella vescica stira il muscolo detrusore

circa 250-400 ml e pressione. E’ a questo punto che la persona percepisce

e la contrazione provoca maggiore tensione

il bisogno di urinare, la volontà di mingere.

Caratteristiche dell’urina in condizioni di normalità:

il volume medio di urine da eliminare in una minzione nell’adulto è

1. Volume o quantità:

approssimativamente di 250-400 ml; di solito, tra i 5 e i 10 ml di urina rimangono in

vescica. Ovviamente tutto ciò varia in base all’assunzione e alla perdita di liquidi.

2. Colore: il colore delle urine varia dal giallo chiaro, al giallo paglierino, fino a raggiungere il

giallo ambra. Lo stato di idratazione della persona altera il colore. Urine scure sono

sintomatiche di problemi importanti, come anche la presenza di sangue.

3. Limpidezza: normalmente le urine sono limpide; quelle che, tuttavia, sono state raccolte e

in un dispositivo di raccolta per qualche ora, è normale che possano apparire un po’

lasciate

torbide, a causa della sedimentazione di fosfati (che donano un tipico colore biancastro alle

urine) e urati (che portano invece un tipico colore rosso).

4. Odore: è tipicamente descritto come aromatico (sui generis), in condizioni normali. In

genere, più le urine sono diluite, meno forte è l’odore; più sono concentrate, più forte è

l’odore. Le urine raccolte e rimaste esposte all’aria per molto tempo hanno un forte odore di

ammoniaca. Un’infezione delle vie urinarie può dare un odore forte e sgradevole.

La quantità totale di urine eliminate durante le 24 ore normalmente è tra i 1200 e i 1500 ml.

Il modello di eliminazione è, comunque, legato alla fascia di età:

Neonato 2 anni 500 - 600ml

2 5 anni 500 - 800ml

– –

5 8 anni 600 1200ml

– –

8 14 anni 1000 1500ml

14 e oltre 1500ml

Quando, nella vescica, si raggiungono circa 250-400ml di urina, le pareti vescicali si stirano e

provocano un arco-riflesso che stimola lo sfintere interno (involontario) ad aprirsi.

Se il soggetto reprime lo stimolo, evitando quindi di aprire lo sfintere esterno, l’urina continuerà ad

accumularsi, raggiungendo una quantità eccessiva. Ciò provoca una sudorazione algida, rossore e

pallore in contemporanea, forte dolore addominale, crampi agli arti inferiori (si viene a provocare

un globo vescicale, dove vengono compresse e stirate con forza le fibre muscolari vescicali).

sull’eliminazione urinaria:

Esistono, tuttavia, tutta una serie di fattori che possono influire

L’assunzione

1. o la perdita di liquidi

Un’alimentazione ipoproteica, ma particolarmente liquida, con frutta e

2. La nutrizione.

verdura, porterà ad un aumento della diuresi. Viceversa, un’alimentazione ricca di Sali e

è affiancata ad un’idratazione, porterà ad una diminuzione della diuresi (i

proteine, che non

Sali assorbono i liquidi e le proteine provocano un sovra lavoro a livello renale).

Normalmente, l’uomo è abituato a mingere in piedi, mentre la donna

3. La posizione del corpo.

L’uomo, in ospedale, se è allettato, è costretto ad urinare in posizione supina e ciò gli

seduta.

diminuisce lo stimolo. La donna, normalmente, è invece estremamente influenzata

dall’ambiente in cui si trova, soprattutto se la privacy non è rispettata.

4. I fattori psicologici.

5. Il ridotto tono muscolare. Riguarda soprattutto il sesso femminile ed è legato in parte alla

gravidanza: questa, a causa del peso del feto, va facilmente incontro ad un’incontinenza da

sforzo (debolezza di muscoli). Stessa cosa accada quando la donna si trova in menopausa: la

diminuzione degli estrogeni provoca un indebolimento muscolare.

6. La gravidanza

7. Alcuni farmaci. I farmaci cortisonici trattengono i liquidi: il soggetto, dunque, andrà

invece, aumentano l’assorbimento dei

incontro ad una diminuzione della diuresi. I diuretici,

liquidi, aumentando la diuresi.

Qualunque patologia, dell’infezione all’ipotensione (se la pressione è

8. Alcune patologie.

estremamente bassa, non si ha filtrazione glomerulare), fino a danni neurologici, possono

determinare mutamenti nella diuresi.

Nell’uomo, se una patologia provoca un aumento della prostata, questa va a chiudere

l’uretra, provocando un aumento dello stimolo ad andare in bagno, ma una diminuzione

della diuresi. alla diminuzione della diuresi, a causa dell’anestesia

9. Gli interventi chirurgici, che portano

(inibisce gli stimoli alla minzione), dell’eccessiva perdita di sangue.

Alterazione della minzione:

1. Enuresi: incontinenza notturna da incapacità di trattenimento

2. Pollachiuria: minzioni frequenti

3. Stranguria: minzione dolorosa

4. Disuria: minzione difficoltosa

5. Urgenza: sensazione soggettiva di essere incapaci di ritardare volontariamente la minzione

6. Tenesmo: sensazione di necessità impellente di mingere, associata a spasmo doloroso non

seguito da emissione di urine

7. Ritenzione: incapacità di vuotare la vescica

8. Incontinenza urinaria: consegue a perdita o mancata acquisizione della capacità di controllo

del riflesso minzionale

Alterazione del volume della diuresi:

1. Anuria: diuresi assente

2. Oliguria: formazione ed escrezione di una quantità di urine inferiori a 500 ml nelle 24h

formazione ed escrezione di un’eccessiva quantità di urine (superiori alle 2500-

3. Poliuria:

3000ml nelle 24h), in assenza di un contemporaneo aumento dell’assunzione di liquidi

4. Isostenuria: incapacità di concentrazione delle urine

5. Nicturia: aumentata diuresi notturna

Alterazione nella composizione delle urine:

1. Ematuria: sangue nelle urine (può essere macro o occulto)

2. Piuria: pus nelle urine, secondario a infezione delle vie urinarie

3. Proteinuria: proteine nelle urine

4. Glicosuria: glucosio nelle urine

5. Ipercromia: pigmenti biliari nelle urine

Conoscendo lo stato di normalità del modello di eliminazione urinario, è possibile individuarne le

probabili alterazioni. Questa è la fase di accertamento, le cui finalità è proprio quella di descrivere il

modello di funzione urinaria (include la percezione della persona circa la regolarità della funzione

escretoria, le abitudini urinarie, intestinali, eventuali cambiamenti o disturbi relativi al tempo, alla

modalità, alla quantità della minzione). Nell’accertamento dobbiamo quindi considerare elementi

(l’analisi della diuresi, nelle sue varie componenti come volume, colore ecc…) e

oggettivi soggettivi

(grazie ad una serie di domande da rivolgere all’assistito).

Per fare ciò abbiamo a disposizione diverse scale di valutazione.

Durante l’accertamento è importante raccogliere, quindi, informazioni relative a:

1. Precedenti problemi del tratto urinario, come sono stati trattati e se si sono risolti

2. Eventuali interventi chirurgici

3. Problemi medici acuti e/o cronici (scompenso cardiaco o danni neurologici);

4. Recenti cambiamenti della routine quotidiana (esercizio, alimentazione, assunzione di

liquidi);

Farmaci che possono alterare l’eliminazione urinaria o che la

5. facilitano;

6. Disfunzioni motorie o cognitive

Nell’accertamento fisico dei dati oggettivi troviamo:

1. Ispezione del basso addome, sopra la sinfisi pubica: si possono notare, infatti, eventuali

gonfiori se la vescica contiene più di 700 ml di urina. Andiamo, poi, ad osservare il meato

urinario (mentre si esegue l’igiene perineale, per esempio), eventuali arrossamenti e se c’è

presenza di cute infiammata attorno al perineo.

dovrebbe iniziare dall’ombelico e procedere in direzione della sinfisi pubica.

2. Percussione:

Se la vescica è distesa si sentirà un suono soffocato. Se la vescica , invece, vuota o contiene

meno di 150 ml di urina, si sentirà un suono sordo.

3. Palpazione: normalmente la vescica non è palpabile. Si possono palpare i bordi della

vescica quando contiene più di 150 ml di urina. La palpazione va effettuata con le punte

delle dita di entrambe le mani e con molta delicatezza.

Valutato l' assistito, le possibili diagnosi possono essere

1. Compromessa eliminazione urinaria, con alterazione quantitativa e/o qualitativa

2. Incontinenza urinaria totale, funzionale (con autonomia uguale a zero), da urgenza

(soprattutto negli uomini), riflessa, da sforzo o da rigurgito (uomo).

3. Rischio di incontinenza urinaria da urgenza (che è l unica di rischio).

Interventi di aiuto

La malattia e l’ospedalizzazione possono alterare le abitudini di eliminazione urinaria di una

persona. Dunque, oltre a promuovere un adeguato apporto di liquidi, ci sono numerose misure che

un infermiere può adottare per promuovere l’eliminazione urinaria e aiutare il paziente a mantenere

il suo modello eliminatorio.

Gli interventi riguardano la promozione della salute:

Educazione dell’ assistito:

1. assunzione di liquidi, prevenzione dell infezioni del tratto

urinario, promozione di un tono muscolare ottimale; .

2. Misure per promuovere la minzione: provvedere ad un ambiente privato, concedere tempo

adeguato, incoraggiare ad urinare ogni 4 ore, alleviare i disagi fisici, aiutare il paziente ad

assumere una posizione comoda.

Se compaiono alterazioni, si può intervenire modificando le abitudini del paziente. Se non si riesce

possiamo agire sfruttando presidi esterni come condom, pannoloni o il catetere vescicale. Questo

però va preso in considerazione come ultimo in quanto porta infezioni alle vie urinarie.

Esami delle urine

In teoria è il medico che richiede gli esami delle urine. Tuttavia non è detto che non possa farlo

anche l’ infermiere se la domanda è giustificata.

L’esame standard, chimico fisico completo, è un esame che fornisce informazioni sulle

caratteristiche delle urine e sulla presenza o assenza di alcune sostanze al suo interno.

Ricordare di:

1. Utilizzare una provetta pulita

2. Raccogliere le prime urine del mattino, in quanto sono più acide e ben conservate e

presentano un quadro generale dell’assistito molto buono

3. Utilizzare una tecnica pulita non sterile

L’esame chimico-fisico ci permette di misurare:

1. pH delle urine (va da 4,6 a un massimo di 8), si riduce in caso di acidosi metabolica o

respiratoria; aumenta nei casi di dieta ricca di frutta e verdure, nei casi di alcalosi respiratora

o se ci sono infezioni batteriche.

2. Peso specifico (va dai 1,003 e 1,035), ossia il rapporto tra il liquido e i contenuti molecolari.

Diminuisce quando si ha un aumento del liquido o quando il paziente è sottoposto ad

infusione endovenosa o in caso di diabete. Aumenta in caso di disidratazione o dopo attività

fisica (dove si è sudato molto)

3. Proteine, devono essere assenti nelle urine. Può succedere che ci possano essere piccole

L’importante è che il valore massimo rimanga di 8

quantità che vengono in parte eliminate.

mg su 100 ml. Ci può essere un aumento di proteine quando si ha una dieta troppo ricca di

proteine o in caso di malattie renali, dove i filtri renali hanno un deficit nella filtrazione.

anch’esso

4. Glucosio, deve essere assente. Ci sono delle condizione dove è presente,

l’esempio classico è quello del diabete o del consumo troppo eccessivo di carboidrati.

5. Chetoni, non devono essere presenti. Se lo sono può essere per via di diabete, chetoacidosi o

digiuno

6. Batteri, devono essere assenti. Se sono presenti siamo nel caso di piuria. Queste urine sono

più dense e opache, al loro interno a volte è possibile trovare tracce di pus. Talvolta la

presenza di batteri porta un accumulo di proteine.

7. Globuli rossi, che devono essere assenti o in piccole tracce

anch’essi assenti o in piccolissime tracce. La presenza può voler dire che

8. Globuli bianchi,

per problemi fisiologici si ha un eccessiva produzione di globuli bianchi.

Esame sulle urine delle 24 ore o Clearence delle 24 ore

Questi esami consentono di ottenere informazioni relativamente ad alcune sostanze che non

vengono escrete alla stessa velocità nelle 24 ore. Per riuscire a rilevare correttamente la presenza e

la quantità delle medesime, l’esame si conduce su un campione prelevato sulle urine emesse nelle

24 ore, che devono essere, quindi, adeguatamente raccolte.

Ci sono alcuni procedimenti a cui sottostare:

1. Gettare la prima urina del mattino

2. Iniziare e terminare alla stessa ora (se, per esempio, cominciamo alle 9 del mattino, è

importante terminare alle 9 del mattino dopo)

3. La perdita di una quantità, anche piccola, di urine invalida il test

4. La conservazione della raccolta varia in base al tipo di esame

5. Se indicato, si possono anche raccogliere le urine delle 24 ore a tre diversi intervalli:

colazione/pranzo, pranzo/cena, cena/colazione (raccolta frazionata, il più comune è la

glicosuria frazionata).

Anche qui va usata una provetta pulita, va utilizzata la tecnica pulita non sterile, è obbligatorio

registrare la quantità totale delle urine emesse, non contaminare con altro materiale e conservare

secondo le modalità richieste per il tipo d’esame. Qualora noi andassimo a fare un esame di questo

genere, oltre ad indicare la quantità, possono essere indicate determinate caratteristiche degne di

nota (colore, presenza di sangue, ecc). Un altro elemento da tenere in considerazione è la quantità di

liquido assunto durante la giornata. In questo modo possiamo conoscere il bilancio idrico.

Urinocoltura

E’ la coltura delle urine, ossia lo studio microbiologico delle urine (tutto ciò che termina con

“coltura” indica, infatti, proprio lo studio microbiologico). Il fine è quello di conoscere la presenza

o meno di microrganismi, che non devono essere presenti. Solitamente a questo esame è associato

anche l’antibiogramma, che ci permette di conoscere la sostanza che ci serve per combattere il

microrganismo, nel caso sia presente. Quest’ultimo viene richiesto se c’è un sospetto d’infezione.

E’ importante fare una terapia mirata quando si tratta di microrganismi, poiché utilizzando

antibiotici generali, si amplia e si potenzia la resistenza del batterio. L’antibiotico inoltre va

utilizzato solo in caso di infezioni batterica e non in caso di infezione virale.

Nella procedura dobbiamo tener conto di diversi fattori:

Urine della prima minzione del mattino o almeno tre ore dopo l’ultima minzione

1.

2. Contenitori sterili monouso (in questo caso è importantissima, per ovvie ragioni)

3. La raccolta delle urine deve avvenire rispettando rigorosamente le norme di asepsi

In base al grado di autonomia varia la modalità di raccolta delle urine:

1. Persona autosufficiente, si svolge raccogliendo il mitto intermedio (il paziente deve

raccogliere la parte centrale della minzione, eliminando l’inizio e la fine). La raccolta del

mitto intermedio avviene poi attraverso delle provette apposite, un dispositivo detto sistema

Vacutainer, con tecnica antisettica.

2. Persona non autosufficiente, si usa il cateterismo a intermittenza (se si usasse pappagallo o

l’esame per via della mancata sterilità). Questo catetere differisce da

padella si inficerebbe

quello a permanenza in quanto presenta una sola via, anziché due (quella per la fisiologica).

3. Persona potatrice di catetere a permanenza, prelievo dal catetere. Il catetere è composto da

diverse parti, che tratteremo più nel dettaglio successivamente. (cerca procedimento).

4. Età pediatrica (no controllo minzione), si utilizza il prelievo attraverso sacchetto adesivo.

In questa età si ha una maggiore facilità (soprattutto nei maschi) di infezione delle vie

urinarie.

Il materiale occorrente da utilizzare è:

1. Contenitore per la raccolta

Eventuale materiale per l’igiene perineale

2.

3. Salviette monouso

E’ importante fornire il tutto alla persona e informarla sulla procedura di raccolta, nei dettagli, in

quanto errando uno dei passaggi si possono avere falsi positivi, inficiando il test e sprecando così

tempo e soldi.

Uso di strisce reagenti ad immersione

Il costo è basso e sono molto semplici da usare. L’unica pecca è che hanno poca precisione.

Si usano per analizzare molti fattori: albumina, proteine, sangue, glucosio, leucociti.

Classificano le eventuali sostanze e la determinata quantità in base al colore risultante (scala

cromatica), da mettere a confronto con il colore standard del determinato fattore analizzato.

E’ bene che questi prodotti non siano scaduti (si rischia l’alterazione del conservante all’interno

della striscia. E’ bene conservare inoltre le strisce lontano da umidità, luce, calore eccessivo o

temperature troppo fredde.

Esame citologico

E’ un esame che viene eseguito per la ricerca di cellule neoplastiche, derivanti da tumori del rene,

della vescica o di altre vie escretrici.

Le modalità di prelievo sono analoghe alla raccolta di un campione chimico fisico (che prevedevano

procedimenti con materiale pulito non sterile).

Bisogna raccogliere separatamente 3 campioni. Effettuare il prelievo al mattino, alla prima

minzione ed è indicato passeggiare prima del prelievo, poiché favorisce la minzione.

Ci vuole particolare attenzione alla conservazione, quindi conviene sempre chiedere al laboratorista.

Quando la raccolta non fosse fatta nella prima minzione mattiniera, è bene eseguire l’esame con la

minzione di circa 2-3 ore dopo dalla prima.

Cateterismo vescicale

Si intende l’inserimento di una sonda attraverso l’uretra o, attraverso l’incisione, direttamente in

vescica, che permette la fuoriuscita di urina verso l’esterno.

Nell’uomo è più complicato inserire il catetere, a causa delle due curve: la curva prostatica e la

curva peniena.

Esistono diversi tipi di cateterismo:

1. Cateterismo a permanenza, dove un palloncino (gonfiato con soluzione fisiologica)

permette al catetere di restare in sede per un tempo abbastanza prolungato. Si parla di breve

permanenza se si è intorno ai 20 giorni, mentre di lunga permanenza se supera 1 mese.

2. Cateterismo estemporaneo, quando il catetere viene inserito temporaneamente e subito

rimosso.

3. Cateterismo intermittente, quando la cateterizzazione estemporanea viene eseguita secondo

una programma predefinito di eliminazione urinaria in pazienti con particolari problemi

cronico degenerativi.

Il cateterismo è una delle cause maggiori di infezioni delle vie urinarie (che rappresentano il 40%

delle infezioni ospedaliere totali). E’ stato dimostrato come, dopo 1 mese di cateterismo, il 100%

dei pazienti presentavano infezione urinaria. Per ogni soggetto con infezione delle vie urinarie, si ha

ovviamente anche un aumento della degenza medica, che passa, per questi soggetti, a giorni di

degenza in più. Diviene, perciò, fondamentale seguire le indicazioni guida. Queste, infatti, dicono

che è essenziale inserire il catetere vescicale solo quando strettamente necessario. Nei casi di

incontinenza, per esempio, non c’è un’indicazione specifica di cateterismo: esistono degli strumenti

molto migliori e adatti al fine.

Le indicazioni guida, inoltre, spiegano come sia importantissimo ridurre al minimo la

contaminazione intra ed extra luminale del sistema di drenaggio, grazie all’utilizzo di tecniche

asettiche. vescicale richiede l’autorizzazione del medico o può essere gestito

Ma il cateterismo

autonomamente dal personale infermieristico? Oggi, l’infermiere è responsabile di individuare i

bisogni di assistenza della persona (autonomia individuale) e di definirne gli obiettivi e partecipa

alla individuazione dei bisogni di salute della persona e della collettività, in collaborazione con altre

figure infermieristiche (problema collettivo).

Il primo inserimento del catetere è soggetto a prescrizione medica. Per quanto riguarda tutta la parte

della valutazione del tipo di catetere, del calibro, del possibile insorgere delle complicanze sono di

competenza dell’infermiere, poiché questo, nel suo percorso formativo, ha acquisito le conoscenze

esperienziali e teoriche che gli permettono di operare in piena autonomia. Dunque, riguardo al

cateterismo vescicale, il primo inserimento necessita di una prescrizione medica, mentre i possibili

successivi inserimenti di cateteri sono di completa autonomia infermieristica. Ricordare sempre

comunque che tutte le azioni vanno sempre commisurate alla reali capacità e conoscenza del

professionista, che nelle difficoltà deve riconoscere i propri limiti e ricorrere, in caso, ad un collega

più esperto o all’intervento medico.

Ovviamente, l’infermiere può sempre decidere di delegare ad altre figure; per esempio, a domicilio,

l’infermiere può delegare l’attività di cateterismo vescicale alle badanti o, in ospedale, agli OSS. La

responsabilità, tuttavia, resta sempre all’infermiere. Questo, quindi, deve fornire tutte le

informazioni affinché la persona possa eseguire correttamente la procedura corretta (l’infermiere,

inoltre, deve costantemente tornare a valutare la situazione).

Ma per quali scopi si utilizza un catetere vescicale?

1. Scopo evacuativo. Quando si ha ritenzione urinaria; quando è necessaria la decompressione

vescicale per un intervento chirurgico o un esame; prima del parto, se una donna non urina

autonomamente; se si ha un’ostruzione cronica o acuta

2. Scopo diagnostico. Quando si debbano raccogliere campioni di urine per alcuni esami; per il

monitoraggio della diuresi; per la determinazione del ristagno posti minzionale: per gli

esami delle basse vie urinari (cistografia)

Per l’introduzione di farmaci, irrigazioni o

3. Scopo terapeutico. instillazioni vescicali (in

questo caso viene utilizzato il cosiddetto catetere a 3 vie).

E’ tassativamente vietato utilizzare il cateterismo vescicale in casi differenti da quelli appena

descritti.

Un’altra indicazione da tenere presente è l’inserimento del catetere in un paziente che presenta

incontinenza: non è, infatti, necessario utilizzare un catetere in un paziente del genere. Solo se

l’assistito che presenta incontinenza urinaria comincia a presentare lesioni da compressione, allora è

possibile inserirgli il catetere.

I cateteri si distinguono per:

1. Calibro. Viene misurato o in French o in Charrièr (entrambi corrispondono 1/3 di mm).

1French è la circonferenza di un catetere con un diametro di 0,33mm (1/3 di mm). I calibri

vengono divisi per colori (a seconda del calibro si ha un colore). Il calibro lo si sceglie in

base allo scopo del cateterismo, all’età del soggetto, alle condizioni del meato e al colore

delle urine. Più le urine sono torbide, più il calibro dovrà, ovviamente, essere maggiore, per

non permettere l’insorgere di blocchi. Tuttavia, non esiste una vera e propria regola guida da

utilizzare al fine di scegliere il calibro del catetere da utilizzare. Ovviamente, in caso di

macroematurie e piuria (pus nelle urine), è normale usare cateteri con grande calibro (20-24

Charrier). In linea di massima, si deve scegliere il catetere con il diametro di minor calibro

possibile che sia in grado di garantire il drenaggio senza traumatizzare la mucosa uretrale.

2. Materiale (e, quindi, consistenza). Si distinguono cateteri rigidi, in gomma, con una lamina

metallica (utilizzati in particolari casi di ostruzioni); cateteri semirigidi, utilizzati nella

donna per cateteri estemporanei; cateteri molli, quelli con il palloncino; cateteri

autolubrificanti. La consistenza è data dal materiale utilizzato: lattice, silicono, PVC e

poliuretano. Quelli in lattice hanno la caratteristica di essere morbidi, flessibili ed

economici, ma hanno lo svantaggio di dare luogo a molte reazioni allergiche. Sono stati,

infatti, sostituiti da lattice siliconato. Vengono utilizzati per cateterismi a breve durato (7-14

giorni). Nel 1997, il Decreto Legislativo n.46 ha stabilito un preciso tempo massimo di

permanenza di un catetere, in base al materiale che lo costituisce. Nel caso del lattice o di

PVC (che appartengono alla classe 2A), il catetere deve essere sostituito ogni 28 giorni. Per

cateteri in silicone, invece, che appartengono alla classe 2B, poso restare in sede più di 30

giorni. Questi sono quelli maggiormente consigliati in caso di soggetti allergici. I cateteri in

poliuretano sono normalmente rigidi e diventano morbidi a 37°; anche queste può essere

tenuto massimo 28 giorni. La permanenza, dunque, è legato al materiale ed è a precisa

discrezione dell’operatore sanitario, che deve costantemente osservare possibili alterazioni

che possono sopraggiungere.

3. Numero delle vie. Esistono ad 1 via, 2 vie o a 3 vie. Nella prima, esiste una sola via, per il

deflusso delle urine. A due vie, ha una via principale per le urine e una seconda provvista di

valvola, che serve per il gonfiaggio del palloncino per l’ancoraggio in vescica (circa 10ml di

soluzione fisiologica o acqua sterile viene immessa, per gonfiare il palloncino). Quella a 3

vie ha una via per il drenaggio delle urine, una per il gonfiaggio del palloncino e una per

l’inserimento di particolari farmaci liquidi.

Caratteristiche dell’estremità prossimale.

4.  Il primo è il nelaton, con estremità prossimale arrotondata e rettilinea ed è dotato di 1

o 2 fori di drenaggio contrapposti.

 Foley, molle ed autostatico (significa che possiede il palloncino, che non permette,

una volta gonfiato, di fuoriuscire dalla sede vescicale). Presenta due fori contrapposti

e simmetrici. La sua flessibilità gli assicura un buon grado di comfort (in silicone

confort, in lattice un po’ meno)

elevatissimo

 semirigido, con punta arrotondata, ma con un’angolatura di 30-45°,

Mercier, che

favorisce l’introduzione del catetere nell’uretra maschile (favorisce il superamento

della curva prostatica).

 Ha la porzione terminale con un foro detto “a becco di

Couvelaire, semirigido.

flauto”. E’ il catetere utilizzato in caso di emorragie e forti sanguinamenti vescicali.

Per evitare il tamponamento vescicale (completo riempimento della vescica di

coaguli di grosse dimensioni), si utilizza questo catetere.

 semirigido, con un’estremità di forma conica e con un’angolatura di 30°.

Tiemann,

E’ il catetere utilizzato in caso di ipertrofie prostatiche.

 Dufour, semirigido, autostatico e a 3 vie. Utilizzato quando si hanno interventi di

prostectomia (asportazione della prostata). Ha la punta con curvatura di 30°, a becco

di flauto e con 2 fori laterali contrapposti.

Tecnica di inserimento

1. Ottenere il consenso del paziente, avendo cura di informarlo di ciò che si sta per fare.

2. Cateterizzare solo quando è necessario e rimozione del catetere il prima possibile.

Effettuare un’attenta igiene delle mani (lavaggio antisettico) prima e dopo il cateterismo.

3.

4. Utilizzare tecniche asettiche e con materiale sterile (antisettico monodose, guanti sterili,

lubrificante monodose).

Attenta igiene della zona perineale prima dell’inserimento.

5. Utilizzare l’antisettico per l’antisepsi del meato uretrale (l’antisettico va passato sempre dal

6. meato verso la periferia e non va ripassato una seconda volta per evitare di riportare lo

sporco)

Il materiale deve essere predisposto accanto al paziente, dopo aver eseguito l’igiene. La

7. tecnica può essere ad un operatore o a due operatori. Se c’è solo un operatore, questi deve

aver cura di disporre su un piano sterile tutto il materiale, stando attento a non toccarlo e

contaminarlo. La scelta del materiale dipende dall’esperienza clinica, dalla durata del

cateterismo e dalla tipologia di paziente. Utilizzare preferibilmente cateteri in silicone in

caso di cateterizzazione a lungo termine. Inoltre, utilizzare sempre un circuito di raccolta

chiuso e sterile.

L’assistito deve essere preparato all’esterno di un campo sterile, in modo da non

8. contaminare la zona.

Eseguire l’antisepsi dei genitali. ATTENZIONE: Nel momento in

9. cui, con una mano,

abbiamo eseguito l’antisepsi dei genitali, non è possibile utilizzare la stessa mano per

inserire il catetere! Di conseguenza, è necessario utilizzare l’altra mano per la

cateterizzazione. Se non si è predisposto tutto il materiale necessario, bisogna interrompere

l’operazione, cambiare guanti e ricominciare.

10. Lubrificare il catetere.

11. Introdurre il catetere con movimenti lenti e leggermente rotatori, in modo da traumatizzare il

meno possibile l’uretra. Nella donna, divaricare grandi e piccole labbra, individuare il meato

uretrale, inserire il catetere fino a quando defluisce l’urina nella sacca. Nell’uomo, invece, la

situazione è più problematica, a causa delle due curve uretrali. La prima curva viene

superata, posizionando il pene verticalmente. Per superare la seconda (prostatica), bisogna

abbassare il pene in avanti. In caso di resistenza da parte dell’uretra, non spingere, per non

danneggiare l’uretra.

12. Una volta inserito in vescica, sarà necessario ancorare il catetere, attraverso il gonfiaggio del

palloncino.

Fissare il catetere in maniera opportuna: per la donna, all’interno coscia, mentre nell’uomo

13. sull’addome.

14. Importante mantenere il drenaggio chiuso e sterile, senza ostacoli al deflusso e sotto il

livello della vescica.

Quando e come rimuovere il catetere?

Il catetere va rimosso appena possibile.

Si sgonfia il palloncino, eliminando completamente il liquido. Si sfila lentamente, con movimenti

rotatori, fino a che non fuoriesce del tutto. Importantissimo è il controllo dei segni e dei sintomi di

ritenzione urinaria (è possibile, infatti, che il paziente non riprenda subito a mingere

autonomamente). Per aiutare il soggetto ad urinare si può ricorrere a rimendi come la borsa di acqua

calda o la borsa di ghiaccio sull’addome.

l’ora di rimozione ed informare, poi, il paziente di bere abbondantemente.

Registrare

A volte, durante l’inserimento del catetere nella donna, può capitare che questa non entri in uretra

ma in vagina. In questo caso, basterà lasciare il catetere inserito e prenderne un altro. Questa volta,

basterà inserire questo nuovo catetere sopra quello vecchio, sapendo così che il foro vaginale è già

occupato dal catetere precedente.

Complicanze da catetere

Una possibile complicanza può essere data dall’ostruzione:

1. Da ematuria: sostituire subito il catetere e inserire un c. di Couvelair, che ha un grosso foro

teminale. L’ostruzione da struvite è una complicanza frequente nei soggetti portatori di

2. Da struvite.

catetere. La causa sono i batteri produttori di ureasi che possono trovarsi nelle urine. Tali

batteri scindono l’urea in ioni ammonio innalzando il pH delle urine. L’ambiente basico alla

temperatura di 37 °C favorisce la precipitazione di sali di fosfato di ammonio.

L’efficacia dell’acidificazione delle urine con succo di mirtillo è ancora discussa, tuttavia

spesso è utilizzata nella pratica clinica. Sembra invece che il catetere in silicone sia da

preferire nei soggetti con ostruzioni frequenti. possibile

Come si può intervenire? In alcuni casi non è possibile togliere il catetere. E’

acidificare le urine, con alcuni farmaci prescritti dal medico. Nei casi in cui è possibile,

rimuovere e cambiare immediatamente il catetere

3. Calibro del catetere sbagliato. Il catetere di calibro troppo grande può indurre lo stimolo a

urinare oppure può provocare spasmi vescicali involontari (tenesmo vescicale) che si

manifestano con perdite di urina attorno all’uretra. Occorre spiegare al paziente che non

deve spingere per urinare altrimenti aumenta il disagio. In questi casi può essere utile

sostituire il catetere con uno di calibro più piccolo. Cateteri di calibro maggiore possono

aggravare, infatti, le contrazioni e di conseguenza favorire le perdite.

4. Lesioni da compressione. Se il diametro del catetere è troppo grande o se il paziente

(mentalmente infermo) comincia a tirarsi il catetere, fino a strapparselo, può provocare forti

lesioni da compressione in tutta l’uretra e nel meato.

Eliminazione urinaria: catetere guaina o condom

In alternativa al catetere, si può utilizzare, nell’uomo, il catetere guaia o condom e, nella donna, il

pannolone.

Il condom è una guaina di gomma con tubo di deflusso, che viene posta a coprire il pene. Una fascia

di tessuto elastico e biadesivo è posto all’estremità del condom per tenerlo in sede. La parte

terminale del tubo di deflusso viene, poi, connessa ad una sacca di drenaggio, che viene attaccata al

letto o alla gamba del paziente.

Non utilizzarlo in uomini:

1. Con pene molto retratto

2. Con allergia ai materiali usati per le guaine o per i metodi di fissaggio

3. Dementi o in stato confusionale, che possono strapparsi la guaina

Nell’applicazione, stare molto attenti all’igiene e allo stato della cute (effettuare un’eventuale

tricotomia, se necessario). Lasciare uno spazio di circa 2,5-3,5cm tra la punta del glande e la parte

terminale del condom.

Vantaggi:

1. efficaci;

2. facili da applicare; pochi rischi;

3. ampia scelta.

Svantaggi:

4. costosi (in base ai tipi presi, più sono particolari più costano es: pannoloni profumati ecc);

5. generano dipendenza;

6. richiedono attenta igiene e controllo della cute per evitare la comparsa delle lesioni.

Prodotti assorbenti

Gli assorbenti sono un’altra alternativa all’incontinenza. Hanno notevoli vantaggi, perché

permettono di mantenere la persona asciutta, sono semplici da applicare, comportano pochi rischi e

ne esiste un’ampia scelta. Tuttavia, presentano anche una serie di svantaggi: sono molto costosi,

generando molta dipendenza (la persona si abitua ad avere un particolare ausilio e, dunque, fa

sempre meno caso a sentire lo stimolo), richiedono attenta igiene e controllo della cute (ancora di

più rispetto al condom).

L’incontinenza urinaria

L’incontinenza urinaria era definita, inizialmente, come una perdita di urina, rappresentante un

problema igienico e sociale dimostrabile. Oggi, l’incontinenza è qualsiasi perdita involontaria di

Il problema dell’incontinenza, purtroppo, sta notevolmente aumentando, in particolar modo

urina.

nel sesso femminile; aumenta molto con l’età, tanto che nella fascia giovanile abbiamo

un’incontinenza (quasi sempre da sforzo) per il 20-30%, arrivando fino ad un 50-60% nelle donne

ultrasessantacinquenni. Nei maschi, le percentuali sono molto inferiori. In realtà, il problema è

ancora maggiore di quello evidenziato dalle percentuali statistiche, poiché molte persone si

vergognano anche ad andare dal medico a confessare la loro incontinenza.

Ma cosa crea incontinenza?

L’età, il sesso (soprattutto, come già visto, nelle femmine), l’obesità, particolari problemi al basso

apparato urinario, infezioni delle vie urinarie, patologie neurologiche (demenza, ictus, Parkinson,

Alzheimer) e tumori.

L’incontinenza può essere

1. Transitoria, per esempio quella della donna in gravidanza, che torna alla normalità subito

dopo il parto

2. Persistente o permanente, che non si arresta nemmeno con i farmaci

Dal punto di vista clinico si distingue un’incontinenza:

1. Da urgenza

2. Da sforzo o da stress

3. Da rigurgito

4. Funzionale

5. Totale

L’incontinenza da urgenza e da stress molte volte si trovano associate a formare una cosiddetta

incontinenza mista.

L’incontinenza da urgenza è la perdita involontaria di urina accompagnata da urgenza. Per urgenza

si intende il desiderio improvviso e impellente di urinare, che è difficile da predisporre. Esistono

degli esercizi particolari, che mirano a potenziare i muscoli vescicali, al fine di controllare meglio lo

stimolo.

Molte volte quest’incontinenza è associata a pollachiuria (minzioni troppo frequenti) e a nicturia

(minzioni notturne). Normalmente queste patologie sono più frequenti nelle donne in fase mestruale

(a causa di tutti i liquidi accumulati).

L’incontinenza da sforzo o da stress è quella che, normalmente, compare dopo un parto, ma che si

ha anche subito dopo sforzi particolarmente intensi (l’atto del tossire, starnutire, ridere). In queste

situazioni, infatti, aumenta bruscamente la pressione intraddominale, che si trasmette sulla vescica,

con conseguente aumento brusco della pressione intravescicale.

Negli uomini, quest’incontinenza può comparire a coloro che sono stati operati alla prostata

(episodi di prostectomia).

L’incontinenza è l’involontaria perdita di urina associata a iperdistensione della

da rigurgito

vescica. Questa, infatti, diventa incapace di svuotarsi, facendo traboccare l’urina con una perdita

goccia a goccia. Non è molto frequente.

L’incontinenza funzionale non è una vera e propria incontinenza, ma è legata al fatto che il

soggetto non è in grado di raggiungere il bagno in tempo (causato o da motivi ambientali o

psicologici).

L’incontinenza totale è, infine, uno stato in cui la persona è soggetta ad una perdita di urine

continua ed imprevedibile, in assenza di distensione della vescica e di consapevolezza della

pienezza vescicale. In questo caso, l’unico rimedio è l’utilizzo di ausili.

Qual è il trattamento, nei diversi casi di incontinenza?

Come in qualsiasi alterazione, dobbiamo partire da un adeguato accertamento, identificando gli

utenti a rischio ed effettuando un accertamento mirato. Infine, è necessario valutare il tipo e il grado

di incontinenza, in relazione al soggetto, all’ambiente in cui vive e ad eventuali problemi

psicologici dell’individuo.

Solo successivamente possiamo considerare le opzioni terapeutiche, che possono essere:

1. Comportamentali e riabilitative, che si mettono in atto a seconda del tipo di obiettivo che

raggiungere, ossia se voglio far sì che l’individuo raggiunga o una

voglio continenza

indipendente (quando ci si aspetta che il soggetto sia in grado di riprendere completamente

la funzione di mingere), continenza dipendente (quando ci si aspetta che la persona possa

riprendere a mingere, restando asciutto, grazie all’aiuto di qualcuno), continenza sociale (se

ci si aspetta che l’individuo non riuscirà mia a restare asciutta, se non utilizzando ausili,

come pannoloni o condom). Fra le scelte terapeutiche, a seconda del tipo di continenza che

vogliamo raggiungere, possiamo avere:

 Modificazioni ambientali, ossia interventi o prestazioni assistenziali che permettano

all’utente una facile identificazione dei servizi igieni e un miglioramento della

esempio, all’arrivo in ospedale, sarà opportuno far accomodare la

mobilità (per

persona in una stanza con bagno).

 Trattamento delle patologie concomitanti

 Diario minzionale, attraverso il quale viene raccolta tutta una serie di dati riguardo al

modello di eliminazione del soggetto (quando corre in bagno, quando non riesce a

trattenere lo stimolo, ecc.) con l’obiettivo di far ritardare alla persona il momento

della minzione, in modo che, nel tempo, aumenti la capacità della persona di

trattenere le urine. Questo, ovviamente, dipende dal livello cognitivo del soggetto.

Nel caso di persone con problemi di tipo cognitivo, può essere utile accompagnarlo

poco prima dei momenti in cui sappiamo che molto probabilmente potrebbe bagnarsi

(normalmente, dopo i pasti), così da evitare che si bagni.

 Rieducazione vescicale, ossia un insieme di esercizi, da ripetere per molte settimane,

finalizzati a rafforzare le addominali, i muscoli del pavimento pelvico (sono tecniche

di rilassamento e esercizi di Kegel). Questo percorso riabilitative richiede molto

tempo e costanza.

che riguarda l’infermiere solamente per la somministrazione. Nel caso

2. Farmacologiche,

dell’incontinenza da urgenza vengono utilizzati gli estrogeni, per esempio, dati alla donna in

menopausa.

3. Chirurgiche, che rappresenta principalmente una terapia di supporto, per esempio nel caso

in cui si abbia un prolasso dei tessuti.

Modello di eliminazione: eliminazione intestinale

La defecazione è il processo attraverso cui i prodotti solidi di rifiuto della digestione, conosciuti

come feci, sono eliminati dall’intestino. Le funzioni principali dell’intestino sono:

1. Assorbimento di nutrienti, elettroliti e vitamine in tutto il tratto intestinale. La maggior parte

dei nutrienti vengono assorbiti nella prima parte dell’intestino, mentre nella seconda

porzione dell’intestino (crasso, che si distingue in cieco, colon e retto), vengono assorbite

soprattutto le vitamine e i liquidi. Le feci che arrivano nel colon ascendente, quindi, sono

feci molto liquide. Queste cominciano ad assumere una forma e una consistenza solida solo

nel tratto discendente. La quantità di sostanze nutrienti e liquidi assorbiti è sempre

proporzionale alla velocità di transito.

2. Motilità, segmentale e peristaltica. La segmentazione è caratterizzata dalla contrazione della

muscolatura circolare, che blocca il materiale alimentare in un segmento intestinale, lo agita,

lo mescola con i succhi digestivi e lo porta a contatto con la parete, facilitando

l’assorbimento. La peristalsi è, invece, un movimento ad onde, che permette l’avanzamento

del cibo. Questa può essere o continua o di massa. La prima è continua, mentre la seconda è

un movimento che compare un numero ridotto di volte (2 o 3 volte) nell’arco della giornata

(coincide con i pasti): è quella che attiva tutti gli altri meccanismi digestivi e che permette la

progressione rapida di una grande quantità di contenuto, lungo tutto il tratto intestinale.

ossia l’eliminazione delle sostanze di rifiuto. Prevde il coinvolgimento sia del

3. Defecazione,

SNA che volontario. Nella parte termine del tratto intestinale (retto e ano), sono presenti due

sfinteri: uno interno involontario e uno esterno volontario. L’evacuazione è, dunque, per la

prima parte involontaria, a condizione che lo sfintere esterno sia rilassato. Se questo, invece,

è contratto, lo stimolo viene ritardato. Nel caso in cui si presentino delle feci particolarmente

dure, la defecazione può richiedere il coinvolgimento di tutta una serie di muscoli

particolari: un’espirazione forzata a glottide chiusa provoca la contrazione del diaframma;

una successiva pressione intra-addominale permette un aumento della pressione intra-rettale,

che provoca l’espulsione delle feci. Questo procedimento è detto manovra di Valsalva.

Il prodotto finale dell’intestino sono le feci.

Il modello di eliminazione intestinale è personalissimo. La frequenza, dunque, è estremamente

variabile; normalmente, si va da 2-3 evacuazioni al giorno, fino a 1-3 evacuazioni alla settimana.

La quantità giornaliera, inoltre, dipende moltissimo dalla quantità e qualità del cibo ingerito, dei

liquidi assunti e della frequenza delle evacuazioni.

Un apporto di circa 120-200 grammi di fibra al giorni soddisfa il fabbisogno giornaliero, perché si

abbiano delle feci formate. In realtà, però, le fibre devono essere sempre accompagnata da un

grande apporto di liquidi.

Quali sono le caratteristiche delle feci?

che varia a seconda della presenza di acqua. E’ stata costruita una

1. Consistenza, scala di

Bristol, per la valutazione della stipsi:

 Tipo 1: Caprine, ossia feci particolarmente dure di piccole dimensioni

 Tipo 2: Forma di salsiccia, sempre molto dure e non facilmente eliminabili

 Tipo 3: Salsiccia rotta SLIDE TIPO 1 - Feci a palline, feci caprine, feci a

scibala

Noduli separati e duri, come noci, difficili da

evacuare se non con molti sforzi. Può indicare un

insufficiente consumo di fibre (frutta e verdura) e

liquidi.

TIPO 2 - Feci a forma di salsiccia, nodose

Noduli separati e duri, come noci. Le motivazioni

più comuni sono le stesse del caso precedente.

TIPO 3 - Feci a salsiccia, con crepe in

superficie

Probabilmente a causa di un insufficiente consumo

di liquidi, che andranno quindi aumentati.

TIPO 4 - Feci morbide a forma di salsiccia

o serpente

Si espellono con facilità e lasciano una sensazione

di svuotamento completo.

TIPO 5 - Frammenti morbidi con bordi ben

definiti

Eccessiva motilità intestinale, con incompleto

riassorbimento di liquidi. Anche in questo caso e

nei successivi può essere d'aiuto aumentare il

consumo di fibre.

TIPO 6 - Frammenti morbidi, con bordi

frastagliati

Feci spappolate; possono essere causate da pasti

abbondanti, ricchi di grassi e da un troppo rapido

transito intestinale con insufficiente riassorbimento

di liquidi (vedi: malassorbimento).

TIPO 7 - Feci acquose, senza pezzi solidi

Feci evacuate con eccessiva facilità. In molti casi

sono spia di infezioni intestinali o di malattie

importanti del pancreas o dell'intestino.

dell’alimentazione. Normalmente marrone, per la

2. Colore, che cambia molto a seconda

presenza di pigmenti biliari

3. Odore, varia in funzione degli alimenti assunti, processi infiammatori, infettivi, presenza di

sangue digerito.

Il modello di eliminazione può essere alterato da fattori psicologici o fisiologici:

un neonato riesce ad eliminare le prime feci (meconio) all’incirca alla nascita (feci

1. Età:

liquide, con colore e odore diverso a seconda del tipo di latte). Progressivamente, man mano

che cresce con i mesi, il modello di eliminazione va definendosi, riducendosi in numero. Il

bambino comincia ad avere il controllo dello sfintere all’incirca intorno ai 18-22 mesi; il

tipo di feci comincia, poi, a variare quando si ha un cambiamento nell’alimentazione. In età

comincia, invece, a posticipare l’evacuazione, a causa di

scolare, il ragazzo o giovane adulto

altre attività (TV, videogiochi, sport, ecc). L’abitudine a reprime l’eliminazione intestinale

porta ad adulti con problemi di stipsi. Infatti, a livello del retto si continua d avere un

di acqua: posticipando sempre l’evacuazione, si vengono a formare feci dure

riassorbimento

e prive di liquidi. Negli adulti, il modello di eliminazione è ormai ben formato e

personalizzato. Qualsiasi sia l’abitudine, tuttavia, questa cambia quando, dall’età adulta, si

passa a quella anziana. Da anziani, infatti, si ha una riduzione della peristalsi, che provoca

un ritardo nel passaggio delle feci e un conseguente aumento di liquidi (feci più dure).

Questo porta ad una diminuzione delle evacuazioni giornaliere. I soggetti anziani, quindi,

cominciano normalmente a fare uso di lassativi, piuttosto che cambiare alimentazione. E’

buono, invece, intervenire con una corretta informazione su una buona alimentazione.

2. Alimentazione/idratazione

3. Attività ed esercizio fisico, che influenza la potenza dei muscoli addominali e pelvici

4. Posizione del corpo. La migliore posizione per evacuare, è quella accovacciata. Il muscolo

puborettale, infatti, in posizione eretta tende a coprire la fuoriuscita del materiale fecale. In

posizione seduta o accovacciata, meglio se con le gambe leggermente sollevate.

5. Abitudini o stili di vita. Il variare le abitudini o gli stili di vita comporta molto spesso

un’alterazione del modello evacuativo (per esempio, nel caso in cui un individuo viene

in cui l’ambiente di privacy è pressoché inesistente).

ospedalizzato,

6. Gravidanza, in cui il feto spinge e la donna fa uso frequenti di alcuni farmaci (come il

ferro), che determinano la formazione di feci più dure.

diuretici, provocano un’eliminazione di

7. Farmaci. Tutti i farmaci antidolorifici, analgesici,

feci più dure. Gli anestetici, inoltre, riducono la peristalsi: abbiamo, quindi, un maggior

assorbimento dei liquidi nell’intestino e la formazione di feci più dure. I diuretici

permettono un maggior assorbimento di liquido e una formazione di feci molto più dure del

normale. Alcuni antibiotici, invece, possono provocare diarrea, poiché agiscono a livello di

tutta la flora intestinale, eliminandola (per esempio, sul Clostridium).

8. Procedure diagnostiche e interventi chirurgici. Questi ultimi, per effetto degli anestetici, la

peristalsi, per qualche giorno. Nel caso, inoltre, che l’operazione sia stata effettuata

sull’intestino, serviranno 3-4 settimane, prima di poter tornare ad un modello di evacuazione

funzionale. Molte volte, alcune operazioni richiedono una pulizia completa del tratto

intestinale; in questi casi, prima di poter tornare ad un’evacuazione normale, devono

trascorrere 3-4 giorni. Molte volte, in alcune operazioni, è necessario utilizzare un mezzo di

contrasto (molto spesso il bario) che, se dopo l’operazione non viene eliminato velocemente,

provoca un effetto cementante, formando feci estremamente dure. In questi casi vengono

utilizzati ausili tecnici o meccanici.

9. Patologie ano-rettali, come emorroidi o ragadi anali. Queste particolari lesioni sono

particolarmente dolorose: nel momento in cui il soggetto va ad evacuare, aumentano

moltissimo il dolore, tanto che viene normalmente deciso di ritardare lo stimolo. Come

sempre, quindi, si assorbono più liquidi e le feci si induriscono.

Alterazioni dell’eliminazione intestinale: diarrea

In condizioni fisiologiche, il colore varia in funzione degli alimenti assunti (tuttavia, nella normalità

si presenta tra il marrone chiaro e il marrone scuro).

Alcuni fattori non patologici, che influenzano il colore delle feci:

1. Marrone scuro: dieta carnea

2. Marrone-giallo: dieta lattea

3. Giallo: Assunzione di rabarbaro

4. Nero: Assunzione di ferro, carbone, mirtilli, more, liquirizia

5. Grigio: Assunzione di cacao

6. Grigio chiaro: Assunzione di bario

7. Verde: Abbondante assunzione di vegetali

8. Arancione: Assunzione di rifampicina (antibiotico)

9. Rosso: Assunzione di barbabietole o carote rosse

Abbiamo, invece, anche alterazioni patologiche del colore delle feci:

1. Feci marrone chiaro (fino a giallastro), lucide ed untuose: in caso di incompleta digestione

di grassi

2. Feci alcoliche/ipocoliche: biancastre, color creta, per mancanza di pigmento biliare (tipiche

nel caso di malattie epatiche)

tipiche dell’ittero emolitico

3. Feci ipercromiche:

4. Feci verde pisello: tipiche in caso di tifo o infezione intestinale

Feci biancastre ad “acqua di riso”:

5. in caso di colera

Inoltre, la più o meno concentrazione di sangue, fa variare molto il colore delle feci:

1. Feci nere o picee: dovute ad emorragie gastriche o duodenali. Il sangue si altera per azione

dei succhi digestivi; una volta digerito, assume una colorazione nera. Fuoriesce mescolato al

muco e dà alle feci un aspetto simile alla pece o al catrame (melena). Ha un odore

estremamente cattivo. per sanguinamento dell’ultimo tratto dell’intestino. L’emissione di

2. Feci color rosso vivo:

sangue dal retto prende il nome di rettorragia.

3. Feci con frustoli ematici o chiazze ematiche sulle feci (ematochezia): secondari ad emorroidi

o ragadi sanguinanti.

Nelle feci possono essere presenti tutta una serie di sostanze, come:

1. Muco (in quantità superiore al normale), a causa di una flogosi della mucosa intestinale. In

questo caso, le feci avranno un aspetto appiccicoso.

2. Pus, in casi di infezioni a livello intestinale.

3. Grasso: la steatorrea, ossia la presenza di notevole quantità di sostanza grassa indigerita,

che resta facilmente visibile nelle feci, facendole diventare untuose e molto maleodoranti.

all’interno di un’altra creatura

4. Parassiti: sono organismi che vivono sulla superficie o

vivente, traendone un vantaggio e danneggiando l’organismo che li ospita (come la tenia).

Ma quali sono le reali alterazioni della funzione intestinale?

1. Costipazione (stipsi), ossia un infrequente passaggio doloroso di feci dure ed asciutte, che

definisce un disturbo riferito alla consistenza delle feci emesse e alla frequenza delle

evacuazioni.

2. Fecaloma, cioè un accumulo di feci secche e dure nel retto.

feci acquose, con evacuazioni frequenti, derivanti da un’aumentata

3. Diarrea: motilità

intestinale (se aumenta la peristalsi, non si ha l’assorbimento dei liquidi).

ossia un’eliminazione involontaria del contenuto fecale, principalmente

4. Incontinenza,

legata a patologie di tipo neurologico. Normalmente, è sempre legata ad incontinenza

urinaria (non è quasi mai presente da sola).

5. Flatulenza: rappresenta un accumulo di gas nel tratto gastro-intestinale, normalmente a

causa dell’azione di batteri che, venendo a contatto con alcuni alimenti, producono una

poi vengono eliminati attraverso l’ano).

grande quantità di gas (che

ossia un accumulo di un’eccessiva quantità di liquidi, gas o contenuto

6. Distensione,

intestinale solido, causata da un’ostruzione intestinale. Ciò provoca forti dolori e crampi

intestinali. dell’infermiere nei confronti del modello funzionale di eliminazione?

Quali sono le responsabilità

La principale responsabilità infermieristica associata con l’eliminazione intestinale include

l’accertamento della funzione intestinale, la promozione di una normale funzione e salute

dell’intestino e gli interventi per gestire le alterazioni della funzione intestinale.

Dunque:

In primis, l’infermiere eseguirà un accertamento, prima generale e poi mirato. Il passaggio

1. dall’uno all’altro è il momento in cui sospetta che un modello funzionale è alterato.

L’accertamento comprende la raccolta di dati soggettivi (valutazione del modello di

eliminazione normale della persona, identificazione dei rischi e delle disfunzioni) e dati

oggettivi (ispezione visiva delle feci, valutazione addome, ecc.), al fine di individuare il

problema.

2. Una volta individuato il problema, se di responsabilità infermieristica, questo deve essere

trasformato in diagnosi infermieristica, che possono essere: stipsi, stipsi percepita (stato in

cui un individuo fa un’autodiagnosi di stipsi e provvede all’eliminazione intestinale

quotidiana attraverso l’abuso di lassativi, clisteri o supposte) o diarrea. Nel caso della stipsi

percepita, infatti, esistono persone che, se non vanno in bagno un tot di volte al giorno,

credono di soffrire di stipsi: pertanto, cominciano ad abusare di lassativi.

3. Ovviamente, affinché la diagnosi sia reale, devono esserci delle caratteristiche definenti (per

esempio: stipsi, correlata a, che si manifesta con).

A questo punto, l’infermiere dovrà definire

4. obiettivi e interventi, mirati alla promozione

della salute (attraverso un’opportuna dieta, una corretta assunzione di liquidi, un buon

esercizio fisico e l’educazione a giuste abitudini intestinali) o alla superazione di un

problema (attraverso la somministrazione di farmaci o di clisteri).

5. Eventualmente, si passa agli esami sulle feci. Su queste, possono essere eseguiti:

 Esami dei caratteri macroscopici delle feci

 Esami chimici (per esempio, la ricerca del sangue occulto, ricerca di grassi)

 Esami microbiologici e parassitologici (per esempio, la ricerca degli ossiuri)

Raccolta di un campione di feci

Attraverso i campioni di feci si possono eseguire esami chimici (ricerca di grassi, sangue occulto),

microbiologici e parassitologici.

Nella raccolta:

1. La persona deve evacuare in un contenitore pulito.

2. Il campione fecale non deve essere contaminato da altri materiali (gettare la carta igienica

separatamente).

Evitare di contaminare l’interno del contenitore (non toccare, non appoggiare il tappo dalla

3. parte interna, ecc.).

Evitare di contaminare l’esterno del contenitore con materiale fecale.

4. Rispettare le indicazioni specifiche per la raccolta e la conservazione delle feci per l’esame

5.

Coprocoltura

E’ la coltura di materiale fecale per individuare agenti patogeni, come ad esempio salmonella,

shigella, campylobacter.

1. Il materiale deve essere raccolto nel momento acuto del processo infettivo (prima di aver

cominciato una terapia antibiotica). Se, in caso, sia già iniziata la terapia antibiotica, è

indicare l’antibiotico in uso.

necessario

2. Sono sufficienti 1-2gr di feci (sono necessari 3 campioni, di 3 evacuazioni diverse).

3. Per la raccolta devono essere scelte le parti contenenti sangue, muco o pus.

4. Per aumentare la possibilità di isolamento dei patogeni è consigliabile raccogliere tre

campioni in giorni diversi.

5. Nei pazienti in cui è obiettivamente difficile la raccolta di un campione fecale può essere

effettuato un tampone rettale.

I campioni devono essere introdotti con l’apposita paletta nei contenitori

6. sterili, forniti dal

laboratorio con conservante.

I contenitori sterili devono essere introdotti nell’apposito sacchetto di plastica, tran bag o

7. contenitore rigido.

Anche per le feci, come per le urine, se prima della consegna al laboratorio passano più di due ore,

il recipiente deve essere posto in frigorifero.

Ricerca di parassiti intestinali

Nelle feci possono essere ricercati diversi tipi di parassiti (tenie, vermi, amebe, ossiuri).

Nel caso degli ossiuri (frequenti nei bambini, che sono ancora nella fase oro-fecale, durante la quale

mettono sempre le mani e gli oggetti in bocca), si ricercando le uova dei parassiti che le femmine

depositano nelle pliche perianali durante la notte. Per questo motivo, la mattina è possibile

raccogliere le uova di questi vermi. Il sintomo principale è un forte prurito nella zona perianale.

Nella raccolta di un campione con sospetto di ossiuri andiamo prendendo un vetrino portaoggetti e

dello scotch tape trasparente. Al mattina, senza effettuare un lavaggio preliminare della regione,

applicare lo scotch tape all’orifizio anale esercitando una pressione per circa 30 secondi.

Ricerca del sangue occulto nelle feci (o reazione di Weber)

E’ un esame che permette di rilevare quantità minime di sangue nelle feci, non visibili ad occhio

nudo.

1. Non è richiesta nessun tipo di preparazione, per fare questo tipo di esame (nel caso della

donna, ovviamente, non bisogna raccogliere campioni nel periodo mestruale)

2. Scrivere sulla provetta nome, cognome e data di nascita del paziente

3. Raccogliere in un contenitore pulito ed asciutto le feci

4. Svitare ed estrarre il tappo della provetta

Inserire nelle feci solo l’estremità del bastoncino e strisciare in senso orizzontale e verticale,

5. all’estremità del bastoncino stesso

avendo cura che una piccola quantità resti attaccata

6. Rimettere il bastoncino nella provetta, premere il tappo e agitare bene

7. Riporre la provetta nella bustina di plastica verde, chiuderla e consegnare il prelievo in

laboratorio il più rapidamente possibile. In caso di ritardo, conservare in frigorifero.

Al fine di essere certi che l’esame sia positivo, 3 campioni devono risultare positivi.

Stipsi

La stipsi è un problema di salute molto frequente nei pasi industrializzati, legato ad una serie di

che abbia un’incidenza fra il 15% e il 20% della popolazione

fattori. Da ultimi studi, sembra

generale. A causa di caratteristiche anatomico-fisiologiche, la stipsi si presenta molto di più nel

sesso femminile, che in quello maschile (durante il ciclo ormonale, infatti, trattengono molti più

liquidi).

La percentuale raggiunge il 30% nelle persone anziane, toccando il 60% nelle persone

istituzionalizzate.

Rispetto alla definizione, non ne esiste una univoca. Generalmente, si parla di un’alterazione della

funzione intestinale, caratterizzata da defecazione difficoltosa, incompleta ed infrequente. In realtà,

alcuni studi hanno evidenziato che il sintomo lamentato da molti soggetti non è tanto la

diminuzione della frequenza, quanto una sensazione di incompleta evacuazione e di defecazione

molto dolorosa.

Tuttavia, i medici necessitano di possedere alcune regole ben precise, al fine di definire esattamente

la stipsi. A questo scopo, sono stati strutturati alcuni criteri diagnostici: si può parlare di stipsi, se

vengono soddisfatte 2 o più condizioni, che devono comparire da almeno 6 mesi prima della

diagnosi:

1. Presenza di almeno due dei seguenti sintomi / segni in almeno un quarto delle evacuazioni:

 Sforzo o eccessivo ponzamento

 Feci piccole e dure

 Sensazione di evacuazione incompleta

 Sensazione di ostruzione anorettale

 Necessita di manovre manuali

 Meno di 3 evacuazioni a settimana

2. Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi

Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabile (dolore, fastidio addominale

3. ricorrente, ecc.).

La stipsi può essere distinta in:

1. Stipsi con transito normale: rappresenta il tipo più comune, che presenta comunemente

dolore, gonfiore e sensazione di evacuazione incompleta;

2. Stipsi con transito rallentato: frequente nel sesso femminile, con tempo di transito colico

rallentato e maggior assorbimento di liquidi;

3. Disordini della defecazione: prolungato ed eccessivo sforzo; difficoltà ad evacuare anche

con feci morbide.

Le cause della stipsi sono moltissime. Abbiamo:

1. Una stitichezza primaria, riferibile ad un inadeguato apporto di fibre, una disidratazione, un

ridotto esercizio fisico, un eccessivo ritardamento dell’evacuazione. Ma può derivare anche

da una serie di eventi concomitanti, dovuti ad una malattia o ospedalizzazione. Per esempio,

un soggetto che si è rotto una gamba e viene allettato, può presentare stipsi (che è, quindi,

una stipsi primaria).

2. Una stitichezza secondaria, dovuta ad alcune malattie, come patologie psichiche, disordini

metabolici, patologie ano-rettali, patologie intestinali, pelviche o neuromuscolari. Tuttavia,

questo tipo di stitichezza, può derivare anche dall’utilizzo di antidepressivi o antipertensivi.

Caso infermieristico:

“Il signor Agostino, di anni 76, è stato operato 10 giorni fa per un tumore al polmone. Dopo 3

giorni nel reparto di terapia intensiva è stato di nuovo trasferito nel reparto di degenza di chirurgia

toracica. Ex fumatore, sta inziando al alzarsi e camminare ma tollera male lo sforzo: dopo pochi

passi compare dispnea e il polso diventa tachicardico.

Di costituzione esile, ha poco appetito e anche quando mangia si affatica facilmente. Dopo alcuni

giorni di nutrizione parenterale totale, stenta a riprendere una normale alimentazione tanto che gli

sono stati prescritti alcuni integratori alimetari in lattina.

Il signor Agostino, inoltre, da alcuni giorni è preoccupato perché non riesce ad andare di intestino.

Nonostante percepisca lo stimolo, non riesce ad evacuare. Stranamente, la biancheria a volte è

macchiata di feci liquide”.

al polmone: l’anestesia, quindi, è totale e l’intervento è alla gabbia

Il signore è stato operato

toracica; di conseguenza, Agostino non può effettuare grandi respiri, al fine di spingere e contrarre i

muscoli intra-addominali. il signore, per un po’ di tempo, non si

La nutrizione parenterale sfrutta la via endovenosa: quindi

alimentato, ma ha utilizzato una via differente. Inoltre, gli sono stati dati degli integratori: questi

tendono ad aumentare la consistenza delle feci.

Le feci dure hanno prodotto un fecaloma: feci estremamente dure che, tuttavia, provocano la

fuoriuscita di liquidi.

Fecaloma

Le caratteristiche definenti:

1. Incapacità del paziente di evacuare feci normali

Gocciolamento non controllato di feci liquide dall’ano

2.

3. Stimolo continuo a defecare

4. Dolore rettale

5. Senso di ripienezza addominale

6. Nausea, vomito, distensione addominale

Trattamenti della stipsi

Gli interventi, per prima cosa, dovranno prevedere una parte adibita alla prevenzione, basata

principalmente su una pulizia intestinale regolare (mantenere delle corrette abitudine di

eliminazione, dedicando tempo a questa), su un corretto apporto idrico e di fibre e, infine, u una

corretta attività fisica. Ovviamente, tutto questo deve essere adattato alle caratteristiche della

persona che ci troviamo davanti.

Perciò, quali saranno i trattamenti?

1. Modificare le abitudini di vita (come appena visto): abbiamo, quindi, un trattamento non

farmacologico. Sono stati effettuati reali esperimenti sui vari trattamenti; per esempio, è

stato dimostrato come l’aumento di assunzione di fibre alimentari aiuta enormemente la

normale evacuazione (è stato visto come servirebbero circa 7 mele con la buccia al giorno).

Al contrario, è stato dimostrato come, in realtà, aumentare l’apporto idrico, non stimola

molto la defecazione, mentre il ridurre apporto idrico provoca necessariamente stipsi; di

conseguenza, la cosa da fare è mantenere un giusto apporto idrico. E’ stato, poi, studiato

come il creare un “rituale defecatorio” non sia estremamente di aiuto, anche se questo ha un

grande effetto positivo per quanto riguarda la sfera psicologica.

2. Si esegue un monitoraggio e si valuta la risposta. Se questa risulta inadeguata, si passa ad

altri tipi di intervento: l’uso di lassativi. Questi vengono distinti in:

 Formanti massa, come la crusca. Questi non vengono digeriti al livello dello

stomaco; arrivano, pertanto, a livello dell’intestino, dove legano l’acqua,

aumentando di volume. Ciò provoca una maggior peristalsi e, quindi, il transito

nell’intestino. Questi sono controindicati in soggetti con problemi di iperdistensione

addominale. Inoltre, si consiglia di prenderli con grande somministrazione di acqua.

Spesso, questi lassativi possono interferire con l’assorbimento di alcuni farmaci dalla

mucosa intestinale. Nel caso della stipsi cronica, i formanti massa sono la seconda

scelta, dopo l’educazione.

 Emollienti fecali, come la paraffina liquida. Questi creano una sorta di emulsione con

acqua e lipidi, formando feci morbide ed oleose (facilitano il transito). Agiscono da 1

a 3 giorni dall’assunzione. Hanno la caratteristica di essere tossiche, se prese in

eccesso. Inoltre, a causa della loro oleosità, sono mal tollerato dal soggetto e, a lungo

andare, hanno la caratteristica di determinare un male assorbimento.

 Osmotici, come gli zuccheri non assorbibili, le macromolecole sintetiche e alcune

soluzioni saline. Questi richiamano un grande volume di liquidi nell’intestino,

aumentano quindi il volume delle feci ed accelerando il transito di queste. Tra gli

effetti collaterali troviamo la flatulenza e, a volte, alcuni squilibri elettrolitici. La

glicerina, per esempio, a lungo andare, diviene irritante per la mucosa anale.

 Stimolanti, che agiscono direttamente sulla motilità: vanno a stimolare le

terminazioni nervose, accelerando le peristalsi e, quindi, i movimenti delle feci. I più

utilizzati sono la Senna e i suoi derivati. Un uso eccessivo può provocare crampi

addominali. Agiscono, tuttavia, in maniera molto rapida (dalle 6 alle 12 ore).

Qual è il metodo più buono per utilizzare i lassativi?

Nella stitichezza cronica, prima di tutto vengono utilizzati i formanti massa, normalmente associati

gli osmotici. Se la risposta è negativa, si può ricorrere al prucolapride, che può essere, tuttavia,

somministrato sono nelle donne. Nel caso in cui anche questo non funzioni, si ricorre alla presenza

di uno specialista.

Nella stitichezza acuta, prima di tutto si utilizzano le supposte, rettoclisi o clisteri, per svuotare il

retto. Una volta ripulito l’intestino, si parte con l’educazione intestinale.

è necessario trattarlo immediatamente, mediante l’utilizzo di supposte di

Nel caso di un fecaloma,

glicerina o microclismi lubrificanti. Possono essere necessari anche trattamenti ripetuti con

enteroclismi di grande volume. L’evacuazione manuale delle feci deve essere l’ultima alternativa,

quando tutti gli interventi si sono rilevati inefficaci.

Indicazioni per la rimozione manuale delle feci:

1. Prima di iniziare la manovra, controllare sempre la frequenza cardiaca e la pressione

arteriosa. Può, infatti, insorgere una reazione vagale (malessere generale, sudorazione

fredda, bradicardia, ipotensione e nausea).

2. La persona deve assumere la posizione laterale sinistra, con le gambe flesse verso il tronco.

Lubrificare l’ano del paziente con una crema contenente un anestetico locale

3. (per esempio a

base di lidocaina in gel) e attendere almeno un paio di minuti.

4. Introdurre delicatamente il dito (munito ovviamente di guanti) nel retto. Attenzione: una

manipolazione brusca può provocare irritazione della mucosa, sanguinamento e

stimolazione vagale.

5. In presenza di feci solide provare a frantumarle

Se non è possibile la posizione laterale, si utilizza la posizione supina, con gambe divaricate.

Trattamenti della diarrea

E’ caratterizzata dall’emissione di feci liquide (punto fondamentale da considerare) e da un aumento

delle evacuazioni. Anche in questo caso si parla di diarrea acuta (che ha una breve durata e che può

comparire a causa di classiche infezioni intestinali, stati emotivi come ansia o paura e anche a causa

di farmaci, come alcuni antibiotici, che vanno a distruggere parte della flora intestinale) e diarrea

cronica (che deve persistere per un tempo maggiore di 5 giorni). Normalmente, la diarrea è

costituita da feci acide, che possono provocare, a lungo andare, ragade, irritazioni, sangue e pus.

L’evacuazione imperiosa e spesso dolorosa di liquidi con caratteristiche non più fecali, ma di

materiali organici (muco, sangue, pus e acqua) prende il nome di dissenteria.

La diarrea, quindi, può essere accompagnata a nausea, vomito, febbre, malassorbimento (soprattutto

di potassio e sodio, che vengono riassorbiti proprio nell’ultima parte dell’intestino, dove si forma la

diarrea), lesioni cutanee da contatto con feci acide, affaticamento, urgenza di defecare (a causa del

fatto che lo sfintere esterno non ha la capacità di contenere feci liquide) ed imbarazzo.

Quali interventi?

1. Principalmente terapie farmacologiche, in relazione alla causa

2. Dieta, ricca di proteine e vitamine, perché vengono eliminate

3. Supporto psicologico, se si tratta di diarrea cronica

Enteroclisma o clistere o fleet

Introduzione di una soluzione nel retto e nel colon allo scopo di stimolare l’eliminazione intestinale.

Il clistere di pulizia può essere usato per trattare stipsi o fecalomi, ma anche prima di interventi

chirurgici e diagnostici.

Il clistere di ritenzione, invece, viene utilizzato per ammorbidire e lubrificare la massa fecale

indurita e facilitare l’evacuazione. Questo deve essere trattenuto nell’intestino per un tempo più

prolungato. Tuttavia, meno frequentemente viene utilizzato per istillare farmaci nel retto.

Ovviamente è controindicato in soggetti con emorroidi (potrebbero determinare la rottura di

queste), con fistole anali, se sono presenti delle ragadi anali, se ci sono delle patologie

infiammatorie o infettive a carico del colon; è controindicata anche nei soggetti con il morbo di

Crohn e in pazienti cardiopatici.

L’enteroclisma può agire per azione:

per effetto della distensione. Inserendo un quantitativo di liquido nell’intestino,

1. Meccanica,

questo determina una distensione, che provoca una peristalsi.

2. Chimico-fisica, a seconda del principio attivo utilizzato. Se si utilizzano delle soluzioni

ipotoniche o ipertoniche, queste avranno la caratteristiche di richiamare il liquido

nell’intestino, provocando poi un’azione di tipo meccanico.

data dall’effetto della temperatura. Il clistere viene somministrato, infatti, a

3. Termica, al fine di provocare un’azione emolliente e dilatatoria.

temperatura corporea (37-38°),

Le soluzioni immesse possono essere:

1. Isotoniche, ossia le soluzioni fisiologiche

2. Ipotoniche. Normalmente, è acqua di rubinetto.

3. Ipertoniche, come le soluzioni saline o il mannitolo e glicerolo, che tendono a richiamare il

liquido nell’intestino, aumentando la peristalsi.

Il volume della soluzione varia: si utilizzano grandi volumi, nei casi di interventi chirurgici o

diagnostici (1500-2000ml), mentre un volume standard negli altri casi.

La pressione di somministrazione (misurata dall’asta) varia:

1. Alta pressione: irrigatore a circa 90-100cm di altezza rispetto al corpo della persona.

2. Media pressione: irrigatore a circa 50cm

3. Bassa pressione: Irrigatore a 30cm

Più il soggetto a meno capacità di trattenere il prodotto, più bassa deve essere la pressione utilizzata.

procedura per l’esecuzione di un fleet:

Nello svolgimento della

1. Prima di tutto, è necessario sempre chiedere il consenso.

2. Valutare la capacità del paziente di collaborare e le eventuali caratteristiche (ragadi,

emorroidi, ecc.)

3. Garantire la privacy

4. Valutare la capacità di ritenere il liquido e scegliere, di conseguenza, la pressione

somministrazione.

5. Prima di inserire la sonda, occorre rilevare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa (da

monitorare prima, durante e dopo) e monitorare la comparsa di una reazione vagale

6. Far assumere la posizione laterale sx

7. Procedere con delicatezza, lentamente, avvertendo la persona (quando viene introdotta la

sonda, dopo averla lubrificata, bisogna inserirla con movimenti rotatori, lenti e senza forza

eccessiva, fermando se si trovano resistenze)

8. Una volta estratta la sonda, invitare la persona a contrarre lo sfintere

Le ferite

Ci sono diverse tipologie di ferita:

1. Ferita: soluzione di continuo di recente insorgenza a carico dei tessuti molli, causata

dall’azione meccanica di un agente lesivo.

2. Ferita chirurgica: soluzione di continuo della cute, a comparsa programmata, creata

secondo le più rigorose norme di asepsi, con obiettivi diagnostico-terapeutici, che

dovrebbero andare incontro a guarigione senza complicazioni in un intervallo di tempo

definito.


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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Infermieristica clinica basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del professor Pietrini, della Professoressa Castrini, della professoressa Piccinini, della professoressa Fava e della professoressa Visceglia (dell’università degli Studi di Firenze - Unifi, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di laurea in infermieristica).
Il programma del riassunto prevede:
Lettura e analisi dei seguenti fenomeni di interesse infermieristico: sicurezza e comfort,
attività/esercizio fisico (igiene e cura del corpo, mobilizzazione, alimentazione, vestirsi spogliarsi
cura dell’aspetto), nutrizione, perfusione, respirazione, eliminazione urinaria e intestinale, riposo e
sonno, percezione e cognizione, affettività e sessualità (principi e valori, autostima). L’analisi dovrà
essere effettuata secondo la classificazione NANDA e modelli funzionali di Gordon-Carpenito; per
ogni fenomeno è fondamentale conoscere la definizione, le caratteristiche di normalità e le
alterazioni, i fattori influenti, le diagnosi infermieristiche correlate, i criteri di esito, interventi e
valutazione degli esiti.
Laboratorio
Di seguito l’elenco delle prestazioni tecnico professionali oggetto di valutazione:
 tecniche di movimentazione: alzata dal letto, trasferimento letto poltrona/carozzina/barella e viceversa
posizionamenti: supino, semi supino, laterale dx e sx, seduto, prono, semi prono, fowler, tredelemburg,
anti tredelemburg
 deambulazione assistita
 pulizia e cura del corpo: cavo orale, viso/tronco/mani, igiene perineale, bagno a letto
 cura dell’aspetto: vestizione e svestizione
 rifacimento letto (libero e occupato)
 lavaggio mani (sociale e antisettico)
 uso dei dispositivi di protezione individuale (precauzioni universali)
 gestione del processo di sanificazione, disinfezione, sterilizzazione
 preparazione dei presidi da decontaminare e da sterilizzare
 selezione e gestione dei rifiuti ospedalieri
 inserimento e gestione del catetere vescicale a permanenza (uomo e donna)
 inserimento e gestione del catetere vescicale estemporaneo (uomo e donna)
 prelievo campione feci (esame chimico – fisico - colturale, ricerca sangue occulto)
 uso dei presidi per l’eliminazione intestinale e urinaria (padella, pappagallo, comoda, condom)
 bilancio idrico: calcolo e gestione
 controllo e raccolta diuresi
 prelievo di un campione di urina (esame chimico - fisico – colturale – 24 ore)
 enteroclisma: somministrazione e gestione
 microclima: somministrazione e gestione
 rettoclisi: somministrazione e gestione
 svuotamento manuale dell’ampolla rettale
 gestione presidi di prevenzione LdP
 rilevazione e registrazione parametri vitali (TC - FR -PA -FC.)
 medicazioni semplici
 prelievo venoso
 inserimento e gestione CVP


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BORGO SAN LORENZO, EMPOLI, FIGLINE VALDARNO, FIRENZE, PISTOIA, PRATO)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Riassuntiinfermieristica di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica Clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Pietrini Luca.

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