Infermieristica clinica

Infermieristica clinica 2° semestre

Lezione 1 e 2: Indagini di laboratorio

Le indagini di laboratorio permettono di definire e accertare lo stato di salute della persona; danno indicazioni sull’evoluzione della patologia, evidenziano alterazioni morfologiche, misurano la quantità su materiale biologico. Possono essere effettuate su sangue venoso, sangue capillare o sangue arterioso. Il sangue venoso è il materiale biologico di elezione che permette di eseguire la maggior parte delle indagini di laboratorio.

Tipi di indagini

• Patologia clinica: indagini riguardanti la biochimica, ematologia e coagulazione
• Microbiologia: esami batteriologici e virologici
• Immunoematologia e servizio trasfusionale: gruppo sanguigno
• Anatomia patologica: comprende la citologia per esami sulle cellule e istologia per indagini sui tessuti.

La maggior parte delle indagini si eseguono su un campione di sangue, ottenuti attraverso prelievi ematici:

• Prelievi di routine: all’ingresso del paziente quando deve essere sottoposto ad un’indagine diagnostica o intervento chirurgico
• Prelievi urgenti: paziente in stato comatoso arrivato in PS: l’esame deve essere effettuato immediatamente e i risultati devono essere comunicati in tempi precoci; paziente in post-operatorio
• Prelievi in relazione alle condizioni cliniche della persona

Considerando un paziente ricoverato in struttura pubblica o privata, la richiesta di esami parte dal medico del reparto: qui viene poi fatto il prelievo e inviato direttamente al laboratorio analisi. Considerando un paziente stante presso il proprio domicilio, è il medico di medicina generale che fa la richiesta, e il prelievo viene effettuato presso un laboratorio analisi.

È competenza del medico fare la prescrizione, mentre è competenza degli infermieri la preparazione del materiale, delle provette, l’individuazione del paziente, l’esecuzione del prelievo e l’invio dello stesso al laboratorio analisi. Il prelievo deve essere gestito e conservato in modo sicuro dagli operatori, per garantire un corretto esito degli esami. In base al tipo di esame, alcuni campioni possono essere consegnati anche dopo ore, altri necessitano una consegna immediata.

Quindi il ciclo comprende:

• Fase preanalitica: prescrizione, raccolta e invio al laboratorio
• Conservazione
• Trasporto
• Effettuazione dell’analisi vera e propria

Variabili preanalitiche

È raccomandato un digiuno di 8-12 ore prima di sottoporsi a prelievo di sangue. Se il digiuno è prolungato oltre le 12 ore, può determinare diminuzione del fosforo e del potassio; se è superiore alle 24 ore si può avere riduzione del glucosio e aumento di lipidi, bilirubina, alcuni aminoacidi e ferritina: questo è dato da un’emo-concentrazione, ma soprattutto, non introducendo alimenti, quelli che si trovano già nell’organismo vengono consumati, e di conseguenza c’è una riduzione degli stessi, che darebbero comunque un risultato alterato.

Esercizio muscolare: può aumentare l’acido lattico proveniente dal metabolismo del glucosio. Se si fa esercizio fisico prima del prelievo aumenta anche la secrezione di colesterolo e trigliceridi, soprattutto nelle persone che solitamente svolgono una vita sedentaria. Quindi, si consiglia di far rimanere a riposo il paziente prima del prelievo almeno per 10-15 minuti.

Variabili preanalitiche legate alla tecnica e ai dispositivi

Per poter eseguire un prelievo valido, bisogna:

• Utilizzare un ago giusto: sistema vacutainer, oppure il butterfly per le vene difficili
• Utilizzare il laccio emostatico per il tempo giusto: se viene tenuto troppo a lungo, l’aumento di pressione potrebbe provocare la fuoriuscita di troppi liquidi dal comparto ematico e di conseguenza si avranno concentrazioni differenti all’interno delle provette. Può anche causare anossia vascolare.

Il laccio deve essere posizionato con una pressione poco superiore a quella diastolica del paziente, e non dovrebbe essere tenuto per più di un minuto. Se non riesco ad individuare la vena, lo slaccio, e ci riprovo in un momento successivo.

Prelievo venoso

Vene da utilizzare:

• Vena cubitale mediana (che si divide in due rami): è più superficiale, ha un buon calibro, ed è la meno dolorosa per il paziente
• Vena cefalica nella parte più esterna del braccio
• Vena basilica nella parte più interna del braccio. È la meno indicata perché decorre vicino all’arteria brachiale e al nervo mediano.

Se queste sono già state utilizzate, ad esempio per la somministrazione di terapia endovenosa, posso scegliere un’altra vena spostandomi verso la parte distale del braccio. Sono sconsigliati i prelievi dagli arti inferiori, soprattutto nei soggetti diabetici e nei soggetti con malattie vascolari, perché rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di trombosi, a causa della ridotta perfusione periferica. Nell’individuo maschile, le vene hanno un calibro maggiore, e sono più facilmente reperibili. L’anziano ha una fragilità vascolare notevole, per cui spesso si ha la rottura della parete esterna del vaso stesso, con fuoriuscita di sangue dal comparto vascolare nel sottocute.

Ordine delle provette

• Emocoltura
• Sierologici: con o senza gel separatore
• Coagulazione: sodio citrato in polvere adeso alle pareti
• Marcatori cardiaci, ammonio: eparina
• Ematologia: EDTA
• Profilo glicemico: ossalato e/o fluoruro

Basculare delicatamente le provette della coagulazione alla fine del prelievo, per miscelare bene il sangue e le sostanze presenti in provetta.

Problemi

• Fobia ago
• Dolore acuto
• Difficoltà a reperire la vena
• Emolisi del campione
• No riempimento provetta
• Ematoma post prelievo
• Svenimento

Indicazioni

1. Identificazione attiva della persona: chiedere al paziente nome e cognome, verificare identità su documento, verificare identità su dispositivi identificativi.
2. Verificare la corrispondenza dei dati anagrafici sulle etichette e applicarle alle provette; le etichette vanno etichettate PRIMA del prelievo.
3. Due tamponi di garza: uno asciutto e uno bagnato: uno serve per fare antisepsi della cute mentre quello asciutto deve essere utilizzato per fare emostasi dove è stato inserito l’ago.
4. Effettuare antisepsi con UN solo passaggio
5. Seguire l’ordine specifico delle provette
6. Deve essere rispettato il quantitativo di sangue segnalato sulla provetta per garantire l’azione dell’additivo/anticoagulante

Materiale necessario

Sistema vacutainer, laccio emostatico, provette, due batuffoli di garza, antisettico per la cute su base alcolica, eventuale butterfly, spaesetta o arcella, telino monouso.

Lezione 3: Caratteristiche degli aghi

Il numero dell’ago è inversamente proporzionale al suo calibro. Gli aghi si differenziano in base ad un numero, al colore (che è uguale a livello internazionale), alla lunghezza. Un ago è composto da tre parti:

• Adattatore
• Stelo
• Margine o Punta inclinata (margine lungo più appuntito e stretto per iniezioni sottocutanee o intramuscolari).

Il diametro si misura in Gauge, un’unità di misura inversamente proporzionale: più è alto il numero di Gauge, più è piccolo il diametro.

Prelievo arterioso

Si effettua preferenzialmente sull’arteria radiale, ma può essere effettuato anche su quella femorale. Si utilizza una siringa eparinata con ago 20-22G, e si indossano i DPI, essendo questa una procedura invasiva. Prima del prelievo si può eseguire il test di Allen, per verificare se la zona è adeguatamente vascolarizzata: chiedere al paziente di stringere il pugno per almeno 30 secondi. Eseguire simultaneamente sia sull'arteria radiale che su quella ulnare una pressione tale da occluderle entrambe. Far rilasciare il pugno al paziente: si noti la mano di colore biancastro (pallido). Rilasciare una delle due arterie e calcolare il tempo necessario affinché la mano riassuma il proprio colorito normale: tempo di ripresa del colore entro 7 secondi, dubbioso se compreso tra 8 e 14 secondi. Questo è un tipo di prelievo che deve essere inviato precocemente al laboratorio analisi.

Terapia farmacologica

È responsabilità medica la prescrizione del farmaco. La prescrizione deve contenere il nome del farmaco stesso e le istruzioni per la sua somministrazione, e deve essere scritta in modo che l’infermiere riesca a leggere e non ad interpretare. Tutte le prescrizioni devono contenere:

• Nome del paziente
• Data e ora in cui è stata redatta la prescrizione
• Nome del farmaco
• Dose di somministrazione
• Via di somministrazione
• Frequenza della somministrazione
• Firma di chi ha prescritto il farmaco

In mancanza di uno di questi elementi, o in presenza di eventuali dubbi, l'infermiere non deve dare corso alla somministrazione sino a quando non abbia ricevuto le indicazioni mancanti, perché gli errori riguardanti i farmaci sono di natura grave, e possono portare a sentenze penali. Fare molta attenzione anche alle abbreviazioni (raccomandazione 18 del ministero della salute).

Nome del farmaco

Ciascun farmaco è identificato da un nome commerciale. Ciascun farmaco ha un nome farmacologico che è il nome della molecola su cui non esistono diritti delle case farmaceutiche.

Dose del farmaco

La dose individua la quantità di farmaco da somministrare ed è indicata mediante il sistema metrico decimale. Attenzione all'utilizzo delle abbreviazioni. (Elenco ufficiale di the Joint Commission che elenca le abbreviazioni da non utilizzare).

Vie di somministrazione del farmaco

Indica la modalità per la somministrazione del farmaco: via enterale, topica, inalatoria e parenterale.

Frequenza delle somministrazioni

Si riferisce a quanto spesso e con quale regolarità esso debba essere somministrato. Solitamente è indicato con abbreviazioni standard.

Composizione dei farmaci

Tutti i farmaci sono costituiti da “principi attivi” e da “eccipienti”. Il principio attivo è la sostanza che determina le variazioni funzionali nell’organismo. Gli eccipienti possono dare al farmaco: stabilità, odore, colore, sapore più gradevole, assorbimento ad azione più lenta e costante nel tempo. Sono sostanze prive di azione terapeutica.

Classificazione dei farmaci

1. In base all’origine: animale (insulina, ormoni…), vegetale o di sintesi.
2. In base alla funzione o effetto terapeutico atteso. Uno stesso farmaco può avere più azioni es. Aspirina.
3. In base alle modalità di registrazione e distribuzione: a) prescritti dal medico (di impiego esclusivo in ambiente ospedaliero, fascia A, e farmaci non rimborsati dal S.S.N.) oppure b) di automedicazione o farmaci da banco che possono essere pubblicizzati o farmaci senza obbligo di prescrizione ma non possono essere pubblicizzati.
4. CLASSIFICAZIONE ANATOMO TERAPEUTICA CHIMICA: riunisce le caratteristiche chimiche (raccomandato dall’O.M.S.). È caratterizzato da un codice alfa-numerico che identifica i farmaci in diversi gruppi contraddistinti da una lettera dell’alfabeto. Classifica i farmaci in 14 gruppi anatomici.

Lezione 4: Somministrazione dei farmaci

È di responsabilità infermieristica (definito dalla legge 42/1999, dal profilo professionale terzo comma articolo 1, e dal codice deontologico), e deve essere sicura, efficace, etica. È un processo complesso che richiede continuo aggiornamento (conoscere le novità nell’ambito farmacologico, conoscere le pompe di infusione per la regolazione della velocità di somministrazione ecc.), osservazione, interpretazione della risposta del paziente (valutare la presenza di segni/sintomi di alterazione o beneficio), riconoscimento di incompatibilità o possibili interazioni, controllo effetti collaterali sono fondamentali per la gestione della terapia.

Documentazione da utilizzare per la terapia

Foglio unico della terapia contenente la prescrizione e la firma del medico, spazio per documentare quando il farmaco è stato somministrato insieme a un ulteriore spazio per la firma di ciascun infermiere coinvolto. Il foglio è parte integrante della cartella clinica.

Acquisto e conservazione dei farmaci

La richiesta dei farmaci viene fatta online sul portale, e inviata direttamente alla farmacia. Essa poi consegna o il singolo farmaco per il paziente, o la quantità richiesta dall’azienda, che provvederà poi a smistarli tra i vari pazienti. I farmaci devono essere conservati in locali puliti, igienicamente idonei e adeguati alla conservazione. Prima di depositarli negli armadi deve essere verificata integrità e che quanto consegnato corrisponda a quanto ordinato.

Temperatura (rispettare le indicazioni di conservazione): se non ci sono indicazioni specifiche temperatura ambiente +15° e +25°, lontani da luce e umidità.

Raccomandazioni

La sicurezza dei pazienti e la riduzione degli errori durante la somministrazione della terapia farmacologica rappresenta una priorità. Gli errori si possono presentare durante l’approvvigionamento, l’immagazzinamento, la conservazione, la prescrizione, la preparazione, la distribuzione, la somministrazione e il monitoraggio. Per questo vengono emanate delle raccomandazioni che devono essere implementate in tutte le strutture sanitarie, per evitare o minimizzare il rischio di insorgenza dell’evento sentinella:

• Raccomandazione n. 7, marzo 2008: raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno
• Raccomandazione n.12, agosto 2010: raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-Alike/Sound-Alike (LASA)
• Raccomandazione 18
• Raccomandazione 19
• Attenzione alla conservazione
• Evitare le richieste verbali o telefoniche dei farmaci
• Precisare nelle prescrizioni la forma farmaceutica e la via di somministrazione
• Evitare l’uso di abbreviazioni
• Preferire la scrittura in stampatello

Lezione 5: Articoli del codice deontologico relativi alla terapia

• Art. 1: l’infermiere agisce in modo consapevole, autonomo e responsabile
• Art. 4: stabilisce una relazione di cura… indica al paziente quali sono i farmaci da assumere, spiega