Infermieristica Clinica - Appunti Completi

Infermieristica clinica

Parametri vitali

I parametri vitali che tratteremo sono:

• Polso arterioso
• Respiro
• Pressione arteriosa
• Temperatura corporea

Polso arterioso

Il polso arterioso è la dilatazione elastica delle arterie, causata dal passaggio dell’onda pressoria nelle stesse. La pressione corrisponde alla sistole del ventricolo sinistro. È la sensazione di sollevamento percepita dalle dita che premono su un’arteria posta su un piano osseo accessibile alla palpazione.

Nella misurazione del polso arterioso, possiamo rilevare tre differenti caratteristiche:

• Frequenza: si effettua riscontrando il numero dei battiti al minuto in una sede periferica (si può fare anche in 30’’ e moltiplicare per 2, oppure in 15’’ e moltiplicare per 4). L’unità di misura è battiti al minuto (bpm).
• Ritmo: è la modalità con il quale si succedono le pulsazioni, si valuta confrontandolo con il tempo che intercorre tra un battito e l’altro.
• Ampiezza o qualità: si riferisce alla forza delle pulsazioni, riflette il volume di eiezione (la quantità di sangue emessa dal battito). Più la persona è giovane più questo carattere sarà maggiore. Un polso viene definito pieno e facilmente palpabile a seconda dei risultati.

Ci possono essere dei fattori patologici o fisiologici che influenzano questi caratteri, come ad esempio: l’età (una persona giovane tende ad avere parametri migliori), il sesso (l’uomo dopo i 20 anni inizia ad avere una fc minore), l’attività fisica (favorisce buoni parametri), fattori emotivi (l’emotività può influenzare molto facilmente pressione e frequenza), l’ambiente (l’altitudine, la temperatura del luogo, l’umidità ecc.), i pasti (influenzano moltissimo i parametri, sconsigliato quindi misurarli dopo pasti abbondanti), la costituzione e alcune patologie correlate (cardiovascolari, emorragie, squilibri idroelettrolici).

Le principali alterazioni del polso sono:

• Tachicardia: aumenta la frequenza cardiaca oltre 100 bpm.
• Brachicardia: diminuisce la frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm.
• Polso pieno: aumentata ampiezza (quello di un atleta).
• Polso piccolo: diminuita ampiezza e quindi polso filiforme (ipovolemia, pazienti ustionati).
• Polso aritmico: variazione dei normali intervalli di tempo tra una pulsazione e l’altra.
• Polso assente: assenza totale del polso.

La sede di rilevazione è rappresentata principalmente da una diramazione arteriosa superficiale, che presenti una superficie rigida su cui l’arteria decorre. Le sedi assumono il nome dell’arteria interessata (polso carotideo, polso radiale, polso popliteo, polso brachiale, polso femorale, polso pedideo, polso tibiale). Le seguenti sono alcune indicazioni sull’utilizzo dei vari polsi: il radiale, facilmente accessibile, il temporale, usato se il radiale non è accessibile, il carotideo, usato nei neonati e bambini fino a 3 anni di età, l’apicale, usato per rilevare la pressione nel neonato, il brachiale, usato in caso di shock, arresto cardiaco, negli adulti, il femorale, usata per evidenziare la circolazione nella parte bassa degli arti inferiori, il popliteo, evidenzia la circolazione nel piede in caso di traumi o patologie, il tibiale, per la circolazione dell’arto distale.

La procedura per la misurazione del polso arterioso comprende diverse fasi:

• Informare la persona.
• Valutare il grado di collaborazione e assicurarsi che sia a riposo da almeno 5 minuti.
• Invitare/aiutare ad assumere la posizione semiseduta o supina.
• Con la mano dell’arto opposto a quello della persona ricercare il polso arterioso radiale, ponendo le punte dell’indice medio e anulare sul piano osseo radiale, partendo dalla base del pollice.
• Applicare una leggera pressione delle dita contro il piano osseo fino a percepire la pulsazione.
• Mantenere le dita nella corretta posizione e iniziare a contare le pulsazioni per 60 sec.
• Registrare il valore ottenuto sull’apposito modulo.
• Riportare eventuali anomalie e ripetere rilevazione del parametro.

Cosa NON fare:

• Non far assumere al paziente una posizione scomoda.
• Non rilevare il polso dopo attività.
• Non esercitare una pressione eccessiva.
• Non usare il pollice per rilevare il polso.

Respiro

Anatomicamente parlando comprende le vie aeree superiori (naso, bocca, faringe) e quelle inferiori (laringe, trachea, bronchi e polmoni). Il respiro è composto da due fasi, inspirazione ed espirazione. Il volume normale di aria inspirato ed espirato in un atto respiratorio normale è 500 cm³.

La rilevazione dei caratteri del respiro si basa sull’osservazione del ritmico sollevarsi ed abbassarsi del torace durante gli atti inspiratori ed espiratori.

Le caratteristiche del respiro sono:

• Frequenza respiratoria: il numero degli atti respiratori in un minuto, si misura in a.r./min.
• Qualità: le modalità attraverso le quali si realizza il respiro, normalmente automatico, passivo e senza richiesta di sforzo.
• Ritmo: si riferisce alla regolarità degli atti (lunghezza della inspirazione/espirazione) e l’intervallo tra un atto e un altro.
• Profondità: riferita alle caratteristiche delle escursioni della gabbia toracica (movimenti superficiali, profondi, normali o assenti).

I fattori fisiologici o patologici che possono influenzare la respirazione sono più o meno gli stessi del polso: l’età, la posizione (alcune posizioni del corpo favoriscono il respiro, altre lo ostacolano), il riposo/attività, i fattori ambientali (altitudine, inquinamento, pollini), i fattori emotivi (ansia, paura, dolore), gli stili di vita (fumo, alcool, alimentazione), alcune patologie.

Le alterazioni del respiro sono le seguenti:

• Eupnea: respiro normale
• Dispnea: difficoltà respiratoria
• Apnea: assenza atti respiratori
• Brachipnea: diminuzione della frequenza di respiro < 10 a.r/min.
• Tachipnea: aumento della frequenza del respiro > 20 a.r./min.
• Iperventilazione o Polipnea: aumento della frequenza respiratoria
• Respiro superficiale: poca profondità nell’atto respiratorio
• Ipoventilazione: ventilazione diminuita

Le manifestazioni possono essere diverse:

• Tosse
• Produzione di espettorato
• Dispnea (sensazione di respiro difficoltoso e mancanza di respiro, soggettiva o oggettiva)
• Uso di muscoli respiratori accessori
• Suoni respiratori anomali

NB: è comodo prendere i parametri in concomitanza con altre procedure senza creare ansia nell’assistito.

Pressione arteriosa

È la misura della forza esercitata dal sangue contro la parete dei vasi. È determinata dalla gittata cardiaca e dalla resistenza periferica dei vasi vascolari. Si misura in millimetri di mercurio (mmHg).

Nella misurazione della pressione arteriosa, possiamo valutare tre caratteristiche:

• Sistolica: contrazione ventricolare massima, pressione con cui il ventricolo sinistro spinge il sangue nell'aorta durante la sistole.
• Diastolica: pressione presente nel ventricolo sinistro durante la diastole, espressione delle resistenze vascolari periferiche.
• Pressione differenziale: differenza tra pressione sistolica e pressione diastolica.

I fattori fisiologici e patologici che influenzano la pressione arteriosa sono: l’età (negli adulti diminuisce l’elasticità con un aumento della pressione), il sesso (legata al ciclo ormonale), la costituzione (per esempio gli afroamericani, spesso molto grossi, hanno pressioni tendenzialmente più alte rispetto alla media), i fattori emotivi (rabbia, paura, stress, cambiano notevolmente i valori), l’esercizio fisico (aumenta durante l’esercizio e torna normale dopo), i fattori ambientali (clima tropicale è più bassa, clima polare viceversa), il ritmo circadiano (più bassa al mattino, un picco nel tardo pomeriggio, prima serata intermedia).

Le alterazioni della pressione arteriosa:

• Ipertensione arteriosa: condizione in cui la pressione del sangue è più alta del range di normalità.
• Ipotensione arteriosa: valore pressorio inferiore al range di normalità. Nel passaggio da posizione supina a ortostatica può verificarsi un rapido calo di pressione, detta ipotensione ortostatica.

Per la rilevazione si utilizzano la modalità palpatoria e la modalità auscultatoria. Gli strumenti sono lo sfingomanometro e il fonendoscopio. Quest’ultimo permette di auscultare i suoni di Korotkoff (suoni che rappresentano il battito, divisi in 5 fasi dalla I alla V).

Temperatura

È un parametro vitale indicatore significativo delle funzioni interne del corpo. Riflette l'adeguatezza o meno della regolazione della temperatura corporea. Viene inoltre rilevata per accertare eventuali cambiamenti nelle normali funzioni corporee e/o per determinare la risposta di una persona a certi trattamenti terapeutici o interventi chirurgici. La modificazione di questa può indicare una variazione dello stato di salute della persona. Le unità di misura della temperatura sono gradi Celsius o Fahrenheit (si usa quasi sempre Celsius in reparto). Talvolta è necessario cambiare il valore risultante tenendo conto della tara dello strumento.

Deve essere registrata:

• All’ingresso in ospedale,
• Quotidianamente nel processo di cura
• In fase pre/post operatoria o durante altre procedure diagnostiche invasive
• Durante il trattamento con farmaci che alterano lo stato cardiovascolare, respiratorio o termico.
• Dopo gli interventi di nursing che possono modificare lo stato cardiovascolare.
• Ogni qualvolta l'assistito riferisca modificazioni dello stato di salute.
• In tutte le altre situazioni clinico assistenziali che lo richiedano.

La temperatura si distingue in interna (quella degli organi) ed esterna (quella della superficie corporea); essa è la risultante dell’equilibrio tra i processi di produzione e di dispersione del calore. L’uomo è in grado di mantenere una temperatura corporea relativamente costante. La temperatura è regolata dall’azione a feed-back dell’ipotalamo. La termoregolazione è costituita da processi di termogenesi e termodispersione.

I fattori fisiologici e patologici che influiscono sulla temperatura sono: esercizio fisico (tende ad aumentarla), i fattori ambientali, i ritmi circadiani, le secrezioni ormonali, lo stress, l’età. La temperatura fisiologica è 36,6°C – 36,8°C. Cambia inoltre tra sede anatomica scelta (orale 36,5 – 37,5 / ascellare 35,8 – 36,9 / rettale 37 – 38,1 / timpanica 36,8 – 37,9). Ogni sede ha una temperatura standard; ogni sede, inoltre, ha dei fattori che influiscono sulla temperatura.

Le alterazioni della temperatura:

• Ipotermia: diminuzione della temperatura corporea al di sotto dei 35°C. È una condizione dove la temperatura scende sotto un certo valore, differente per ogni singola specie, portando ad uno stato di quiescenza. L’ipotermia grave se non trattata porta all’assideramento.
• Ipertermia: aumento della temperatura corporea al di sopra dei 37°C.
• Febbre o Piressia: è un segno clinico, stato patologico temporaneo, che comporta un’alterazione del sistema di termoregolazione ipotalamica e una conseguente elevazione della temperatura corporea al di sopra del range di normalità.

I gradi della febbre nel range timpanico (il più rilevato) sono:

• Febbricola (37 – 37,4 °C)
• Febbre leggera (37,5 – 37,9 °C)
• Febbre moderata (38 – 38,4 °C)
• Febbre elevata (38,5 – 40 °C)
• Iperpiressia (superiore a 40 °C)

La febbre è un innalzamento della temperatura che sia durevole nel tempo e indipendente dalla temperatura ambientale. Le possibili cause sono:

• Infezione
• Azione di sostanze tossiche
• Azione diretta sui centri termoregolatori celebrali di pirogeni
• Azione meccanica sui centri termoregolatori di alcune patologie
• Aumento metabolismo per patologie

La febbre presenta tre fasi:

1. Nell’ascesa: in generale si ha un innalzamento della temperatura, per una durata di 20’ – 40’, associata a brividi e sensazione di freddo, cute fredda e pallida, cianosinei letti ungueali e orripilazione cutanea ossia la tipica “pelle d’oca”.
2. Nell’acme: si ha una temperatura stabilizzata a livello più alto, associata a temperatura corporea e frequenza cardiaca aumentate, cefalea, assenza di brivido, cute calda e arrossata, sensazione di bocca secca, stanchezza (astenia), oliguria (riduzione diuresi), riduzione dell’appetito.
3. Nella fase di discesa: si ha un riadattamento della temperatura corporea a valori normali, la cute rossa e umida (aumento della vasodilatazione), sudore profuso, rischio di disidratazione e di perdita di sali minerali.

Le tipologie di febbre sono:

• Continua: le variazioni sono inferiori a 1°C e non raggiungono mai valori normali.
• Remittente: le variazioni sono superiori a 1°C ma non raggiungono valori normali.
• Intermittente: la temperatura in certi momenti scende sotto i 37°C.
• Ondulante: alternarsi di periodi febbrili in cui la febbre aumenta e scende in modo graduale.

Per la registrazione dei valori della temperatura è importante la griglia di registrazione, che ci dà modo anche di osservare l’andamento della temperatura nel tempo.

Igiene e cura di sé

Concetti importanti: La salute è, come viene definita dall’OMS, uno “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, e non semplicemente l’assenza di malattia o infermità”. Questo stato è condizionato dalla percezione della salute stessa, dalla disponibilità di risorse, dalla motivazione al cambiamento e dalla gestione della salute. Si mantiene attraverso diverse attività, tra cui la promozione, la tutela, il mantenimento della salute e la prevenzione delle malattie.

L’accertamento è la “rilevazione e registrazione strutturata di dati necessari a determinare, sia per il passato che presente, le condizioni di salute e lo stato funzionale dell’utente” (Carpenito). L’accertamento può essere di base o mirato. Il primo eseguito entro le 48 ore dall’accesso, al contrario del secondo, che viene utilizzato quando si verifica un problema non previsto o quando eseguo accertamenti specifici su un determinato campo. L’accertamento determina la possibilità di definire lo stato funzionale dell’assistito; esso avviene attraverso l’osservazione, l’intervista all’assistito e l’utilizzo di strumenti specifici (parametri vitali). Per valutare i risultati dell’accertamento si stabiliscono delle scale di valutazione, standardizzate.

L’accertamento infermieristico è importante per la gestione e il potenziamento degli stati funzionali, quindi indirettamente anche dello stato di salute. La salute nel suo senso olistico, quindi il potenziamento delle capacità psico-fisiche residue.

L’igiene è quella parte della medicina che sviluppa l’interazione tra l’ambiente e la salute umana. Elabora criteri, esigenze e misure riguardanti lo stato ambientale e il comportamento individuale e collettivo. Si pone lo scopo principale della prevenzione primaria, onde evitare e combattere malattie e promuovere il benessere.

Il comfort è una sensazione puramente soggettiva, percepita dall’utente nell’ambiente o in determinate condizioni di servizio e serve ad indicare il “livello di benessere” percepito.

Il self care (cura di sé) è la capacità di svolgere autonomamente le funzioni che permettono di soddisfare i bisogni personali primari con particolare riferimento a quattro aree (lavarsi, vestirsi, alimentarsi, eliminare urine e feci). Se manca una di queste quattro aree non si è in grado di avere self care, e quindi cura di sé.

Il bisogno è uno stato di carenza che spinge l’organismo a rapportarsi con il suo ambiente al fine di colmarlo. È una necessità vitale, che Maslow, nel 1954, descrive in una piramide.

I principali scopi dell’igiene e della cura del corpo:

• Favorire il completo benessere fisico e psichico
• Favorire il comfort personale e ambientale
• Miglioramento dell’immagine di sé
• Pulizia delle mucose, della cute e degli annessi cutanei
• Eliminazione degli odori sgradevoli
• Prevenire le infezioni
• Prevenire le lesioni cutanee
• Favorire il movimento
• Favorire la capacità circolatoria

I fattori che influenzano la cura del corpo sono diversi: usi e costumi sociali, regole sociali, consuetudini, credenze religiose, ambiente, motivazione, salute mentale, patologie, dolore, evoluzione dei sussidi igienici, assistenza sanitaria e infermieristica.

Eliminazione intestinale e urinaria

Alcune caratteristiche:

• Potenziare le capacità psicofisiche residue e l’autonomia dell’assistito.
• L’interazione tra infermiere e assistito durante le cure igieniche fornisce una buona opportunità per valutare la funzionalità intestinale e vescicale.
• La dipendenza da altri per l’evacuazione e l’eliminazione può generare imbarazzo o disagio.
• La privacy ed il rilassamento facilitano l’eliminazione.