Infermieristica applicata alla medicina specialistica: oncologia, gastroenterologia, ematologia, cardiologia, pediatria

COMPLICANZE DELLA CHEMIO E RADIOTERPIA.

La gestione delle manifestazioni cliniche è suddividibile in due aree:

Sintomi secondari: ritroviamo maggiormente sintomi come mucosite, nausea,

 vomito, fatigue, stipsi, diarrea, alopecia ecc

Sintomi in fase avanzata: compaioni più tardi e sono sintomi che può

 presentare un malato di cancro in fase avanzata e sono dolore, anoressia,

alterazione del gusto e della mucosa orale, infezioni, secchezza delle fauci,

nausea, vomito, stipsi e/o diarrea, dispnea, decubiti

Bisogna verificare e misurare l’assistenza!

Anoressia: si intende la mancanza di appetito, dovuta ad una ridotta o assente

 sensazione di fame. Tale sintomo è tanto più frequente e più grave quando più

la malattia è in uno stadio avanzato e l’equilibrio metabolico è alterato. L’obtv in

qesta fase non è quello di fornire una nutrizione ottimale, ma quello di ridare il

piacere di mangiare al pz che presenta una cecità gustativa. Una delle cause di

inappetenza nei malat di cancro è alterazione o mancanza sapore.

La chemioterapia può contribuire alla malnutrizione attraverso meccanismi diretti e

indiretti, includono l’anoressia, nausea, vomito, mucosite, danni organici (tossicità) e

l’avversione condizionata ad alcuni cibi. Il grado di compromissione dipende dal tipo di

farmaco, dal dosaggio e dal grado di suscettibilità individuale.

I farmaci chemioterapici agiscono sulle cellule normali così come sui tessuti maligni ed

hanno un maggior effetto sulle cellule a rapida proliferazione, come quelle dell’epitelio

del tratto alimentare. Grado di compromissione alimentare varia da pz a pz, bisogna

stilare il PAI.

Mucosite: forma principale di tossicità gastrointestinale (gastrotossicità), può

 essere nettamente aumentata dalla temporanea terapia radiante. Può

interessare qualsiasi parte del tratto alimentare e portare ad ulcerazioni,

sanguinamenti e malassorbimento; la riepitelizzazione della mucosa del tratto

intestinale è rapida, cosicchè la mucosite derivata dalla chemio è di breve

durata. Nausea e vomito accompanano normalmente la somministrazione di

molti farmaci antitumorali e possono essere presenti anche prima dell’inizio

della terapia.

Cecità gustativa: si quando vi sono alterate sensazioni dell’amaro e dell’acido.

 Meno coinvolti sono il gusto del salato e del dolce ma non è detto che ce

l'abbiano. Nella maggior parte dei pz il senso del gusto si ripristina

gradualmente nel corso dei mesi. Recupero graduale entro 4 mesi dalla fine

della terapia ma può durare fino ad un anno.

Le consegenze clinche sono:

1. aumento morbilità e mortalità

23 2. aumentata suscettibilita alle infezioni

3. ritardata guarigione delle ferite a

4. umento durata della degenza e dei costi ospedalieri.

malnutrizione cachessia

In caso di e quindi di ci possiamo avvalere della nutrizione

parenterale e della enterale.

La enterale con sng e stomia. Si usa quando il pz mangia ma

non è troppo adeguata. intestinale adeguata.

funzione Se la nutrizione è insufficiente

occore la npt con catetere periferico o cvc. funzione intestinale insufficiente.



Importante sapere l'osmolarita perchè se superiore a 800mOsm serve il cvc sennò uso

il periferico. L'infermiere valuta l'anoressia o lo stato di malnutrizione misurandolo

come misuro i pv. La scala usata, è la scala numerica che va da 0 a 10 a seconda

dell'appetito. Va effettuata al momento della diagnosi e va ripetuta in modo

sistematico e con periodicità a seconda della necessità. Esiste

anche un consuelling sulla nutrizione, questo deve fornire al pz un adeguato e

sistemico supporto tecnico sulla quantità e la qualità di alimenti naturali da consumare

nella giornata e un follow up nutrizionale in grado di influenzare in maniera importante

la prognosi e migliorare la qualità della vita dei pazienti sottoposti a radioterapia per

neoplasie del grosso intestino.

Durante lo screening nutrizionale devono essere valutate le priorità dell’intervento

ovvero quali benefici può portare l'intervento nutrizionale al malato. Quali

miglioramenti nella gestione dell'alimentazione possono apportare il malato e i

familiari con la loro diretta collaborazione. Se vi è la necessità

si può fare riferimento alla figura della dietista e al nutrizionista.

a. Dietista: prerara il piano per controllare la qualità del cibo

e come viene percepito dal pz, anchè aspetto

quantitativo; se pz è soddisfatto o no, se sono seguite le

norme igieniche all’interno della SOD

b. Nutrizionista: in base alla situazione clinica del pz

stabilisce la quantità di amminoacidi, carboidrati,

proteine ecc che deve assumere il pz tutto per



ottimizzare l’apporto di nutrienti.

Modello nutrizionale- metabolico con il quale il pz puo riferire nausea vomito diarrea

stitichezza, macanza di appetito, recente perdita di peso.. ecc.

Mentre ci serviamo della logopedista per capire il livello di disfagia.

Anamnesi

Esame obbiettivo: apparato muscolo scheletrico si possono osservare ipotrofia

muscolare generalizzata, astenia da edemi declivi. Apparato tegumentario a livello

della cute vi puo essere presenza di dermatite squamosa alle gambe e piedi

accompagnata da vene dilatate petecchie.

Sistema nervoso: il pz si puo presentare anche soportoso, parestesie, debolezza degli

arti inferiori, paralisi facciali e confusione mentale. Considerazioni che noi dobbiamo

andare a fare. Apparato digerente e ghiandolare. Edemi, stomatiti con aumento

volume parotidi e tiroide.

Apparato digerente e ghiandolare quindi labbra, lingua, parotidi, tiroide ecc..

24

Apparato oculare.

Apparato tegumentario quindi cute, capelli, unghie.

Infermiere case managere: significa che deve avere una serie di professionalità.

Capace di facilitare il coordinamento dell’assistenza mantendo una stretta

collaborazione con tutti i sanitari coinvolti.

Candidosi: soprattutto gli anziani hanno la patina scura non chiara. Se parliamo

 di quella vaginale abbiamo patine piu chiare con perdita di liquido bianco. A

livello orale soprattuto negli anziani è scura. Si ha sptt nei pz affetti da linfomi e

leucemia. Viene usato il dactarin gel.

GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI

Accessi venosi centrali a lungo termine: gestione peculiare, dei pazienti critici e

nei quali l’approccio terapeutico è complesso. Disporre di un valido accesso venoso



facilita il processo assistenziale e curativo. Il progetto terapeutico prevede:

polichemioterapia aggressiva, prelievi ematici multipli, infusione di fluidi ed elettroliti,

Ruolo

trasfusioni di sangue, NPT, gestioni complesse.

dell’infermiere è centrale nella gestione dell’accesso venoso promuovere sicurezza,



informazione ed educazione. Obiettivi: ottenere conoscenze e comportamenti



uniformi nella gestione. linee guida come aiuto nella pratica clinica in quanto



contengono raccomandazioni più o meno importanti che permettono di migliorare il

nostro lavoro e evitare di sbagliare.

NB: classificazione raccomandazioni delle linee guida CDC

- Ia: strategia fortemente raccomandata supportata da studi

sperimentali, clinici o epidemiologici

- Ib: strategia fortemente raccomandata per l’implementazione e

supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici e da un forte

razionale teorico oppure pratica correlata e diffusa benchè supportata

da evidenze scientifiche.

- Ic: pratica richiesta da norme, regolamenti o studi fed

- II: pratica suggerita

- Problema irrisolto.

25 standard:

E’ assicurato un servizio di qualità quando vengono raggiunti i seguenti

a. soddisfazione del pz,

b. collaborazione del pz per la corretta gestione dell’accesso venoso,

c. assenza di complicanze: infezioni, occlusioni, fuoriuscita accidentale del CVC,

mantenimento del sistema per tutto il tempo necessario alla cura.

[I punti di sutura sono comodi, sudore stacca il cerotto, la barba irrita per

servono

tenere in situ.]

DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI:

CVP – MIDLINE sono dispositivi periferici nelle vene del braccio in sede

 

distale rispetto alle vene centrali, arrivo fino a livello ascellare.

PICC è un catetere centrale ad insersione periferica che arriva fino alla vena

 cava superiore e che rimane in sede fino a 12 mesi.

CVC non tunnellizzato a breve permanenza 20-30gg, poliuretano (arrow);

 media permanenza < 3 mesi silicone (picc-hohn). È un catetere a breve-

medio termine inserito per via percutanea nelle vene centrali. Maggior rischio di

colonizzazione batterica.

CVC esterno tunnellizzato (groshong a punta chiusa, hickman a punta

 aperta) in silicone, a lunga permanenza (vengono impiantati in modo

sottocutaneo) > 3 mesi, a punta aperta o chiusa (valvola antireflusso, non

necessario eparinare), con uno o due lumi.

CVC totalmente impiantabili: PORT di solito vengono utilizzati nel pz

 neoplastico, sono costituiti da due elementi fondamentali resevoir (o port),

impiantato totalmente sottocute, è simile ad un piccoolo disco (camera)

prodotto in materiale plastico o titanio, si può pungere fino a 3.000 volte, con un

ago che si chiama ago di Huber o Gripper. venoso a lunga

accesso

permanenza di solito impiantato in sede toracica ma esistono anche port

brachiali. Vantaggi: miglior risultato estetico, importante per pz giovani e attivi.

Preserva immagine corporea, consente nuoto e bagno, minor rischio infezione,

comoda gestione. Svantaggi: necessita di personale esperto, aumento del

rischio putura accidentale per gli operatori, presente dolore nel funzionamento e

rimozione ago, possibilità di stravaso da dislocazione del resevoir, possibili

danni cutanei cronici da puntura continua della cute e danni acuti quali

sanguinamento, flogosi. Manutenzione: inserito tramite intervento chirurgico

che serve a stabilizzare il resevoir nella tasca sottocutanea. Dopo intervento la

cute si presenterà gonfia e dolente, cosigliabile non utilizzare se non dopo una

settimana di impianto.

CVP:

a. Durata < 6 gg

b. Per farmaci con concentrazione dei nutrienti molto bassa

c. Quando non vi è indicazione di una restrizione idrica

26 d. Nel caso di integrazione di una nutrizione orale o enterale che non copra i

fabbisogni del paziente

e. Sempre che vi sia una disponibilità/tolleranza degli accessi venosi periferici.

f. Sito d’ingresso: mano e avambraccio Basilica-cefalica-dorso della mano.



Evitare le zone di flessione e la parte interna del polso per diminure il rischio di

danneggiamento dei nervi radiali ulnari e mediani