Infermieristica - Chirurgia vascolare

INSUFFICIENZA CEREBRO-VASCOLARE

È una condizione patologica che crea un ipo-perfusione cerebrale determinato da uno scarso afflusso di sangue ed ha come condizione estrema l’ictus cerebrale, che può portare ad una condizione deabilitante oppure alla morte.

La prevalenza epidemiologica è di 200 su 100 mila persone all’anno ed è la terza causa di morte nei paesi occidentali e si sviluppa in età avanzata.

Il cervello è vascolarizzato tramite il sistema carotideo, costituita da carotide interna, esterna e comune (a cui è dovuto la maggior parte degli ictus) e il sistema vertebro-basilare, costituito dall’arteria succlavia e vertebrale.

Le cause di un’insufficienza cerebrale sono le LESIONI STERNO-OSTRUTTIVE DEI TRONCHI SOVRA AORTICI, che può essere causata da una placca aterosclerotica che restringe il vaso dando un lume molto piccolo e ciò determina una stenosi ovvero un restringimento dell’arteria che.

essere: - Vertigini - Problemi di equilibrio - Difficoltà nella coordinazione dei movimenti - Problemi di visione - Difficoltà nel parlare o nell'articolare le parole - Debolezza o paralisi degli arti - Problemi di sensibilità È importante sottolineare che i sintomi possono variare a seconda della posizione e dell'estensione della placca e dell'area cerebrale interessata. La diagnosi di una placca carotidea può essere effettuata attraverso esami di imaging come l'ecografia doppler o la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM). In alcuni casi, può essere necessario eseguire una angiografia cerebrale per valutare meglio la presenza e l'estensione della placca. Il trattamento delle placche carotidee dipende dalla gravità dei sintomi e dal rischio di ictus. In alcuni casi, può essere sufficiente un trattamento conservativo con farmaci per controllare la pressione sanguigna e il colesterolo. In altri casi, può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere o riparare la placca. È importante consultare un medico se si sospetta di avere una placca carotidea o se si manifestano sintomi correlati. Solo un professionista medico può fornire una diagnosi accurata e un piano di trattamento adeguato.

essere:

• Vertigini
• Scotomi
• Ronzii, diplopia

La diagnosi per insufficienza cerebro-vascolare e quindi di ictus sono:

• TC per lo studio del parenchima cerebrale
• Eco-color-doppler, Arteriografia, Angio TC, Angio RM per lo studio dei tronchi sovra aortici (TSA)

La TERAPIA per un'insufficienza cerebro-vascolare dipende dall'entità del restringimento delle carotidi e dalla sintomatologia. La terapia può essere:

• Conservativa con terapia medica per stenosi <49% del lume dell'arteria. La terapia medica viene data a tutti indipendentemente dalla grandezza del lume pervio. Vengono usati farmaci come:
• Aspirina che riduce la progressione della placca
• Statine
• Antiipertensivi
• Radicale con terapia chirurgica per stenosi >70% col quale si va ad eliminare il restringimento. Può essere:
• L'intervento chirurgico convenzionale, che consiste in un'incisione longitudinale nel collo, si isola la carotide

si clampa la carotide a monte e a valle e si va ad incidere longitudinalmente la carotide per rimuovere la placca, la tonaca intima e media e si lascia solo l'avventizia. Anche se si chiude la carotide, viene fatto uno shunt a monte e a valle dopo aver pulito l'arteria che collega le due parti e permette la perfusione al cervello.

Intervento endovascolare per cui si mete un palloncino partendo dall'arteria inguinale nella zona della stenosi tramite uno stent a maglie e un ombrellino che va a catturare dei eventuali frammenti che possono staccarsi dalla placca e dare un embolo e che poi va tolto successivamente alla fine dell'intervento e permette di tirare fuori i frammenti. La scelta dei due interventi va fatta attraverso delle statistiche e il trattamento chirurgico convenzionale ha migliori risultati e viene fatto un trattamento endovascolare solo se quello chirurgico non è possibile. Se la placca è tra il 50% e 70% la terapia va scelta in base

Al tipo di placca: se è instabile e dunque morbida e fragile, è meglio toglierla perché può frammentarsi, se invece è stabile e quindi dura può essere lasciata.

ANEURISMI DELL'AORTA ADDOMINALE: è una situazione che si viene a creare dal passaggio di un'aorta normale ad una dilatata. Si parla di aorta addominale perché è la zona più frequente dove si sviluppa un aneurisma. L'aneurisma va a svilupparsi dal diaframma fino a livello della biforcazione dell'aorta a livello dell'ombelico nelle vene iliache comuni, che si biforcano a loro volta in interna ed esterna. Si parla di dilatazione dell'aorta quando questa di dilata del 50% e quindi quando si ha un diametro che supera i 3 cm. Quando l'aorta si dilata è perché ha perso la sua struttura che non è più robusta come in origine, che quindi ha ceduto e ha perso la sua consistenza per cui vi è il rischio che

ad un certo punto si rompa e porti alla morte del paziente. È una patologia più frequente nel sesso maschile e in età avanzata, per cui l'età media è tra i 65-80 anni. I fattori di rischio sono: - Età (>75 anni) - Storia familiare - Genere maschile Nell'aneurisma, la causa è una degenerazione della parete stessa dell'aorta. Vi è una predisposizione genetica per questa malattia, che in particolare si trova nel cromosoma 16, e le sorelle dei pazienti con aneurisma dell'aorta sono più colpite. L'aneurisma può essere: - Aneurisma fusiforme - Aneurisma sacciforme, a forma di palloncino verso l'esterno, è il più grave e può portare maggiormente alla rottura. L'aneurisma può essere classificato in base ai rapporti con le arterie renali in: - Pararenale - Sovrarenale - Iuxtarenale (che parte direttamente sotto l'arteria renale senza

colletto)• Sottorenali (parte con un colletto sotto l’arteria renale)

L’aneurisma può essere addominale, toracica, associato all’arteria splenica, iliaca, delle arterie delle gambe ecc per cui l’aneurisma va ricercato.

Nel tempo l’aneurisma cresce di circa 0.4 cm all’anno e quindi può andare a maggior ragione in contro a rottura. La rottura può avvenire a livello della vena cava o dell’intestino e per il 90% si ha la morte.

Ciò che determina il rischio di rottura è il diametro dell’aorta e si ha un rischio elevato quando si giunge ad un diametro di 5 cm. Il rischio di rottura può essere incrementato da fattori come: il sesso maschile (manella familiarità è più probabile che venga colpita la donna e in caso di aneurisma si ha più probabilità di rottura nella donna)

Dal punto di vista clinico l’aneurisma è spesso asintomatico e viene scoperta quando in un

soggetto magro, viene palpata una massa pulsante oppure se viene scoperta grazie a test per altre patologie. Diventa sintomatico quando si ha la rottura e quindi un dolore addominale oppure quando va a pulsare sulla colonna vertebrale e quindi da compressione circostante oppure per uno shock. Questi tre sintomi costituiscono la triade che indica l'aneurisma.

Viene diagnosticato tramite:

• Esame obiettivo
• Eco-color-doppler
• Arteriografia
• TAC
• RMN

Normalmente in un aneurisma vi è del materiale trombotico data dal ristagno e quindi dal coagulo del sangue.

La terapia prevede:

• In caso di aneurisma rotto, si procede con un intervento chirurgico e si cerca di sostituire il segmento dell'aneurisma rotto con una protesi.
• Con aneurisma >5 cm si procede con intervento chirurgico.

Le due tecniche terapeutiche sono:

• Terapia convenzionale con intervento chirurgico, che viene fatta in anestesia generale, tramite un'incisione addominale.

per cui si ha un risentimento e un'infezione a livello polmonare. Viene fatta un'incisione longitudinale addominale per cui si va ad isolare l'aneurisma, si clampa l'aorta amonte e a valle e si sostituisce l'• Terapia endovascolare: viene fatta in anestesia locoregionale tramite accesso chirurgico ai due inguini e si isolano le arterie iliache comuni, si porta all'interno un catetere che funge da binario su cui scorre un materiale protesico che viene portato massimo a livello delle arterie renali e quindi si può fare solamente con un aneurisma sottorenale perché vi è bisogno che la protesi si rilasci a livello del colletto e quindi dipende dalla morfologia dell'aneurisma. La protesi (a forma di Y al contrario) ha una gamba più corta per cui si accede dall'altro inguine e si aggiunge il pezzo mancante di protesi, Tutto ciò viene fatto all'interno di una sala operatoria ibrida. La mortalità

Il port-operatoria è minore rispetto alla terapia convenzionale con l'intervento chirurgico. Si sostituisce l'aorta con una protesi. La parte dell'aneurisma va a coprire la protesi, che è comunque del materiale duro che va a contatto con l'intestino e può perforarlo. L'infermiere entra a contatto con un paziente con aneurisma durante la degenza. Per cui vi è un paziente con SNG in caso di intervento addominale e le particolarità sono:

Terapia endovascolare Terapia chirurgica

SNG NO SI

Catetere vescicale SI SI

Calze elastiche antitrombosi SI SI

Mobilizzazione 1° GIORNATA 2° GIORNATA

Pancera post-operatorio NO SI

Alimentazione 1° GIORNATA 3° GIORNATA

ANEURISMA DELL'AORTA TORACICA

Di norma l'aorta toracica ha un diametro di 4 cm quindi si considera un aneurisma dell'aorta toracica quando il diametro è di 4 cm. Si ha un'origine degenerativa e quindi può essere dovuto ad una predisposizione ma anche

diagnostico per valutare le dimensioni e la forma dell'aneurisma)

Un difetto genetico legato ad un'alterazione del collagene può causare un'anomalia dell'aorta, rendendola poco resistente e poco robusta. Altre cause possono essere malattie infettive come la Sifilide o la tubercolosi, sebbene siano rare. Un'ultima causa può essere un trauma.

L'aneurisma dell'aorta toracica, così come quello addominale, può assumere una forma sacciforme o fusiforme. È importante preoccuparsi quando il diametro raggiunge i 6 cm, poiché il rischio di rottura diventa elevato.

L'aorta toracica di solito non causa sintomi, ma a volte può comprimere strutture circostanti come l'esofago, la trachea o i nervi, causando disfagia, difficoltà respiratorie o dolore toracico generico.

Gli esami strumentali utilizzati per la diagnosi includono:

• RX del torace (permette solo di ipotizzare la diagnosi)
• Angio TC
• Angio RMN
• Arteriografia
• TAC (il metodo più accurato per valutare le dimensioni e la forma dell'aneurisma)