Infermieristica - basi di epistemologia

Basi di epistemologia

Obiettivi

• Riflettere e ad argomentare attorno alla natura dell’assistenza infermieristica
• Definire la struttura dell’infermieristica come disciplina scientifica basata su teorie/modelli concettuali
• Offrire una panoramica delle prospettive teoriche e metodologiche dell’infermieristica
• Conoscere il metodo scientifico applicato alla risoluzione dei problemi di assistenza
• Conoscere i sistemi di classificazione dell’assistenza infermieristica

Epistemologia

Il termine deriva da epistéme (conoscenza o scienza, in quanto contrapposte alla dòxa, alla mera opinione) e lògos (discorso). Esso indicava originariamente lo studio della conoscenza o della scienza, infatti nell’antica Grecia, e perlomeno fino allo sviluppo della scienza moderna, i due vocaboli (conoscenza e scienza) erano per lo più trattati come sinonimi; la scienza non è considerata altro se non credenza vera e giustificata, vale a dire conoscenza.

In Italia, in alcuni ambienti, il termine epistemologia assume oggi il significato ristretto di filosofia delle scienze e si riferisce a quella branca della filosofia che indaga le conoscenze scientifiche, intrecciandosi strettamente con altre discipline quali, per esempio, l’ontologia, la semantica, la logica. Lo stesso vale per i paesi francofoni, dove il vocabolo épistemologie è per lo più utilizzato come sinonimo di filosofia delle scienze. Nei paesi di lingua inglese il termine epistemology continua a mantenere la sua accezione originale di teoria filosofica della conoscenza in generale. E anche in tedesco epistemologie equivale a Erkenntnistheorie, vale a dire a “teoria della conoscenza”.

In un’accezione corrente quindi s’intende per epistemologia l’indagine critica intorno alla struttura e ai metodi delle scienze, riguardo anche ai problemi del loro sviluppo e della loro interazione. Può riferirsi anche all’analisi critica dei fondamenti di singole discipline: epistemologia della matematica, e. della fisica, e. dell’infermieristica ecc., o della conoscenza in quanto tale (e. genetica, e. evoluzionistica).

Epistemologia dell'infermieristica

Riflessione critica rispetto alla ricchezza e la profondità del corpus di conoscenze delle conquiste teoriche e metodologiche raggiunte dalla nostra disciplina. Indagine critica intorno alla struttura del sapere che caratterizza l’opera della professione infermieristica.

Teoria

Il termine teoria (dal greco θεωρέω theoréo "guardo, osservo", composto da θεά theà, "dea" e ὁράω horào, "vedo") indica, nel linguaggio comune, un'idea nata in base ad una qualche ipotesi, congettura, speculazione o supposizione, anche astratte rispetto alla realtà. Nella scienza, una teoria è un insieme interconnesso di ipotesi, enunciati e proposizioni con lo scopo in genere di spiegare fenomeni naturali o più in generale di formulare sistematicamente i principi di una disciplina scientifica.

Nella scienza, una teoria non può essere mai completamente provata, perché non è possibile assumere che conosciamo tutto ciò che c'è da conoscere (compresi eventuali elementi che potrebbero screditare la teoria). Invece, le teorie che spiegano le osservazioni vengono accettate finché un'altra osservazione non è in disaccordo con esse. In tal caso, la teoria incriminata viene eliminata del tutto oppure, se possibile, cambiata leggermente per poter comprendere l'osservazione.

Esempi di teoria che è stata rigettata è la teoria geocentrica dell'Universo. Le osservazioni sono state sufficienti per dichiararla falsa, e teorie migliori hanno preso il suo posto.

Teorie/Teorizzazione

La teorizzazione parte da un corpus di conoscenze pratiche e a tale corpus ritorna allo scopo di esaltarne e sviluppare l'implementazione, espandendo in tal modo non solo il campo d'azione ma la consapevolezza che la professione ha di sé stessa. Pratica -> Teoria -> Pratica.

Teorie infermieristiche

Definiscono a) chi è l’infermiere, b) cos’è l’assistenza infermieristica, c) cos’è la saluta e la malattia, d) quali correzioni bisogna porre in essere. L’infermiere deve possedere, oltre alle conoscenze teoriche e tecniche, anche l’idea di cosa significhi assistenza infermieristica.

Modello concettuale

Un modello concettuale è un insieme di concetti generali ed astratti che sono raggruppati tra loro al fine di descrivere un fenomeno di interesse. Sono meno strutturati delle teorie, e non hanno una pretesa di validità generale come la teoria, ma forniscono una modalità per comunicare una particolare percezione del mondo. Come le teorie possono aiutare nella formulazione di ipotesi da testare successivamente nella ricerca.

Metaparadigma

Secondo alcuni studiosi, nella gerarchia del sapere prodotta da una disciplina scientifica, a un livello superiore delle teorie e dei modelli concettuali si colloca il metaparadigma, che consiste nella cornice filosofica dell'intera disciplina, dei suoi principi e valori di fondo, delimitando in tal modo l'ambito di elaborazione dei modelli concettuali e delle teorie.

Mentre i paradigmi, i modelli concettuali e le teorie possono essere diversi, il metaparadigma di una disciplina è generalmente uno solo. Il metaparadigma più riconosciuto dell’infermieristica prende in considerazione quattro elementi: la persona (o il gruppo), l’ambiente nel quale la persona vive sia naturale che sociale, la salute/malattia, l’assistenza infermieristica.

Tale prospettiva non è esclusiva dell’infermieristica, ma si ritiene che sia la disciplina che maggiormente prende in considerazione l’essere umano come un tutto unico nelle esperienze che riguardano la sua salute-malattia. Quindi un metaparadigma è la cornice filosofica di riferimento dell’intera disciplina, mentre un paradigma è lo schema di riferimento costituito da modelli culturali, teorie, principi.

Professionalizzazione

La professionalizzazione dell’attività assistenziale si realizza quando le conoscenze utilizzate dagli infermieri si organizzano in un corpo sistematico di teorie e vengono applicate attraverso un insieme condiviso di metodologie e tecniche allo scopo di assicurare un’efficace assistenza infermieristica.

Secondo i criteri dell’analisi sociologica delle professioni proposti dalla scuola funzionalista (vedi W. Tousijn), un’occupazione può acquisire, anche per fasi progressive, le caratteristiche tipiche di una professione quando:

• Si formalizza un’area di competenza tecnica esclusiva basata su un patrimonio di conoscenze sistematiche acquisite tramite una formazione specifica
• È reso esplicito un particolare ideale di servizio, mediante l’adesione ad un codice di regole professionali di natura etica e deontologica

Il concetto di professione

Secondo il sociologo E. Greenwood (1957) sono 5 gli attributi che deve possedere una professione per contraddistinguersi da altri tipi di occupazione:

1. Una teoria sistematica (corpo di teoria organizzata in un sistema coerente per razionalizzare le sue operazioni in situazioni concrete)
2. Un’autorità professionale (riconoscimento che proviene dal cliente, dagli altri professionisti e dalla società in generale, che deriva dalla sua conoscenza specifica, competenza tecnica, autonomia, responsabilità e leadership)
3. Sanzioni della comunità (monopolio dell’esercizio attraverso i titoli accademici e l’abilitazione dello Stato pena sanzioni per abuso di professione)
4. Un codice deontologico (regole di comportamento stabilite dalla professione stessa attraverso gli organi professionali a tutela del cliente, della professione e dell’organizzazione)
5. Una cultura professionale (valori, norme, regole e simboli professionali che si esprimono attraverso le organizzazioni ed associazioni professionali)

Nella specifica attività infermieristica confluiscono due aspetti fondamentali:

1. Stretta interdipendenza con l’attività diagnostica e terapeutica
2. Esercizio di quelle azioni eseguite in forma sostanzialmente autonoma e indipendente per prendersi cura della persona nel soddisfacimento dei suoi bisogni

Questi due aspetti sono stati efficacemente teorizzati da Lynda Juall Carpenito e sintetizzati in quello che viene chiamato “modello bifocale”.

Criteri fondamentali per distinguere una professione da un mestiere

La differenza tra l’assistenza infermieristica (professionale) e l’assistenza fornita da altri operatori sta nel giudizio clinico (discrezionalità) insito nei processi dell’accertamento, della diagnosi, della prescrizione e della valutazione; nella conoscenza che sta alla base dell’accertamento del bisogno e della determinazione delle azioni volte a soddisfarlo; nella responsabilità personale per tutte le decisioni e le azioni, compresa la decisione di demandare compiti ad altri; nella relazione strutturata tra l’infermiere e la persona assistita, la quale include una regolamentazione professionale e un codice etico.

Scienza infermieristica

L’infermieristica è inoltre riconosciuta come scienza perché ha un proprio oggetto o campo di studio, un metodo, un linguaggio tecnico condiviso, ricorre alla ricerca.

• Oggetto di studio: risposta umana alla modificazione dello stato di salute -> Scienza umana.
• Scopo: aiutare la persona assistita a raggiungere il più avanzato livello di indipendenza possibile -> Scienza prescrittiva (o pratica).
• Metodo: il processo di assistenza infermieristica -> Scienza dialogica (Metodi quali-quantitativi).

Il raggiungimento e il riconoscimento dello statuto scientifico è arrivato nel 2003 dal Royal College of Nursing (RCN) sulla base del fatto che:

• Ha un proprio esclusivo oggetto o campo di studio (sufficientemente separato da quello di altre discipline e costantemente alimentato da nuovi contenuti – teorie – concetti – modelli di riferimento in relazione anche ai risultati della ricerca teorica e clinica)
• Ha un metodo clinico appropriato, efficace ed efficiente
• Ha un linguaggio tecnico specifico e condiviso
• Ricorre alla ricerca (come modalità per controllare e migliorare le conoscenze sulle quali basare l’azione professionale)
• Ha una pratica fondata sulle regole proprie del ragionamento scientifico (riproducibilità, comparabilità, verificabilità delle asserzioni e delle azioni professionali)

Lo scopo primario del nursing diventa allora di proporsi come “scienza” nella misura in cui: studia e mette in prova l’efficacia di un’assistenza “attivante e migliorante la risposta della persona”, che non mira a guarirla o curarla da lesioni o alterazioni, ma a renderla massimamente indipendente in rapporto al suo stato, anche convivendo con la malattia e affrontando meglio la morte.

Beneficio determinabile del nursing -> Utilità sociale del nursing.

Processo di nursing

Il metodo è il processo di nursing, o di assistenza infermieristica, un particolare modo di pensare ed agire, è ciò che gli infermieri fanno quando assistono le persone. In un altro modo possiamo dire che rappresenta l’approccio mentale e operativo che l’infermiere utilizza nel proprio lavoro.

È il metodo che l’infermiere utilizza ‘al letto del paziente’, è un metodo per ‘saper fare’ e non per ‘sapere’. L’infermiere che usa il processo di nursing ascolta la storia della persona per rispondere a queste domande:

• Qual è lo stato di salute attuale della persona?
• Quali sono i bisogni di competenza infermieristica di questa persona?
• Come posso aiutare questa persona?
• Quali obiettivi e quindi quali risultati mi pongo?
• Qual è lo stato di salute che mi attendo?

È centrato sulla persona ed è orientato verso i suoi problemi, aumenta la partecipazione della persona all’assistenza, ne promuove l’autonomia e la salute, è orientato verso il miglioramento della qualità delle cure, può essere applicato ad un singolo individuo, ma anche alla famiglia o alla comunità, fornisce sicurezza alla persona assistita, promuove un’assistenza personalizzata, favorisce lo sviluppo delle competenze e sviluppa il pensiero critico. A livello professionale rende visibile il lavoro infermieristico, aumenta la soddisfazione e la crescita professionale, promuove la collaborazione e l’integrazione, favorisce la valutazione dei risultati e promuove l’accreditamento professionale.

Il processo di nursing rispetta il D.M 739/94 istituisce il Profilo dell’infermiere*, la Legge 42/99 “Norme sull’esercizio professionale”, la revisione codice deontologico 1999 e la legge 251/00 “Disciplina delle professioni infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione ed ostetrica.

Il processo di assistenza infermieristica è il metodo che la disciplina infermieristica adotta per identificare i bisogni del singolo o di un gruppo sociale e per pianificare una risposta appropriata, efficace ed efficiente a tali problemi, attraverso un complesso di prestazioni. Tale metodo si caratterizza come:

• Clinico.
• Dialogico, riconosce una relazione tra due soggetti e necessita della comunicazione, del consenso e della partecipazione alle scelte da parte della persona assistita.
• Strategico, si oppone alla rigidità algoritmica del meccanicismo, non prevede linearità e sequenzialità dei comportamenti ma una veduta sistemica e olistica dei fenomeni, cui attribuire un ordine di priorità.
• Ipotetico deduttivo, si basa su teorie e modelli concettuali di riferimento, che costituiscono la fonte delle ipotesi diagnostiche.

Nel corso degli anni '70 il processo di nursing si è evoluto in una struttura a tre fasi a una struttura a cinque o sei fasi a seconda che si inseriscano la pianificazione anche degli obiettivi da perseguire. Nel 1973, l’ANA ha sviluppato standard per valutare la qualità dell’assistenza infermieristica. La loro pubblicazione stimolò a rivedere le norme relative alla pratica del nursing includendo l’accertamento, l’identificazione dei problemi/diagnosi, la pianificazione, l’attuazione degli interventi e la valutazione come caratteristiche proprie del nursing. Nel 1987 la Canadian Nurses Association nella seconda edizione degli standard “Definizione dell’esercizio professionale del nursing e Standard per l’esercizio professionale del Nursing”, richiede che l’infermiere sia competente in tutte le fasi del processo di nursing. Attualmente il processo di nursing viene insegnato in quasi tutte le scuole di nursing.

Perché il processo di nursing è connesso/si basa sul problem solving per l’identificazione e la risoluzione dei problemi?

Come il problem solving è un processo mentale ed operativo che dopo aver analizzato le condizioni iniziali di una determinata situazione, cerca di modificarlo per raggiungere il risultato previsto. Accertamento -> individuazione dei bisogni -> pianificazione -> attuazione -> valutazione -> accertamento.

Le fasi del processo di nursing sono sequenziali

1. Accertamento -> Individuazione problemi/diagnosi (è necessario disporre di dati precisi per identificare correttamente i problemi)
2. Diagnosi -> Pianificazione obiettivi (gli obiettivi devono derivare dalla identificazione corretta dei problemi)
3. Pianificazione obiettivi -> Pianificazione interventi (i risultati attesi orientano le decisioni sugli interventi da effettuare)
4. Pianificazione obiettivi e Pianificazione interventi -> Attuazione (Il piano di assistenza guida le attività da svolgere in questa fase)
5. Attuazione -> Valutazione (per produrre un cambiamento, c’è bisogno di svolgere le attività in modo corretto)

Si possono suddividere anche in:

• Accoglimento ed avvio della relazione professionale
• Accertamento e giudizio dello stato di salute di pertinenza infermieristica
• Progettazione dell’assistenza
• Messa in atto delle attività
• Valutazione dei risultati ottenuti
• Valutazione di costo-beneficio e pertinenza

Anche se le fasi del processo di nursing sono state descritte in modo sequenziale, nella pratica, le varie fasi procedono per molti aspetti paralleli. Esempio: mentre si soddisfa il bisogno di igiene di una persona (attuazione) si può esaminare lo stato della cute in corrispondenza delle preminenze ossee (accertamento) e dopo questo si può concludere che ha un problema di “perdita dell’integrità cutanea” (individuazione di un problema). La fase di valutazione è quella che si sovrappone a tutte le altre, perché...