Infermieristica - Chirurgia toracica

PNEUMOTORACE

Per pneumotorace si intende la presenza di aria nel cavo pleurico, considerato normalmente uno spazio virtuale ed è delimitato tra il contatto tra la pleura parietale e viscerale; i due foglietti sono a contatto e fra loro vi è una soluzione che serve per favorire l'espansione dei polmoni durante la respirazione.

Quando si ha uno pneumotorace, lo spazio pleurico da virtuale diventa reale e il polmone si sgonfia, diminuendo la superficie degli alveoli e quindi la capacità di scambiare anidride carbonica. L'aria può arrivare al cavo pleurico dall'esofago, dall'esterno in seguito ad un trauma e per differenza di pressione.

Se si ha un'alterata possibilità di scambio gassoso, quando questo supera il limite di riserva si ha una dispnea.

Uno pneumotorace si classifica in base all'eziologia in:

• Spontaneo se avviene senza un vero e proprio motivo
• Traumatico se in seguito ad un trauma che va ad interferire sul

polmone o sulla gabbia toracica

Iatrogeno ovvero dovuto ad una manovra di tipo terapeutico, come quelle legate alla toracentesi oper il posizionamento di un CVC a livello della vena succlavia che passa ad di sorto della clavicola ese l’angolazione non è perfetta, si può perforare il polmone.

Catameniale legato a malattie ginecologica della donna

Da un punto di vista anatomico si differenzia in:

Aperto: se l’aria dall’esterno passa all’interno. si ha un aumento dell’aria che dall’esterno entra nel cavo pleurico per cui si avrà nel cavo pleurico un aumento di pressione positiva.

Chiuso: vi è integrità nella gabbia toracica e l’aria passa nel cavo pleurico da strutture all’interno del torace e dunque non vi è un buco. L’aria arriva dal cavo pleurico arriva dal torace stesso e quindi dalla trachea, bronchi o esofago. per questo tipo di pneumotorace per ogni inspirazione la pressione

intrapolmonare aumenta ed esce più aria dal polmone al cavo pleurico [APPROFONDIRE]

 Ipertensivo: può essere sia negli pneumotoraci aperti che chiusi

Le fasce di età in cui avvengono gli pneumotoraci sono le giovani età o in età avanzata.

Lo pneumotorace classico ovvero lo spontaneo è classico nel giovane adulto di sesso maschile che è molto alto e molto magro. In questi soggetti l'aria passa dal polmone al cavo pleurico e il polmone si sgonfia. È un tipo di pneumotorace che può avvenire in qualsiasi momento.

Nel cavo pleurico la pressione è negativa e ciò favorisce il movimento del polmone e ci permette di respirare con poco consumo energetico.

Nel polmone la pressione è positiva, quindi l'aria tende ad andare in alto, all'apice (dove la pressione è ancora più positiva), dove appunto tendono a formarsi delle bolle, che possono rompersi e giungere nel cavo pleurico dove

Formano uno pneumotorace. Queste bolle possono formarsi a grandi altitudini o in grandi profondità sott'acqua. Infatti, la maggior parte dei pazienti dopo uno pneumotorace non può prendere l'aereo per un mese, data l'altitudine.

In un'anomalia del connettivo, ovvero le bolle, vanno ad influire anche il fumo e l'inquinamento. Quando si ha uno pneumotorace si ha un'alterazione della unzione legata all'ematosi e si altera il rapporto ventilazione-perfusione, ovvero il rapporto tra il movimento pendolare dell'aria e il passaggio del sangue. Durante uno pneumotorace si modifica il volume dell'aria a parità di perfusione; ciò determina un'ipossiemia perché il sangue in parte non viene ossigenato (nel polmone sgonfio per lo pneumotorace).

L'EMBOLIA è data da un coagulo che va a chiudere un vaso arterioso. L'EMBOLIA POLMONARE è quando un trombo va a chiudere un ramo.

Dell'arteria polmonare e viene alterata la perfusione che causa un'ipossiemia. Si ha dolore perché si irrita la pleura parietale che è l'unica pleura sensitiva. La DIAGNOSI di uno pneumotorace è una diagnosi clinica per cui si fa trattenere l'aria con un respiro profondo per cui il polmone non sgonfio aumenterà il volume a differenza di quello sgonfio. Va fatta una percussione sul torace tra gli spazi intercostali e il suono in caso di pneumotorace si avrà un suono ipertimpanico, mentre se non c'è uno pneumotorace ci sarà un suono ottuso. Dopo di che si ausculta con un fonendoscopio che apprezza il movimento pendolare dell'aria che si sentirà bene nella parte del polmone gonfio, mentre non si sentirà bene se si avrà uno pneumotorace. Eventualmente va fatta una TC-HR del torace. Tramite un tubo di drenaggio va tolta l'aria o il liquido che si forma attraverso una valvola.

unidirezionale.Vi sono pneumotoraci spontanei secondari a delle malattie polmonari come nel caso di:

• BPCO (broncopatia cronica ostruttiva)
• Fibrosi polmonare
• Sarcoidosi (malattia granulomatosa)
• TBC
• Infezioni
• AIDS
• Neoplasie polmonari
• Collagenopatie
• Sindrome di Marfan

Questi tipi di pneumotoraci avvengono in pazienti anziani le cui condizioni cliniche sono più instabili perché la riserva cardio-respiratoria è ancora minore. Il tipo di dispnea è importante e si avranno nel tempo delle perdite aeree prolungate per cui il tubo di drenaggio va tenuto per ancora più tempo. Lo pneumotorace iatrogeno è frequente dopo una toracentesi o la ventilazione meccanica con alte pressioni di picco. Può avvenire post-operatorio dopo nefrectomia (in particolare sinistra) o dopo un posizionamento di elettrodi per cardiostimolazione. Nel caso più grave sia nello pneumotorace aperto che chiuso si forma un meccanismo a valvola per cuiperogni atto inspiratorio la pressione positiva del cavo pleurico dove vi è lo pneumotorace aumenta sempre dipiù e ciò comporta uno spostamento del mediastino controlateralmente a dove è avvenuto l'opneumotorace e quindi verso il polmone sano e ciò può determinare la morte improvvisa del paziente. Ciò perché vi è un alterato ritorno di sangue al cuore perché le vene cave vengono spostate di conseguenza e il sangue non riesce ad entrare più nel cuore. Ciò determina una cianosi, dolore, ipossiemia severa, ipoteso, turgore giugulare, appiattimento del diaframma e infine l'arresto cardio-circolatorio. Con un paziente con pneumotorace il TRATTAMENTO è legato all'entità del collasso del polmone, che si misura in cm nella lastra del torace. Se il collasso è di 2 cm e quindi di minore entità si può avere un trattamento di tipo conservativo, quindi bisogna osservare il

paziente ospedalizzandolo e prescrivere del riposo e correggere l'eventuale ipossiemia con dell'O2

Se il collasso è di entità superiore o se il paziente diventa sintomatico si provvede con l'aspirazione o undrenaggio endopleurico.

Lo pneumotorace va trattato chirurgicamente se:

• Vi è un secondo episodio di pneumotorace omolaterale
• Vi è un primo episodio controlaterale
• Pneumotorace sincrono bilaterale
• Perdite aeree persistenti con mancata riespansione e si opera per prevenire un'infezione pleurica
• Emotorace spontaneo in seguito ad uno pneumotorace
• Professione a rischio (come nei piloti, hostess, autisti)
• Gravidanza

Il TUBO DI DRENAGGIO va messo nella parte superiore delle coste per evitare di colpire il fascio nervoso e si può cercare di formare una sinfisi pleurica per cui se dovesse ritornare uno pneumotorace, il polmone non collasserebbe del tutto e quindi si cerca di creare una pleurodesi tra le due pleure.

Pazienti in cui vi è già stata una chirurgia per altri motivi, invece che la maniera mininvasiva, si fa un accesso toracotomico tra due spazi intercostali attraverso un divaricatore meccanico.

Il VERSAMENTO PLEURICO è un accumulo di liquido nello spazio pleurico che si aggiunge al liquido pleurico fisiologico che serve all'espansione polmonare. Il VERSAMENTO PLEURICO LIQUIDO si dispone formando una conca vita ed è come se non si avesse mezzo polmone al fine dell'ematosi ovvero lo scambio dei gas.

La pleura viscerale è un connettivo sottomesoteliale che forma setti con funzione di sostegno e non ha fibre sensitive. Mentre la pleura parietale è caratterizzata dalla presenza di stomi che comunicano con il linfatico situato nel connettivo e si differenzia dalla viscerale per la presenza di sensori nocicettivi e la pleura parietale produce il liquido pleurico.

Il LIQUIDO PLEURICO FISIOLOGICO è un'altra filtrato plasmatico ed è composto da...

proteine e cellule bianche del sangue. Viene innovato almeno una volta nelle 24 ore. Ha un volume costante proporzionale alle caratteristiche somatiche.

FISIOPATOLOGIA

Un versamento pleurico può essere determinato da:

• Aumento della produzione del liquido pleurico
• Un ridotto assorbimento del liquido
• Entrambe le cause

Il versamento può essere dovuto a:

• Un aumento della pressione idrostatica che può essere dovuto a scompenso cardiaco (nel cuore sinistro) o sindrome della vena cava superiore
• Diminuzione della pressione oncotica che può essere dovuta ad un emotorace, edema polmonare o ipoalbuminemia
• Diminuzione della pressione nello spazio pleurico che può essere dovuto ad atelettasia (ovvero la mancata reazione da parte di tutto il polmone è dovuto al ristagno di secrezioni nell'albero bronchiale)
• Aumento della permeabilità dei capillari della pleura, dovuta ad un processo infiammatorio come la polmonite o l'ARDS

Alterato drenaggio linfatico che può essere dovuto ad un aumento della pressione venosa centrale (PVC), neoplasie con fibrosi

Passaggio di liquido dal peritoneo, dovuto ad un versamento ascitico come nel caso della cirrosi epatica

Combinazione di più fattori

EZIOLOGIA

i versamenti si dividono in:

Essudato: per cause neoplastiche o per infezione della pleura, per embolia polmonare, malattie gastroenteriche nella porzione vicino diaframma (come ascessi subfrenici, intraepatici o intrasplenici), può essere dovuto a cardiopatie o malattie ginecologiche

Trasudato: come per scompenso cardiaco, cirrosi, sindrome nefrosica, sindrome della vena cava superiore, urinotorace, embolia polmonare, sarcoidosi, mixedema, ipoalbunemia

il versamento si analizza con una dopo un'ecografia.

L'ASCESSO è una raccolta di pus in una cavità neoformata non preesistente

Il paziente può essere asintomatico può presentare dei sintomi sfumati o evidenti

che sono legate all'apatologia di base, all'entità, alla velocità di accumulo e dipende