Infermieristica clinica 1 - Appunti

Infermieristica clinica: broncoaspirazione

La broncoaspirazione serve per rimuovere qualsiasi sostanza indesiderata all'interno dei bronchi (ad esempio il muco in eccesso che il malato non riesce ad espettorare) o all’interno del tubo endobronchiale, per migliorare l’ossigenazione o infine per effettuare un prelievo di campioni per analisi.

Complicanze della broncoaspirazione

• Dolore
• Ipossiemia
• Traumi
• Arresto per stimolazione vagale
• Arresto respiratorio
• Aritmie
• Broncospasmo
• Infezioni
• Ipertensione

I cateteri per broncoaspirazione sono morbidi, con vari diametri (entrata superiore di vari colori per distinguere il diametro). La particolarità di questi cateteri è la presenza di una valvola intermittente sull'entrata superiore, in modo da poter bloccare l'aspirazione semplicemente tappando con un dito la valvola. Si innesta ad una fonte di aspirazione (di solito portatili) e sono lunghi 50 cm.

Procedura per la broncoaspirazione

• Lavare le mani
• Indossare guanti non sterili
• Preparare tutto il materiale occorrente
• Se il paziente è sveglio, informarlo della procedura e fargli soffiare il naso
• Misurare la lunghezza di sondino da utilizzare, misurando dalla punta del naso al lobo e dal lobo alla giugulare

Prima dell’aspirazione bisogna preossigenare il paziente, lubrificare il sondino (con Luan, ecc.), connettere il sondino alla fonte di aspirazione, inserire il sondino nella narice e una volta arrivati alla glottide, inserire il sondino in profondità mentre il paziente inspira. Per aspirare bisogna tenere chiusa la valvola posta sul sondino con un dito. Una volta aspirato, estrarre il sondino e verificare lo stato del paziente e la saturazione. Se il materiale non è stato del tutto aspirato, pulire la sonda aspirando dell’acqua distillata e ripetere l’operazione fino ad un risultato soddisfacente.

Coma nei diabetici

Lo stato di coma nei diabetici può essere di 4 tipi diversi:

• Chetoacidosico
• Iperosmolare
• Ipoglicemico
• Lattacidemico

Coma chetoacidosico

Il coma chetoacidosico è una conseguenza della chetoacidosi diabetica (DKA). La chetoacidosi diabetica si può riscontrare in persone affette da diabete mellito di tipo I, dovuta ad un aumento della produzione dei corpi chetonici (acido acetico, acetone e acido beta-idrossi-butirrico) a partire dai trigliceridi per la produzione di energia, il cui passaggio nel sangue provoca una caduta del PH fino a valori di 7. In sintesi, nei diabetici in mancanza di glucosio, le cellule cominciano a usare gli acidi grassi per produrre energia.

I segni e sintomi sono:

• Dolore addominale
• Disidratazione
• Poliuria
• Nausea e vomito
• Febbre
• Sudorazione
• Ipotensione e tachicardia
• Alito acetonico
• Costante senso di sete (polidipsia)
• Disturbi del ritmo cardiaco per alterate concentrazioni di potassio

La terapia consiste in una massiccia dose di insulina (0.1 Ul/kg), in una immediata reidratazione con almeno 3 litri di fisiologica e con la somministrazione di elettroliti.

Coma iperosmolare

Il coma iperosmolare è una sindrome caratterizzata da iperglicemia, disidratazione estrema e iperosmolarità plasmatica che conducono alla compromissione dello stato di coscienza, talvolta accompagnata da convulsioni. Il coma iperosmolare è una complicanza del diabete mellito di tipo II e ha un tasso di mortalità superiore al 50%.

Esso di solito si sviluppa dopo un periodo di iperglicemia sintomatica, durante il quale l'apporto di liquidi è inadeguato a prevenire la disidratazione estrema dovuta alla diuresi osmotica indotta dall'iperglicemia. I fattori precipitanti possono essere un'infezione acuta concomitante o qualche altra circostanza. In alcuni pazienti, l'evento scatenante è costituito da un'infezione, più frequentemente una polmonite o una sepsi da gram-negativi, tuttavia il coma iperosmolare può verificarsi anche quando pazienti con diabete mellito di tipo II non diagnosticato o trascurato assumono farmaci che riducono la tolleranza al glucosio (i glucocorticoidi) o aumentano le perdite di liquidi (i diuretici). Può essere indotto anche dalla dialisi peritoneale o dall'emodialisi, dalla nutrizione enterale e dagli eccessivi carichi endovena di glucosio.

I segni e sintomi sono:

• Alterazioni del SNC
• Iperglicemia intensa
• Disidratazione
• Iperosmolarità
• Acidosi metabolica lieve
• Iperazotemia
• Convulsioni
• A volte può comparire una emiplegia

La deplezione media di liquidi è di circa 10 litri e il collasso circolatorio acuto è un evento terminale comune nel coma iperosmolare. La trombosi in situ generalizzata è un reperto autoptico frequente e in alcuni casi è stata osservata la presenza di sanguinamenti attribuibili a coagulazione intravascolare disseminata o di dita con aspetto gangrenoso. La terapia consiste in una immediata reidratazione con almeno 3 litri di fisiologica, la somministrazione di elettroliti e a volte la somministrazione di insulina.

Coma ipoglicemico

Il coma ipoglicemico si determina per una eccessiva diminuzione della glicemia. Si può verificare in seguito ad un intenso esercizio fisico, errori dietetici, errori nella somministrazione della terapia, errata somministrazione endovenosa anziché sottocutanea dell’insulina, ecc. Il primo organo a soffrire dell’ipoglicemia è il cervello e i segni e sintomi possibili sono:

• Tremore
• Ansia e nervosismo
• Sudorazione e pallore
• Pupille dilatate
• Nausea e vomito
• Stato mentale alterato
• Mal di testa
• Parestesia
• Confusione e delirio

La terapia consiste nella somministrazione di glucosio per endovena o di glucagone. Se il paziente è diabetico bisogna fare molta attenzione a non somministrare una dose eccessiva di glucosio e a non somministrare insulina.

Coma lattacidemico

Il coma lattacidemico (o da acidosi lattica) è una delle più gravi tra le complicazioni del coma diabetico. È più probabile la sua comparsa nel soggetto anziano, con insufficienza respiratoria, cardiaca, epatica o renale, specialmente se etilista e se in trattamento con particolari farmaci antidiabetici: le biguanidi. In tutte queste condizioni i muscoli lavorano in carenza di ossigeno e producono quantità di acido lattico superiori alla norma e dunque tossiche.

Il paziente in coma lattacidemico appare subito grave, spesso lamenta dolore addominale, aumento della frequenza del respiro e graduale perdita di coscienza. Spesso si ha una riduzione del potassio nel sangue, che deve essere corretta. La terapia è molto complessa e deve essere immediata per non porre in pericolo la vita stessa del paziente.

ECG

L’attività elettrica del cuore produce delle correnti che si irradiano dal cuore ai tessuti circostanti e l’elettrocardiografo trasforma l’attività elettrica che ha registrato con gli elettrodi, in una serie di onde in un grafico (ECG). Per registrare questi impulsi, si fa affidamento alle derivazioni che si dividono in precordiali (sul torace) e periferiche (sugli arti).

Gli elettrodi (derivazioni precordiali) vanno posizionati sul torace nel seguente modo:

• V1: quarto spazio intercostale parasternale destro
• V2: quarto spazio intercostale parasternale sinistro
• V3: a metà strada tra V2 e V4
• V4: quinto spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra
• V5: quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra
• V6: quinto spazio intercostale sulla linea ascellare media sinistra

Le derivazioni periferiche invece sono:

• avR: braccio destro di colore rosso
• avL: braccio sinistro di colore giallo
• avF: gamba sinistra di colore verde
• D1: differenza di potenziale tra braccio sinistro e destro
• D2: differenza di potenziale tra braccio destro e gamba sinistra
• D3: differenza di potenziale tra braccio sinistro e gamba sinistra

Inoltre viene applicato un altro elettrodo di colore nero alla gamba destra considerato come elettrodo di massa. L’ECG registra l’attività elettrica su carta millimetrata che scorre a 25 mm al secondo, ciascun quadratino piccolo rappresenta 0,04 secondi. Cinque quadratini formano la base di un blocco più grande che rappresenta 0,20 secondi. La durata di un’onda o di un segmento o di un intervallo è determinata contando il numero di quadratini dall’inizio alla fine della stessa.

Le onde dell’ECG sono:

• Onda P: depolarizzazione degli atri
• Complesso QRS: depolarizzazione dei ventricoli
• Onda T: ripolarizzazione dei ventricoli

La ripolarizzazione atriale non è visibile perché avviene in concomitanza del complesso QRS, quindi è nascosta da esso.

Ecco alcuni esempi di tracciati elettrocardiografici:

• Ritmo sinusale: ritmo regolare, frequenza tra 60 e 100, onda P sempre presente seguita dal QRS
• Tachicardia sinusale: ritmo regolare, frequenza superiore a 100, onda P positiva seguita dal QRS
• Bradicardia sinusale: ritmo regolare, frequenza inferiore a 60, onda P positiva seguita dal QRS
• Flutter atriale: molte onde P a dente di sega intervallate da complessi QRS, frequenza atriale 250-400, frequenza ventricolare 60-100
• Infarto miocardio acuto: inizialmente sovraslivellamento del tratto ST e successivamente inversione dell'onda T

Eliminazione urinaria

L’apparato urinario ha la funzione di eliminare i liquidi di rifiuto del corpo, questo processo può essere diviso in due parti:

• Formazione delle urine
• Escrezione delle urine dal corpo (eliminazione urinaria, svuotamento della vescica o minzione)

Nell’adulto la minzione si può verificare quando la vescica contiene 150-200 ml d’urina, mentre nei bambini questo avviene a 50-100 ml. La produzione media di urine in un adulto è in genere 1500-1600 ml al giorno. Una diuresi inferiore a 50 ml/h può indicare alterazioni renali che possono essere divise in pre-renali, renali e post-renali.

Le caratteristiche di un’urina normale sono:

• Volume
• Colore: giallo chiaro
• Limpidezza: trasparenti
• Odore: aromatico (fresche)

I fattori che influenzano l’eliminazione urinaria sono invece:

• Assunzione di liquidi
• Perdita di liquidi corporei
• Nutrizione
• Posizione del corpo
• Fattori cognitivi
• Fattori psicologici
• Ostruzione del flusso
• Infezioni del tratto urinario
• Ipotensione
• Danni neurologici
• Tono muscolare
• Gravidanza
• Chirurgia
• Farmaci
• Derivazioni urinarie

L’esame obiettivo viene eseguito sulla persona e sulle urine: Sulla persona si può ispezionare, palpare e percuotere la vescica, nonché ispezionare il meato uretrale, mentre sulle urine si rilevano odore, trasparenza e colore.

Alterazioni della funzione urinaria

• Oliguria: quantità di urina prodotta <500 ml in 24h
• Anuria: quantità di urina prodotta <100 ml in 24h
• Nicturia: urinare frequentemente la notte
• Poliuria: produzione di urina eccessiva 2500-3000 in 24h
• Disuria: dolore o bruciore durante la minzione
• Stranguria: dolore o bruciore durante la minzione per cui il soggetto blocca la minzione
• Batteriuria: batteri nelle urine
• Piuria: pus nelle urine
• Ematuria: sangue nelle urine, può essere macro (rilevabile ad occhio nudo) o occulta/micro (non rilevabile ad occhio nudo), può essere causata da infezioni, calcoli renali, traumi della mucosa, da interventi chirurgici, ecc.
• Pollachiuria: urinare frequentemente (<2 ore)
• Esitazione: difficoltà ad iniziare la minzione
• Residuo urinario: volume residuo delle urine post minzionale < a 100 ml
• Incontinenza urinaria: perdita involontaria di urine
• Ritenzione urinaria, globo vescicale: accumulo importante di urine in vescica a causa dell’incapacità della vescica di svuotarsi
• Gocciolamento: perdita di urine nonostante il controllo volontario della minzione
• Cistite: vescica irritata che provoca una sensazione frequente ed urgente di dover urinare
• Pielonefrite: infezione alle alte vie urinarie

Esistono inoltre tipi di incontinenza:

• Funzionale: perdita di urine associata all’impossibilità di raggiungere in tempo i servizi igienici, causata da deficit fisico o psicologico
• Da rigurgito: perdita volontaria o involontaria di piccole quantità di urine (20-30 ml)
• Riflessa: perdita involontaria di urine ad intervalli alquanto prevedibili
• Da sforzo: perdita di urine associata ad uno sforzo fisico
• Da urgenza: passaggio involontario di urine dopo un’intensa sensazione di mingere

Raccolta ed esami delle urine

Gli esami delle urine più comuni sono:

• Esame delle urine standard: si manda in laboratorio un campione che in genere è composto dalle prime urine del mattino, l’infermiere può avere dei risultati immediati immergendovi delle strisce reagenti
• Peso specifico: è il peso o il grado di concentrazione di una sostanza in confronto ad un volume di acqua uguale
• Urinocoltura: il campione deve essere sterile, alla coltura può essere aggiunto un antibiogramma che determina quali antibiotici sono indicati per trattare il germe che determina l’infezione e per ottenere i risultati della coltura sono necessarie 24-48 ore
• Campione delle urine nelle 24 ore: serve per misurare l’escrezione renale di certe sostanze che il rene elimina a velocità diverse durante il giorno, in genere la raccolta inizia al mattino dopo la prima minzione e non è sterile, per alcuni tipi di esami si aggiunge all’urina un conservante ed il contenitore deve essere refrigerato
• Campione da catetere: la raccolta è sterile, si preleva il campione o facendo un cateterismo estemporaneo, oppure se il paziente ha già un catetere in situ si drenano le urine dalla porta del catetere con una siringa, le urine non devono essere raccolte dalla sacca
• Raccolta urine dai bambini: si raccolgono applicando delle sacche di plastica con adesivo al meato uretrale del bambino

Cateterismo

Al posto del catetere interno si possono usare dei cateteri esterni o condom (negli uomini) o degli indumenti assorbenti (nelle donne), i rischi maggiori sono il dislocamento e le perdite. La cateterizzazione invece è l’inserimento di una sonda nell’uretra fino in vescica per drenare le urine all’esterno. Quando il catetere rimane in sede per molto tempo viene definito catetere a permanenza, quando il catetere è inserito temporaneamente per svuotare la vescica viene definita cateterizzazione estemporanea, mentre quando si inserisce ad intervalli regolari si chiama cateterizzazione intermittente.

I cateteri sono formati dal corpo, dalla punta, dal palloncino, dal padiglione (uscita per la sacca) e dal codino (entrata per gonfiare il palloncino). Si classificano per:

• Calibro: (si utilizza la scala di Charrière: 1 Ch = 1/3 di mm). Se utilizziamo un catetere di piccolo calibro, avremo minor rischio di lesioni uretrali, ma una evacuazione più lenta delle urine. Un catetere di calibro maggiore (> 18 Ch) è indicato in caso di ematuria e/o urine torbide.
• Materiale e consistenza: si dividono in rigidi (di materiale sintetico e di uso limitato), semirigidi (in gomma o in plastica di uso limitato alla stretta necessità), molli (in gomma, lattice o silicone e sono da preferirsi in ogni circostanza ed in particolare nel cateterismo a permanenza) ed autolubrificanti (rivestiti di sostanze che si lubrificano a contatto con l’acqua e vengono usati per svuotare la vescica o per dilatare un restringimento uretrale).
• Numero delle vie: a una via (utilizzato esclusivamente per il cateterismo provvisorio), a due vie (una per il deflusso delle urine e l’altra, dotata di valvola, permette la distensione di un palloncino all’interno della vescica per un posizionamento stabile del catetere) ed a tre vie (una per il drenaggio delle urine, una per il palloncino e la terza per l’irrigazione).
• Estremità prossimale: può essere dritta, ricurva, a punta arrotondata, a becco di flauto, ecc.

Vari tipi di catetere sono:

• C. di Nelaton: l’estremità prossimale arrotondata e rettilinea, è dotato di 1 o 2 fori di drenaggio contrapposti
• C. di Mercier: generalmente semirigido. La punta (arrotondata), presenta una angolatura (30° - 45°) per favorire nell’uomo l’introduzione nell’uretra membranosa o prostatica; con 1 o 2 fori di drenaggio
• C. di Couvelaire: semirigido, indicato nell’uomo e nella donna in caso di emorragia vescicale (favorisce un buon drenaggio) e dopo intervento di prostatectomia radicale. L’estremità presenta un foro a “becco di flauto” e 2 fori laterali
• C. di Tiemann: semirigido, ha l’estremità a forma conica e con un’angolatura di 30°. È indicato negli uomini che presentano restringimento dell’uretra