Infermieristica - Chirurgia vascolare

Chirurgia vascolare - Gargiulo (1 CFU)

Aterosclerosi

L'arteriopatia ostruttiva cronica periferica è data da un’arteria che si occlude. All’interno dell’arteria si accumula materiale arteriosclerotico che porta alla sua occlusione e l’arto va in gangrena e può comportare la perdita dell’arto. La causa principale è rappresentata dall’aterosclerosi, ovvero una malattia dove all’interno delle arterie si raccoglie una placca aterosclerotica che si accumula all’interno del vaso e lo fa occludere.

Cause della placca aterosclerotica

• Fumo
• Ipertensione arteriosa
• Diabete
• Ipercolesterolemia

L’aterosclerosi è una patologia del paziente e non dell’arto perché ha conseguenze su tutto l’organismo. Questa occlusione può verificarsi in qualsiasi di queste sedi: sia nell’aorta, che arterie iliache, poplitee, femorali e del piede. La stenosi è il flusso è ancora presente mentre nell’occlusione non passa proprio sangue. L’aterosclerosi è una malattia cronica e all’inizio non dà sintomi. Il paziente inizia ad avere una ridotta perfusione e piano piano si inizia a far sentire la claudicatio per cui il muscolo va in crisi, crea dolore per mancanza di ossigeno e si blocca di scatto. Se la malattia va avanti dalla claudicatio si può sviluppare una crisi dei nervi per scarsa vascolarizzazione e si ha dolore quando si è fermi e non si cammina (quindi a letto) legato al fatto che il sangue non riceve la spinta data dalla gravità per arrivare in periferia. La fase finale di questa malattia è una lesione trofica ischemica (ulcera) data da una mancata vascolarizzazione dell’arto del paziente.

Quindi vi sono 4 stadi: asintomatico, claudicatio dei muscoli e in movimento, claudicatio a riposo e lesioni trofiche (i sono 6 stadi).

Una delle complicanze della gangrena è l’infezione. Le cancrene vanno stadiate in base alla profondità e presenza di infezione e se è infetta viene classificata con la classificazione TEXAS. Queste tre elementi caratterizzano il paziente. L’aterosclerosi è una patologia negli anziani (70-75 anni). È raro che un paziente abbia la gangrena solo in un arto ma di solito è bilaterale e poli-strutturale e coinvolge dunque anche l’altro arto, può coinvolgere le coronarie.

Diagnosi

La diagnosi avviene con:

• Esame obiettivo (pelle pallida e fredda, sentire i polsi femorale, popliteo, anteriore e tibiale posteriore) e si può capire la sua localizzazione anatomica
• Valutazione strumentale che permette di capire se vi è flusso in un’arteria. Questi strumenti sono:
  • Doppler che permette di rilevare la pulsazione dell’arteria a livello periferico (di solito se il flusso è normale è ad alta resistenza periferica) se il flusso non è normale, è monofasico
  • Eco-color doppler che permette col colore di indentificare le zone in cui non vi è flusso. Si può fare dall’inguine alle zone periferiche ed è un esame fondamentale.
  • Arteriografia per visualizzare arterie più difficili come quelle della pancia. Viene punta l’arteria iliaca e viene iniettato un mezzo di contrasto che va ad indicare le zone di chiusura dell’arteria
  • Angio RMN, Angio TC

Terapia

La scelta della terapia è condizionata dallo stadio della malattia:

• Se il paziente è claudicante (dolore in movimento) si somministrano dei farmaci che garantiscono la circolazione periferica rinforzando le vie alternative. Questi farmaci sono:
  • Antiaggreganti piastrinici come l’aspirina
  • Statine per il controllo della lipidemia (riducono il colesterolo e i grassi circolanti e proteggono le pareti del vaso)
  • Farmaci per la glicemia
• Per i pazienti con gangrena si cerca di portare più sangue al piede del paziente attraverso:
  • Terapia endovascolare: va introdotto un ago nell’arteria dell’inguine come la femorale, si giunge all’arteria in gangrena e va messo un palloncino che dilata l’arteria e facendo riprendere il circolo. Va messo inoltre uno stent per garantire il successo della dilatazione stessa (PTA+stent)
  • Terapia sostitutiva chirurgica delle arterie (bypass): sono dei ponti fatti con del materiale protesico ovvero le vene stesse del paziente (in particolare la safena) che viene utilizzata per un bypass in periferia e rivascolarizzare l’arto.

Quando si hanno delle stenosi si fa il trattamento endovascolare o se si ha un’ostruzione segmentaria. Se invece si ha un’ostruzione estesa si procede con una terapia chirurgica sostitutiva.

Arteriopatia diabetica

Nell’aterosclerosi nel diabetico ha alcune peculiarità come le sedi dell’occhio, rene e a livello delle arterie periferiche (piede). Il paziente diabetico ha delle caratteristiche:

• Si ha un’ostruzione dei grandi vasi, non dei piccoli.
• Può essere trattata e non per forza amputata, o almeno non tutto

Il paziente diabetico può essere coinvolto anche nelle neuropatie sensitiva e motoria a causa dell’iperglicemia. In questo caso sono neuropatie diabetiche periferiche ed essendo sensitiva, non si avverte dolore e quindi passa direttamente dalla normalità alla gangrena. La gangrena è spesso dovuta ad un trauma, non avendo sensibilità, e poiché per guarire un trauma acuto vi è bisogno di sangue, che in questo caso non arriva, e si sviluppa una gangrena. Le arteriopatie in questi pazienti si sviluppano prevalentemente al di sotto del ginocchio. Per la terapia di questi pazienti, allo stesso modo delle aterosclerosi normali, si può optare per terapia endovascolare o chirurgica.

Medicazione avanzata

Vengono utilizzate nei pazienti con ferite trofiche periferiche. Sono delle medicazioni effettuate con dei prodotti che stimolano la guarigione della ferita stessa. Le ferite trofiche possono guarire per prima o seconda intenzione. Vi sono lesioni non infette e sono lesioni dove va fatta un’amputazione e la guarigione avviene in 30 giorni. Per le non infette sono diversi sistemi di medicazione come la VAC terapy, ovvero un sistema a pressione negativa che stimola la granulazione dei tessuti. Per le lesioni infette bisogna innanzitutto drenare l’ascesso se c’è. Quindi va fatta un’incisione e va tolto il materiale purulento gettando l’infezione fuori. E di solito guarisce per seconda intenzione. Se la ferita secernere, vuol dire che vi è un’infezione.

Le medicazioni avanzate sono di diverso genere ma devono essere:

• Mantenere un ambiente umido
• Anallergiche
• Anti-traumatiche alla rimozione
• A protezione meccanica

Le medicazioni avanzate sono gli alginati, idrofibre, schiume di poliuretano, idrocolloide, film semipermeabile. Una medicazione che ha effetti battericidi su una lesione infetta è con l’argento. L’obiettivo non è solo far guarire il paziente, ma principalmente di farlo camminare. Per cui si usano degli ortesi. Per cui il paziente dopo un’operazione deve essere affidato a podologi e fisioterapisti.

Insufficienza cerebro-vascolare

È una condizione patologica che crea un ipo-perfusione cerebrale determinato da uno scarso afflusso di sangue ed ha come condizione estrema l’ictus cerebrale, che può portare ad una condizione debilitante oppure alla morte. La prevalenza epidemiologica è di 200 su 100 mila persone all’anno ed è la terza causa di morte nei paesi occidentali e si sviluppa in età avanzata.