Infermieristica - Chirurgia generale

Chirurgia generale – Giulietti (2CFU)

Per accedere agli organi da operare, un tempo bisognava farlo tramite tagli e aperture, e questo tipo di intervento prevedeva l’allettamento del paziente dopo l’operazione per paura che le strutture suturate dessero problemi (per un’ernia inguinale la convalescenza era di almeno 10 giorni). Con la chirurgia laparotomica, si è pensato di fare dei fori invece dei tagli per intromettere gli strumenti. Per prima cosa bisogna avere delle telecamere da introdurre nel foro (laparoscopia) e per far ciò bisogna creare lo spazio per poter visualizzare gli organi con la telecamera e lo si fa introducendo un gas, ovvero la CO2, per gonfiare l’addome e dunque praticare uno pneumoperitoneo, che dà la possibilità di vedere tutti gli organi addominali e fare una diagnosi perfetta. I giorni di convalescenza sono brevi (1 o 2 giorni) e non prevede un lungo allettamento.

L’approccio laparoscopico viene fatto per tutti i casi (come per il pancreas, colon). [Prima una chirurgia della mammella per tumore, la mastectomia, prevedeva l’asportazione anche di muscoli, mentre adesso si fa una quadrantectomia e si toglie solamente il quadrante dove vi è il tumore]. L’intervento laparotomico si basa sul contatto diretto tra la mano del chirurgo e gli organi addominali, mentre la laparoscopia è un intervento video-assistito che non prevede, di norma, il contatto diretto tra la mano del chirurgo e gli organi intra-addominali.

L'endoscopia invece, è una tecnica diagnostica e operativa che permette di avere una visione diretta, dall'interno degli organi cavi, attraverso un endoscopio, formato da un tubo flessibile e delle fibre ottiche.

Neoplasie del tubo digerente

Il tubo digerente inizia con l’esofago e si continua con stomaco, duodeno, digiuno, ileo, colon, retto e canale anale. Le neoplasie del tubo digerente sono responsabili della più alta percentuale di mortalità per cancro e hanno la stessa incidenza nei maschi e nelle femmine. Il più frequente in Italia è un tumore del colon e del retto per cui vi è un programma di screening all’età di 50 anni con la ricerca di sangue fecale (che può dare falsi positivi). Non è uno screening invasivo e va fatto con un campione di feci. Nell’Emilia Romagna il 6% sono positivi ma non fanno la colonscopia. Dopo di che sono presenti anche, in ordine decrescente, il tumore dello stomaco, esofago e intestino tenue.

L’eziopatogenesi è dovuta a fattori genetici, fattori alimentari, agenti fisici, geografici ed ereditari. In particolare, l’eccesso di determinati fattori alimentari. Questi tumori dal punto di vista macroscopico si presentano con addome piatto e possono deformare la parete o presentarsi come un’ulcera (stomaco, esofago e colon). Sono quasi tutti adenocarcinomi tranne quello dell’esofago e del canale anale, questo perché nel caso dell’esofago, ad esempio, vi è il transito degli alimenti ancora formati e ha un epitelio pavimentoso per resistere al trauma e lo stesso avviene nel canale anale, poiché vi è il passaggio solamente delle feci già formate e compatte (sia esofago che canale anale hanno un tipo di epitelio malpighiano). Nello stomaco invece, che ha una capacità secretiva, vi è l’assorbimento degli alimenti.

Diffusione del tumore

Il tumore tende a diffondersi per:

• Via linfatica: prima nei linfonodi regionali e poi, se non lo si riesce a risolvere, anche nei periferici.
• Via ematica: come nel caso di sangue che va a finire al fegato tramite la vena porta, poiché ha la funzione di depurare il sangue.
• Per continuità: tramite organi vicini come colon e retto che possono infettare la vescica.
• Per via transperitoneale: poiché gli organi addominali sono avvolti da peritoneo, che forma una barriera per la diffusione dei tumori ma se vi è una diagnosi tardiva o passa molto tempo, anche il peritoneo stesso viene infiltrato dal tumore e diventa esso stesso il passaggio del tumore.
• Intraluminale: in un tratto piccolo, come il colon, si ha una sintomatologia precoce e quindi si può avere una diagnosi precoce, a differenza di tratti lunghi per cui si ha una sintomatologia tardiva (zone mute) e una diagnosi tardiva.

Manifestazioni cliniche

Possono esserci delle manifestazioni:

• Aspecifiche: come anoressia, astenia, dimagrimento, anemia
• Specifiche: come sindrome esofagea, sindrome della stenosi antro-pilorica (con sintomi come rigurgito e quindi senza nausea), occlusione intestinale
• Tardive: dolore crampiforme, dolore continuo
• Complicanze: emorragia, perforazione (e causare peritonite), fistolizzazione, infiltrazione

Esami diagnostici

Gli esami diagnostici sono:

• Endoscopia con biopsia (come l’esofago gastro-enteroscopia)
• Radiologia con contrasto
• Eco-endoscopia
• Ecografia
• TAC
• RMN (risonanza magnetica nucleare)
• PET
• Capsula endoscopica (capsula monouso che raccoglie immagini del tubo digerente, lo si fa per studiare i tratti non studiabili con un’endoscopia normale)

Stadiazione e terapia

Per stadiare un tumore bisogna sapere la sua diffusione, in quanto tende a disseminarsi, e può esserci una diffusione locoregionale del tumore (T), possono esserci delle metastasi linfonodali (N) e metastasi a distanza (M). La terapia può essere radicale o palliativa e si può scegliere tra chirurgia, endoscopia, radioterapia o chemioterapia (meno invasiva e più funzionale).

Drenaggio venoso e complicanze

Il drenaggio venoso corrisponde alla distribuzione arteriosa. Nel III° inferiore dell’esofago è presente una connessione tra il sistema venoso portale e sistemico (anastomosi porto-cavale). L’ipertensione portale, dovuto ad un eccessivo apporto di sangue, determina la comparsa di varici esofagee delle vene sottomucose dell’esofago, che possono rompersi, sanguinare e portare alla morte del paziente. Il sistema portale ha una valvola di sfogo. Nel canale anale vi sono emorroidi di secondo grado, dovute all’aumento del flusso ematico portale, che si rompono e danno luogo a sanguinamenti importanti.

Neoplasie dell’esofago

Dei tumori si sviluppano nello strato muscolare e vengono chiamati leiomiomi, ovvero dei tumori benigni, che possono dare dispasia. I leiomiomi sono asintomatici e di discrete dimensioni e possono essere capsulati, ovoidali, lobulati, extramucosi, protrudono nel lume. Il sintomo dei leiomioma è la disfagia e la diagnosi viene fatta attraverso endoscopie, radiologia o TAC. La chirurgia consiste in un’enucleazione extramucosa.

I tumori maligni dell’esofago sono più rari e variano in base alle zone e ai fattori di rischio di tipo alimentari, di abitudini alimentari, fumo, esposizione a radiazioni, alcolismo. L’eziopatogenesi dei tumori potrebbe essere dovuta a:

• Stasi esofagea: acalasia (cibo ristagnato nell’esofago che porta al tumore), stenosi peptica, lesioni da caustici, diverticoliti.
• Fattori genetici
• Fattori precancerosi: leucoplachia, papillomatosi, esofago di Barrett, displasia.

Dal punto di vista microscopico i carcinomi squamocellulari rappresentano il 90%, mentre gli adenocarcinomi rappresentano l’8% e sono localizzati nel tratto inferiore. La sintomatologia è caratterizzata da disfagia, rigurgito, scialorrea (aumento di salivazione, dovuto a sovrastimolazione nervosa dalla presenza di neoplasie). La disfagia è il sintomo più frequente e inizia dapprima con cibi solidi e poi con i liquidi perché il cibo solido...