Infermieristica - Chirurgia toracica

Chirurgia toracica – stella (1 CFU)

Il torace è costituito dalla gabbia toracica, che è rivestita da parete muscolare. È costituita anteriormente dallo sterno (che si articola con le clavicole), corpo dello sterno e processo xifoide. Posteriormente è costituita dalle vertebre dorsali. Ha una forma conica, cilindrica.

Tra le coste vi sono i muscoli intercostali che fanno variare i diametri trasversi dei polmoni (nell’inspirazione si ha un aumento del diametro e del volume, a differenza dell’espirazione). Nello spazio intercostale vi è anche il fascio vascolo-nervoso che segue l’andamento della costa e si trova sul margine inferiore della costa ed è costituito dal nervo intercostale (che è sensitivo), un’arteria intercostale e due vene intercostali. L’attraversamento con un ago si fa sul margine superiore delle coste.

Il diaframma separa la cavità addominale dalla toracica e durante l’inspirazione si sposta verso il basso, mentre verso l’alto durante l’espirazione. Il diaframma si muove perché innervato dai 2 nervi frenici, che arrivano nel centro frenico del diaframma e la lesione patologica o iatrogena di entrambi i nervi frenici è incompatibile con la vita (perché appunto non si respira). Il nervo frenico decorre dietro la vena giugulare interna. Il diaframma fa passare, attraverso dei fori, l’aorta, vena cava inferiore e l’esofago.

Lo spazio che vi è tra i due polmoni è il mediastino che è delimitato dalle pleure mediastiniche, la faccia interna dello sterno e delle cartilagini condro-sternali. Contiene l’esofago, parte della trachea, il cuore e la vena azigos (che porta il sangue alla vena porta). Il mediastino si divide in posteriore e anteriore. Da destra a sinistra, vi sono strutture differenti. L’esofago è poco dietro l’aorta. L’emi-sistema bronchiale di destra è diverso da quello di sinistra e il bronco principale di sinistra è poco più lungo di quello di destra.

Il polmone di destra è più grande e si divide in 3 lobi, collegati al lobo principale tramite i bronchi lobari superiore, inferiore e medio. A destra vi è una suddivisione monopodica, mentre a sinistra è una suddivisione dicotomica. Nella membrana alveolo-capillare avviene lo scambio di gas.

Diagnostica del torace

La diagnostica del torace verte su una parte non invasiva e su una parte invasiva (può portare a complicanze iatrogene).

Diagnostica non invasiva

• RX del torace: È considerata la diagnosi di primo livello. È una metodica poco costosa e dà buone informazioni per:
  • Le patologie infettive (come la polmonite)
  • La presenza di noduli nel polmone
  • Presenza di versamenti pleurici
  • Pneumotoraci
  • Atelettasia ovvero la mancata areazione di una parte del polmone data da un’ostruzione, spesso causata da muco.
  L’RX va fatto sia antero-laterale, latero-laterale e intero-posteriore.
• TC (tomografia computerizzata): Rimane l’esame più accurato e con più possibilità di diagnosie ed è di secondo livello. È superiore all’RX e si suppone diventare una metodica di primo livello. Esistono due tipi di TC:
  • HRCT ad alta risoluzione e non si utilizza il mezzo di contrasto e si usa nel caso non vi siano sospetti di tumore
  • TC con o senza mezzo di contrasto (MDC) e mette in evidenza i sospetti tumorali sia dei polmoni che del mediastino.
  Per fare una TC total body ci si mette meno di 3 minuti. La prima parte della TC prevede l’acquisizione delle immagini, e in seguito la ricostruzione dell’immagine. La decisione di avere delle immagini su scale di grigio è per avvertire prima la differenza tra le due zone colorate. Il principio della TC è che il paziente è coricato e l’immagine è speculare. La TC dà 4 immagini per la finestra del mediastino (per cui si sottrae l’immagine dei polmoni) e altre 4 immagini per la finestra del parenchima.
• RM
• Ecografia: Permette di individuare:
  • Sindromi da occupazione del cavo pleurico
  • Tumori della parete
  • Tumori del polmone con sospetta invasione parietale.
  È una metodica che può essere fatta a letto. E il limite dell’ecografia è che non si può vedere l’aria e quindi non si può diagnosticare uno pneumotorace. Mentre riesce a identificare un versamento pleurico. Si usa per individuare patologie sulla parete toracica. In caso di toracentesi si fa un’ecografia per individuare il punto migliore per infilare l’ago.

Diagnostica invasiva

• Fibrobroncoscopia: È un esame endoscopico dell’albero tracheobronchiale mediante uno strumento flessibile e si possono usare dei micro-strumenti per aspirare tessuti o secreti. È molto usata non solo in ambito chirurgico ma anche rianimatorio. Il paziente è vigile, viene fatta un’anestesia locale con licocaina 2% nebulizzata per via nasale ed orofaringea. Ha una morbilità (possibilità di complicanze) e può dare mortalità. Bisogna prendere una via periferica prima di iniziare, munirsi di saturimetro e monitoraggio PA e FC. Permette di controllare:
  • Tosse persistente inspiegabile
  • Dispnea
  • Asma (senza precedenti anamnestiche e quindi senza allergie)
  • Sangue nello sputo
  • Sputo purulento
  • Disfonia
  • Ingrossamento dei linfonodi sovraclaveari
  • Sindrome cavale superiore
  • Malattie extrapolmonari con interessamento polmonare
  Le complicanze possono essere di tipo:
  • Aumento delle resistenze respiratorie
  • Diminuzione della pO2, data dalla presenza del broncoscopio che crea un broncospasmo e l’aria fa fatica ad arrivare.
  • Laringospasmo
  • Pneumotorace
  Mentre vi sono delle complicanze cardiovascolari possono essere:
  • Disturbi del ritmo
  • Aumento della pressione sistemica
  • Aumento della pressione polmonare
  • Ischemia coronarica
  Si può prelevare attraverso un esame citologico: del secreto bronchiale, fare un lavaggio bronco-alveolare (BAL) o il brushing. Mentre con un esame istologico si possono fare una biopsia bronchiale o transbronchiale. La biopsia transbronchiale non va fatta se il paziente soffre di insufficienza respiratoria, ipertensione polmonare, diatesi emorragiche, sindromi da iperdistensione alveolare, ventilazione meccanica.
• Mediastinoscopia cervicale: Consente di eseguire prelievi bioptici di alcune stazioni linfonodali mediastiniche. L’incisione va fatta in zona cervicale e va fatta in anestesia generale. È un esame rischioso ma che ha un significato importante per la stadiazione del cancro del polmone, che raramente si trova in uno stato iniziale. Non sono raggiungibili con le mediastinoscopie: i linfonodi mediastinici di sinistra nella finestra aorto-polmonare e i linfonodi del legamento polmonare di entrambi i polmoni. La mediastinotomia anteriore è un procedimento chirurgico che permette l’esplorazione e la biopsia dei linfonodi para e sottoaortici (stazioni 5 e 6). Viene fatta un’incisione parasternale sinistra o destra. È meno rischiosa della mediastinoscopia.
• Toracoscopia o videotoracoscopia: È una procedura sia diagnostica che terapeutica, indicata per:
  • Versamenti pleurici
  • Masse pleuriche
  • Mesoteliomi
  • Versamenti pericardici
  • Pneumotorace (è possibile usare la toracoscopia terapeutica)
  • Emotorace (è possibile usare la toracoscopia terapeutica)
  • Corpi estranei intrapleurici