Infermieristica clinica 1

Infermieristica clinica

PARAMETRI VITALI

-> componente di valutazione del paziente

-> la loro misurazione da indicazioni su eventuali anomalie che vanno approfondite

raccogliendo dati.

-> forniscono importanti informazioni e indizi su:

1. Stato di salute

2. Risposta o tolleranza a un determinato trattamento

-> è importante il loro monitoraggio per pazienti con malattia acuta (per vedere

l’evoluzione della malattia).

Sono:

1. Frequenza cardiaca

2. Pressione arteriosa

3. Temperatura corporea

4. Frequenza respiratoria

5. Dolore

Stato nutrizionale

6. -> include l’indice di massa corporea (BMI), è stato proposto

come parametro vitale negli anziani.

Pulsossimetria

7. -> o saturazione arteriosa dell’ossigeno a livello periferico.

-> viene presa in situazioni cliniche severe soprattutto polmonari, in pazienti con

ossigenoterapia o che hanno un’ipossiemia borderline.

Quando si controllano?

1. prima, dopo, durante la somministrazione di un farmaco

2. Quando il paziente si ricovera

3. Quando lo prevede il protocollo

4. Durante e nel post-operatorio -> in questo caso, è consigliata la rilevazione dei

parametri vitali ogni 30 min, nelle 4 ore successive all’intervento.

5. Quando si verifica un cambiamento fisiologico.

NB: valori isolati poco utili.

di parametri sono È opportuna la rilevazione di una serie

di parametri per stabilirne il giusto andamento.

I parametri vitali fanno parte della serie di dati raccolti dall’infermiere durante

infermieristico. obiettivo.

l’accertamento Costituiscono la prima parte dell’esame È

una componente fondamentale di collaborazione tra medico e infermiere.

L’infermiere è il responsabile della rilevazione dei parametri vitali

• Una volta raccolti vanno interpretati e capiti, collegandoli ai valori precedentemente

• raccolti

Una loro alterazione può significare un conseguente intervento medico o

• infermieristico

La rilevazione e il monitoraggio può essere delegata al personale di assistenza

• sanitaria (OSS). 1 di 175

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Come vengono rilevati?

1. L’infermiere deve sapere il range normale di quel determinato parametro

2. Si applica la procedura di rilevazione del parametro

3. L’infermiere deve conoscere l’anamnesi del paziente, malattie, terapie che ha

subito, per fare una critica razionale del valore

4. L’infermiere deve decidere la frequenza della rilevazione di quel parametro su quel

paziente. POLSO ARTERIOSO

-> è l’espressione del movimento dell’onda sfigmica della parete arteriosa al

passaggio del flusso ematico.

-> variazione pressoria corrispondente all’onda sfigmica generata dalla sistole

cardiaca, trasmessa nel sistema vascolare e percepibile sui vasi periferici sotto forma

di PULSAZIONE.

Fisiologia

-> gli impulsi elettrici che originano dal nodo seno-atriale (SA) viaggiano attraverso le

fibre muscolari cardiache stimolando la contrazione del cuore.

-> circa 60-70 ml di sangue (= VOLUME DI EIEZIONE) entrano nell’aorta ad ogni

contrazione vascolare.

-> la stimolazione nervosa del seno è opera di centri posti nel tronco celebrale.

GITTATA CARDIACA (GC) -> volume di sangue pompato dal cuore in un minuto.

La GC è il prodotto tra frequenza cardiaca (FC) e volume di eiezione.

FREQUENZA CARDIACA -> numero di pulsazioni avvertibili al minuto. Questa

dipende dalla velocità di conduzione dell’impulso del nodo del seno*.

*esso è stimolato dalle terminazioni nervose simpatiche e dall’azione frenante di

quelle vagali.

NB. Un cambiamento della FC o del volume di eiezione non sempre modifica la

gittata cardiaca, o la quantità di sangue nelle arterie.

contrazioni cardiache volume di eiezione:

Regolano generalmente le e il

1. Fattori meccanici

2. Fattori chimici

3. Fattori nervosi

Quando la regolazione non avviene c’è un cambiamento di pressione arteriosa.

-> aumentando la FC, meno tempo per il riempimento ventricolare, si riduce il volume

di eiezione.

-> diminuendo la FC, maggior tempo per il riempimento ventricolare, aumenta il

volume di eiezione. 2 di 175

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Frequenza cardiaca

65-85 bpm (normalità adulto)

• i valori variano nei neonati e nei bambini, è generalmente più alta (120-160 nei

• neonati, 90-140 nei bambini).

> 100 = tachicardia

• < 50 = bradicardia

• La FC può aumentare durante l’ispirazione e diminuire durante l’espirazione -> è

• aritmia sinusale respiratoria

una condizione fisiologica detta (rara negli adulti).

Sistema Nervoso Autonomo simpatico aumenta la FC e aumenta la PA.

• Sistema Nervoso Autonomo parasimpatico diminuisce la FC e diminuisce la PA.

• La frequenza dipende dalla velocità di conduzione dell’impulso nel nodo del seno.

•

Quali sono i fattori che provocano tachicardia ?

1. Emozioni

2. Esercizio fisico

3. Riduzione della contrattilità cardiaca

4. Aumento della temperatura corporea

5. Disidratazione

Ipovolemia

6. -> riduzione del volume di sangue circolante nell’organismo. Può

essere causata da gravi ustioni, assunzione di pochi liquidi, uso di diuretici.

shock ipovolemico.

Quando viene perso 1/5 del volume del sangue, si va in

Ipossia

7. -> carenza di ossigeno nell’organismo. Può essere sia generalizzata, che

tessutale (localizzata in un punto preciso).

8. Assunzione di caffeina, tabacco, teina, anfetamine.

9. Durante la gravidanza

10. Dopo i pasti (quando ha inizio la digestione)

Quali sono i fatto che provocano bradicardia ?

1. Ipotermia

2. Ipossia

3. Disfunzione del sistema nervoso

4. Farmaci (come i beta bloccanti e sovradosaggio della digitale)

5. Si manifesta fisiologicamente negli sportivi, a causa di un’aumentata stimolazione

da parte del nervo vago (può essere inferiore ai 50 bpm).

Quali sono i fattori che possono alterare il polso?

1. Età

2. Esercizio fisico

3. Postura (stare in piedi comporta una FC più elevata che stare sdraiati)

4. Stress, dolore, ansia

5. Sostanze stimolanti (del SNA simpatico)

6. Emorragia = diminuzione del volume ematico comporta un aumento della FC.

7. Febbre = a ogni gradi di temperatura febbrile, corrispondono 8-10 battiti in più.

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8. Tifo, meningite, ipertensione = bradicardia relativa (rispetto a quanto dovrebbe

essere la FC con la febbre)

9. Ipotermia = diminuzione della FC

10. Farmaci

1. digitali, betabloccanti, calcioantagonisti -> riducono la FC

2. diuretici + simpaticomimetici e atropina (inibisce il parasimpatico) -> aumentano

la FC.

11. Patologie

1. scompenso cardiaco, anemia, ipertiroidismo, collasso circolatorio, asma,

patologia polmonare istruttiva cronica -> aumento della FC

2. Blocco atrio-ventricolare -> diminuisce la FC

Perche si misura il polso ?

1. Ottenere dati base per confrontare la frequenza e il ritmo delle misurazioni

successive

2. Ricercare alterazioni

3. Valutare la risposta cardiaca a diversi trattamenti o farmaci

4. Accertare il flusso ematico alle estremità

BRADICARDIA SINUSALE

Fisiologica

chi : nei giovani, anziani, sportivi

quando : sonno, iperattività vagale (secondaria a vomito, ispirazione, dolore intenso,

emozioni intense).

Patologica (non mostra la normale tachicardizzazione legata allo sforzo)

quando : ipertiroidismo, ipertensione endocranica, tifo, ipersensibilità tiroidea.

Farmacologia

quando : trattamento con betabloccanti, antiaritmici, diuretici.

-> limite critico della bradicardia sinusale dipende dall’allenamento del cuore.

-> per persone con malattia cardiache ed extracardiache, una FC al di sotto dei 50

bpm potrebbe comportare una perfusione cerebrale.

TACHICARDIA SINUSALE

Fisiologica

Chi : bambini, neonati

Quando : sforzo fisico e psichico, reazioni emotive, ipertono simpatico.

Patologica

Quando : febbre, Ipertiroidismo, anemia, ipossiemia, ipotensione, emorragie, shock,

insufficienza cardiaca.

Farmacologica

quando : eccessivo dietetico (alcol, tabacco, caffè), derivati adrenergini.

diastole

-> la è l’unico momento in cui il cuore può essere irrorato da sangue

ossigenato. Durante la tachicardia si accorcia, diminuisce l’apporto di ossigeno al

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tessuto contrattile del cuore, diminuzione della gittata cardiaca (fino all’edema

polmonare).

Ritmo cardiaco

Se i battiti sono regolari si parla di ritmo -> condizione fisiologica

• Se i battiti sono irregolari si parla di ARITMIE -> condizione patologica.

• Possono essere battiti mancati, precoci.

L’aritmia o disaritmia può essere regolare (es. un battito mancato costantemente),

• oppure irregolare. ritmo sinusale.

-> in condizioni normali il cuore ha un

Aritmia = difetto di conduzione elettrica del cuore, che causa un ritmo anormale.

Vengono denominate in base al punto di origine dell’impulso

Aritmie del nodo seno

1. = bradicardia, tachicardia, bradicardia sinusale.

Aritmie di origine atriale:

2. extrasistole

1. = battito anticipato. È la più innocua delle aritmie.

flutter

2. = può essere tachicardico o bradicardico, avviene nelle camere

superiori del cuore. Può derivare da questo una volemia non idonea di sangue.

fibrillazione atriale

3. = è un'aritmia sopraventricolare innescata da impulsi

elettrici provenienti da cellule muscolari miocardiche presenti a livello della

giunzione tra le quattro vene polmonari e l'atrio sinistro. Nella fibrillazione atriale

l'attività elettrica degli atri è completamente disorganizzata e non corrisponde a

un'attività meccanica efficace.

Aritmie giunzionali

3. = ritmo giunzionale e tachicardia da rientro del nodo AV.

Artmie di ordine ventricolare:

4. 1. Extrasistole

2. Tachicardia

3. Fibrillazione

4. Asistolia ventricolare

5. Difetti di conduzione = blocco AV di I-II-III grado.

Ampiezza o forza del polso

riflette la forza della pulsazione, determinata dal volume di sangue eiettato e

• l’elasticità della parete dell’arteria.

di solito l’ampiezza e la forza rimangono le stesse per ogni battito.

•

1. Alternante = battiti forti che si alternano a battiti deboli.

2. Debole o filiforme = con pressione stabile, non si percepisce chiaramente il flusso

del sangue

3. Pieno = aumento della gittata cardiaca

NB. Di solito è correlato alla pressione arteriosa.

P.A = 75 mm Hg -> filiforme o assente

P.A = 75-120 mm Hg -> debole

P.A = 120 mmHg -> normale

P.A = 180 mm Hg -> ampio 5 di 175

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Simmetria

Si valutano le caratteristiche su entrambi i polsi

• Tutti i polsi simmetrici possono essere valutati contemporaneamente, ad eccezione

• della carotide (un’eccessiva pressione potrebbe ostacolare il flusso al cervello).

L’uguaglianza delle pulsazioni da informazioni sul flusso ematico locale.

•

SEDI DI VALUTAZIONE

Polso periferico (metodo palpatorio)

I più usati sono il radiale e il carotideo

• In caso di emergenza si prende il polso sulla carotide, per verificare il flusso al

• cervello e perché è quello più facile da trovare.

Si sente meglio su arterie superficiali, che poggiano un osso piatto o su un’altra

• struttura rigida

Nei neonati si preferisce il brachiale -> è quello più superficiale, gli altri sono ancora

• troppo profondi.

I polsi periferici sono:

1. Temporale

2. Carotideo

3. Brachiale

4. Radiale

5. Ulnare

6. Femorale

7. Tibiale posteriore

8. Dorsale del piede

Polso apicale (metodo auscoltatorio)

La contrazione del ventricolo cardiaco sx corrisponde al 5° spazio intercostale lungo

• la linea emiclaveare sx.

Permette la rilevazione di frequenza e ritmo.

• Si misura con il fonendoscopio, identificando i primo e il secondo tono cardiaco, T1

• e T2. In condizioni normali il T1 è basso e sordo, il T2 è alto e corto.

T1 + T2 = battito cardiaco

Deficit del polso = contrazione inefficace del cuore, che non riesce a tramettere

l’onda elettrica ai siti periferici, provocando un defif a livello del polso. È la differenza

tra la frequenza apicale e periferico.

PRESSIONE ARTERIOSA (P.A)

-> forza esercitata sulle pareti di un’arteria dal sangue pulsante sotto pressione

proveniente dal cuore

-> il sangue scorre nel circolo ematico grazie alla continua variazione di pressione,

infatti va da una zona ad alta pressione, a una a bassa pressione.

-> forza che il sangue esercita sulle pareti delle grandi arterie prodotta dall’attività del

ventricolo sx. 6 di 175

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La pressione varia istante per istante, a seconda della fase del circolo cardiaco:

-> sale progressivamente durante la sistole = valore massimo detto PRESSIONE

ARTERIOSA SISTOLICA

-> decresce progressivamente durante la diastole = valore minimo detto PRESSIONE

ARTERIOSA DIASTOLICA

Pressione differenziale = differenza tra la pressione sistemica e la diastolica.

NB: durante tutto il percorso nel circolo sanguigno, il valore della pressione scende

continuamente e progressivamente (aorta = 120/80 mm Hg, capillari = 30 mmHg).

Fisiologia -> la pressione è determinata da più fattori:

cardiaca

1)gittata = volume di sangue pompato in un minuto.

È determinata dalla gittata sistolica (che dipende dalla contrattilità miocardica e

• dalla grandezza del compartimento vascolare) e dalla FC.

La gittata può aumentare per

• 1. l’aumento della frequenza

2. Per maggiore contrattilità del miocardio

3. Per aumento della volemia.

Aumentando la gittata, il sangue viene pompato contro le pareti arteriose,

• provocando l’aumento della P.A.

Aumentando la FC, si riduce il tempo di riempimento vascolare, e una riduzione

• della P.A.

2)volemia = volume di sangue circolante nel sistema vascolare (circa 5 l),

normalmente rimane costante.

Può aumentare se, ad esempio, l’introito di NaCl supera la capacità del rene di

• eliminarlo. In questa condizione inizialmente la gittata cardiaca aumenta, ma alcune

zone come ad esempio il rene appunto o il cervello, sono in grado di autoregolare il

flusso ematico,

proprio che deve rimanere costante, nonostante l’aumento della

P.A. aumentano quindi le proprie resistenze nel letto vascolare.

Flusso ematico = pressione lungo il letto vascolare/resistenze vascolari.

Può ridursi nel caso di emorragia o disidratazione

•

3)viscosità = consistenza del sangue determinata dalla percentuale di globuli rossi

presenti. Il sangue è comporto da una parte corpuscolata, che non deve superare il

45% del tutto, e da una parte liquidi (detta plasma).

La viscosità influenza la facilità con cui il sangue scorre nei piccoli vasi -> nei

• capillari più piccoli, si può verificare l’emolisi dei globuli rossi.

Quando l’ematocrito aumenta, e il flusso ematico rallenta, la P.A aumenta (il cuore

• deve contrarsi con più forza per far spostare il sangue). 7 di 175

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delle pareti dei vasi

4)elasticità = normalmente la parete di un’arteria è elastica e

flessibile.

Normalmente se aumenta la P.A, il diametro aumenta.

• La contrattilità delle arterie favorisce la carenza di ampie fluttuazioni.

• In patologie come l’arteriosclerosi -> la parete perde la sua elasticità, diventa rigida,

• non si distende, aumenta la P.A (sopratutto la sistolica).

periferiche

5)resistenze = resistenza al flusso ematico esercitata dal tono della

muscolatura vascolare e dal diametro dei vasi.

È determinata da modificazioni funzionali ed anatomiche delle piccole arterie.

• Più il calibro del lume vasale è piccolo, più sarà maggiore la resistenza periferica, e

• con l’aumentare della resistenza, aumenta anche la P.A.

Quando le pareti sono ampie, la P.A diminuisce.

• Normalmente le arterie e arteriole sono mantenute costrette per mantenere costante

• la P.A, regolate dal SNA.

Anatomia dei vasi sanguigni -> le pareti delle arterie sono costituite da tre tonache:

1. Avventizia (esterna) -> costituita dal tessuto connettivale, con funzione nutritiva

(vasa vasorum)

2. Media -> più spessa, composta di fibre elastiche e di fibre muscolari circolari lisce

(quindi involontarie).

3. Intima -> costituita dall’endotelio, che ha la funzione di confinare e proteggere il

flusso ematico.

NB: i vasi di piccolo calibro hanno una componente muscolare maggiore rispetto alle

fibre elastiche -> è dunque più difficile l’allargamento delle pareti al passaggio del

flusso ematico. Però possono variare moltissimo il loro calibro, in condizioni di

vasocostrizione e vasodilatazione.

Sistema Nervoso Autonomo

6) = mantiene l’omeostasi vascolare attraverso la

regolazione della pressione e del volume, e attraverso segnali chemocettoriali.

I riflessi adrenalinici modulano la P.A a breve termine

• I riflessi adrenalinici + fattori ormonali modulano la P.A a lungo termine.

• 3 catecolamine endogene che svolgono queste funzioni:

• 1. Norardrenalina

2. Adrenalina

3. Dopamina

sistema renina - angiotensina - aldosterone

7) = contribuisce alla regolazione della

P.A, attraverso le proprietà vasocostrittrici dell’angiotensina II e le proprietà sodio-

ritentive dell’aldosterone. Livelli di pressione arteriosa

Direzione unimodale (nella curva di Guass) all’interno della popol