Infermieristica applicata alla medicina specialistica: oncologia, gastroenterologia, ematologia, cardiologia, pediatria

Paziente neoplastico

L'assistenza oncologica interessa tutte le fasce di età. Molte persone associano il cancro alla morte. È importante alleggerire questa pesantezza di pensiero interagendo con il paziente allo scopo di migliorare la qualità di vita e fissando obiettivi realisticamente raggiungibili. Nel paziente oncologico non è più sufficiente visualizzare l'efficacia della terapia, ma bisogna tenere conto della salute psichica, comprendente le variabili emotive e il vissuto del paziente.

La malattia neoplastica è al secondo posto per diffusione, dopo le patologie vascolari. Un milione e mezzo di persone sono affette da cancro. Ogni parte del mondo viene colpita da un particolare tipo di tumore e ogni paese è predisposto a un diverso tipo di patologia.

Fisiopatologia

I tumori sono composti da cellule anomale che sono state colpite da mutazioni genetiche del DNA, che proliferano in modo anomalo e diventano invasive per tutti i tessuti circostanti, giungendo ai vasi linfatici e sanguigni, da cui poi sono trasportati in circolo in tutto l'organismo, creando le metastasi.

Possiamo avere due tipi di neoplasie:

• Benigne: assomigliano ai tessuti di origine; le cellule neoplastiche sono ben differenziate, crescono per espansione ma non si infiltrano, sono lente e non danno metastasi; in genere non sono letali (salvo localizzazioni in organi con funzioni vitali), ma possono diventarlo.
• Maligne: le cellule neoplastiche sono scarsamente differenziate e quindi non assomigliano alle cellule di origine; danno luogo a processi di metastasi infiltrandosi nei tessuti sani, portando a distruzione quelli circostanti. Sono invasive e danno effetti generalizzati come anemia, debolezza, perdita di peso. Danni tissutali estesi e generalmente mortali con diffusione per via linfatica o ematica.

Tre fasi

• Iniziazione: agenti iniziatori causano un'alterazione del DNA
• Promozione: ripetuta esposizione agli agenti iniziatori causa informazione genetica mutante
• Progressione: le cellule cambiano formato con comportamenti maligni.

Fattori di rischio

Possono essere generali o specifici.

• Generali: età, etnia, sesso (ormoni), dieta, familiarità, ambiente
• Specifici: virus (HBV, HCV, papilloma virus, etc.), batteri, radiazioni ionizzanti, fumo, alcool, intossicazioni. Il 70% dei tumori potrebbero essere evitati.

Dieta

Deve essere povera di grassi e ricca di vegetali quali broccoli, cavoli, agrumi, carote. Il contrario predispone al cancro.

Prognosi

Dipende da fattori generali legati a:

1. Alla malattia: istologia (caratteristiche della cellula), sede, stadio clinico, evoluzione pre-trattamento
2. Al paziente: età (giovane = evoluzione rapida), sesso, condizioni generali (performance status), livello culturale
3. Al trattamento: sede e livello di competenza dei sanitari
4. Alla possibilità di controllo dopo il trattamento: follow-up.

Indice di Karnofsky

• K 100%: Nessun disturbo, nessun segno di malattia
• K 90%: Sintomatologia molto lieve, possibile lo svolgimento delle normali attività
• K 80%: Sintomi evidenti, svolgimento delle normali attività possibile, ma con difficoltà
• K 70%: Impossibilità di svolgere le normali attività e lavoro, ma capacità di autocura
• K 60%: Necessità di assistenza occasionalmente, indipendente nei bisogni personali
• K 50%: Necessità di assistenza e richiesta di cure mediche frequenti
• K 40%: Paziente con disabilità, richiede assistenza qualificata
• K 30%: Paziente severamente disabile, necessità di ospedalizzazione, ma senza rischio di morte
• K 20%: Paziente estremamente malato, richieste misure intensive di supporto alla vita
• K 10%: Paziente moribondo, processi di malattia fatali rapidamente progressivi
• K 0%: Morte.

Prevenzione del cancro

• Primaria: riduzione del rischio e prevenzione dello sviluppo del cancro nelle persone sane
• Secondaria: procedure di screening per la diagnosi precoce

Diagnosi di cancro

Le persone sospette vengono sottoposte a esame per individuare un'eventuale presenza ed estensione o metastasi ed invasione degli altri tessuti. Fondamentale è l'analisi dello stadio di sviluppo e del grado di malignità. Si tratta anche del miglior fattore prognostico disponibile.

Lo staging (stadiazione) stabilisce le dimensioni del tumore e l'esistenza di metastasi. Tutto questo avviene tramite il sistema TNM:

• T: estensione del tumore primario
• N: coinvolgimento dei linfonodi regionali
• M: presenza di metastasi e la loro estensione.

Grading

Classificazione delle cellule tumorali che mira a definire il tipo di tessuto da cui ha origine la neoplasia e il grado in cui le cellule tumorali mantengono le caratteristiche istologiche del tessuto di origine. Per stabilire il grading si utilizzano campioni di cellule:

• 1° grado: tumori ben differenziati, più simili alle cellule del tessuto di origine
• 4° grado: scarsamente differenziati, non somiglianti al tessuto d'origine, sono più aggressivi e non rispondono bene alla terapia.

Modalità terapeutiche

Chirurgia

• Diagnostica: biopsia, eseguita per raccogliere campioni di tessuto per l'analisi delle cellule sospette maligne. Tipologie di biopsia:
  • Biopsia escissionale
  • Biopsia con ago aspirato (eseguita su campioni di masse sospette facilmente accessibili: veloce, facile, anestesia locale)
• Debulking: eradicazione dell'intero tumore e dei tessuti circostanti, inclusi linfonodi
• Palliativa: consentire massimo benessere e qualità di vita soddisfacente per maggior tempo possibile, mitigare complicanze quando la guarigione non è ottenibile
• Profilattica: (mastectomia, colectomia le più comuni) rimozione di tessuto non vitale od organi che facilmente possono sviluppare cancro.

Radioterapia

Curativa (intento di ottenere guarigione), può essere associata alla chirurgia (pre-post o intra operatoria) o alla chemioterapia; può essere precauzionale o profilattica.

Chemioterapia

È una terapia sistemica, può essere mono o polichemioterapia in base al numero di chemioterapici utilizzati.

Responsabilità dell'infermiere nell'assistenza oncologica

• Sostenere l'idea che il cancro è una malattia cronica con esacerbazione acuta, invece che sinonimo di morte e sofferenza
• Sostenere la qualità di vita
• Accertare livello delle conoscenze relative alla fisiopatologia del processo di malattia
• Utilizzare attuali risultati della ricerca e l'esperienza nell'assistenza ai pazienti oncologici e delle loro famiglie
• Identificare le persone ad alto rischio oncologico, partecipare attivamente alla prevenzione primaria e secondaria, gestire le figure di supporto (OSS)
• Accertare il fabbisogno di assistenza infermieristica del paziente oncologico e della famiglia
• Accertare fabbisogni formativi, desideri e capacità
• Identificare problemi infermieristici. Pianificare obiettivi a breve e lungo termine per l'assistenza, implementare piano di assistenza infermieristica interfacciabile con cure mediche e coerente con obiettivi prefissati
• Collaborare con le componenti del team multidisciplinare per garantire continuità assistenziale
• Valutare obiettivi ed esiti. Riaccertare e ridisegnare l'assistito dopo la valutazione.

Modello delle 5 fasi della Kübler-Ross (1970)

È uno strumento che ci permette di capire le dinamiche psicologiche più frequenti della persona a cui è stata diagnosticata una malattia grave. Modello a fasi (non a stadi), che possono alternarsi e ripresentarsi nel tempo, senza un ordine e con diversa intensità (l'essere umano è instabile ed emozioni non seguono regole).

1. Fase della negazione: "È sicuro che le analisi sono fatte bene? Si sbaglia, non è vero". Sono le più frequenti. Il paziente rifiuta la realtà e ritiene impossibile di avere quella malattia. È una difesa che poi si attenua.
2. Fase della rabbia e paura: "Perché proprio a me?". Il paziente è irascibile. Fase delicata e momento critico, momento di massima richiesta di aiuto o rifiuto e chiusura in sé.
3. Fase del patteggiamento: il paziente inizia a capire e a verificare cosa è in grado di fare, investe speranza iniziando a negoziare con varie figure vicine o religiose. Inizia il controllo della propria vita, la persona riprende il controllo della situazione e cerca di farsi forza in qualche modo. Si va verso l'accettazione.
4. Fase della depressione: il paziente inizia a prendere consapevolezza delle perdite che sta subendo o che sta per subire, si manifesta quando la malattia progredisce, la sofferenza aumenta, iniziano terapie, interventi ecc. Negazione e rabbia sono sostituite da un forte senso di sconfitta. Tanto maggiore è la sensazione di morte imminente tanto più probabile che viva fasi di depressione.
5. Fase dell'accettazione: il paziente ha elaborato quanto successo ed arriva all'accettazione e consapevolezza, tende ad essere silenzioso e a raccogliersi, ha fatto il possibile ma non c'è riuscito. Comunicazione profonda con le persone care. Testamento e sistemazione dei propri beni. Non necessariamente è pre-morte.

Dolore da cancro

Rappresenta un gravissimo problema a carattere mondiale di cura sanitaria. Definizione del dolore: è una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno attuale o potenziale dei tessuti. Non è solo di tipo fisico ma esiste anche il dolore psichico. È il quinto segno o parametro vitale e per questo deve essere routinariamente valutato e rilevato, quantificandolo al pari degli altri. Quando il paziente entra in contatto con l'operatore il dolore deve essere rilevato, avvalendosi di strumenti.

Il consumo di oppioidi in Italia si trova all'ultimo posto insieme alla Grecia e questo è un fatto molto grave perché c'è una legge per cui il paziente deve essere fornito di terapia antidolorifica. Le cause del dolore oncologico sono:

• 70% infiltrazione (ossa e articolazioni sono le più dolorose, poi visceri, tessuti molli ecc.)
• 20% terapia antineoplastiche
• 10% non dovuto né al tumore né a terapie quindi altre cause.

La presenza cronica di dolore interferisce con le attività quotidiane, limita le relazioni sociali, altera l'equilibrio psicologico della persona. Dolore non trattato causa effetti avversi: debolezza, lentezza nella guarigione, riduzione della forza respiratoria, ridotti movimenti arti, rischio eventi tromboembolici perché il paziente non si muove per il dolore, inibizione motilità gastrica, aumento ansia e depressione, ipertensione, tachicardia e tachipnea acute, emozioni negative, privazione del sonno, sofferenza esistenziale.

Principali sindromi dolorose neoplastiche

• Infiltrazione tumorale di ossa e articolazioni
• Visceri (maggiori)
• Tessuti molli
• Compressione dei tessuti nervosi
• Compressione midollare.

Presupposti per adeguato trattamento: stabilire rapporti di fiducia e di empatia con il paziente! Diagnosticare il tipo di dolore, considerare l'impatto psicologico del dolore, misurare il dolore (guadagnarsi la fiducia del paziente, entrare in empatia, altrimenti il paziente non si farà fare grandi cose) + bisogni di Maslow.

Requisiti efficace terapia analgesica

Obiettivi della terapia analgesica:

1. Alleviare il dolore a riposo, in posizione eretta e durante le attività
2. Aumentare le ore di sonno
3. Migliorare la qualità di vita.

Valutare: tipo di dolore, carattere del dolore, distribuzione del dolore, caratteristiche del paziente.

Responsabilità di sorveglianza

Della corretta applicazione delle prescrizioni mediche e della valutazione del dolore. (Es: lasix endovena, dobbiamo conoscere la clinica del paziente; se ha pressione bassa non farlo.)

Requisiti/regole della terapia analgesica

• Personalizzare per ciascun paziente la via, dosaggio ed intervalli di somministrazione (cambiare o prolungare gli intervalli se necessario);
• Somministrare gli analgesici con regolarità se il dolore è presente per la maggior parte del tempo;
• Acquisire familiarità con le dosi e i tempi di somministrazione dei vari oppioidi;
• Seguire attentamente i pazienti in particolare quando si inizia o modifica il regime analgesico;
• Riconoscere e trattare gli effetti collaterali;
• Non usare placebo per determinare la natura del dolore;
• Fare attenzione allo stato psicologico;
• Quando si passa ad un nuovo analgesico o diversa via, usare dosi equianalgesiche, poi modificare in base alla situazione clinica e al farmaco.

Per il cambio di oppioide o via di somministrazione ci sono delle tabelle di equianalgesia, di conversione che confrontano la potenza dei diversi farmaci a seconda della via di somministrazione per capire qual è la dose equivalente necessaria a provocare un determinato effetto.

Conseguenze del dolore

• Ansia riguardo a paura, ospedalizzazione, preoccupazione per i familiari, problemi burocratici, dubbi spirituali, paura di morire
• Problemi fisici e perdita autonomia
• Depressione per perdita posizione sociale e del ruolo familiare, insonnia, astenia, senso di solitudine, contatti sociali minimi.

Sono tutte variabili che il professionista infermiere, avendo conoscenza scientifica deve essere in grado di valutare attraverso il pensiero critico (ovvero l'analisi) e i modelli concettuali di riferimento, andando ad analizzare passo passo la situazione emotiva, psicologica, fisica di quel paziente, approccio olistico e globale, non considerando la malattia ma la persona malata. Ogni paziente è a sé quindi bisogna rivalutare continuamente il nostro lavoro.

Dolore acuto e cronico

La differenza è collegata alla capacità o meno dell'organismo di guarire la lesione traumatica e di riportare alla norma le sofferenze sensoriali e gli eventi scatenanti del SNC. Non il tempo.

Su base temporale abbiamo la divisione in:

• Dolore intercorrente: severo e transitorio incremento dolore con situazione di buon controllo, può essere causato da movimenti, cambiamento di posizione, tosse, medicazione, spesso associato a metastasi ossee, durata media 30’
• Dolore acuto: esordio improvviso, pungente, localizzato ma può irradiarsi: fratture, dolore post partum o post chirurgia, in breve tempo passa
• Dolore cronico: non chiaramente definito, sordo, dolente, persistente e diffuso, in assenza di risposta fisiologica. Il paziente sarà depresso, chiuso, fiacco e sfinito, tipico del cancro. Si presenta in modo persistente, correlato al tipo di tumore, associato al trattamento antineoplastico, alla progressione della malattia, il paziente può arrivare a disperazione (irascibili) e temere la morte.

Rispetto alla sede possiamo avere:

• Dolore viscerale: poco localizzabile, determinato dalla stimolazione delle terminazioni nervose libere di organi interni (nocicettori), spesso associato a nausea e vomito, tachicardia e aumento della PA.
• Dolore somatico: ben localizzabile, determinato dalla stimolazione delle terminazioni nervose libere cutanee e superficiali, stimolo evidente responsivo
• Dolore neuropatico: dolore diffuso (arto fantasma, trafitture di spilli), dolore insolito non responsivo, persiste nonostante la terapia, causato da danno al sistema nervoso centrale o periferico.

Il dolore oncologico è nocicettivo nel 30-60% dei casi. Prospettive del paziente oncologico: è possibile ottenere controllo del dolore oncologico in più dell'80% dei casi con sola terapia medica. Il 20-30% dei pazienti oncologici non ricevono un adeguato trattamento.

Legge 38/2010 cure palliative – terapia del dolore

• Tutela il diritto del cittadino ad accedere a cure palliative e alla terapia del dolore
• Delibera della giunta regionale 892/2011: è stato costituito un gruppo di coordinamento regionale per la terapia del dolore
• Legge 54 del codice penale per somministrazione in caso di necessità

L'Italia è all'ultimo posto nella terapia con oppioidi, le dosi sono inferiori insieme alla Grecia perché molti medici non vogliono assumersi la responsabilità. Uno dei motivi è anche la forma mentis religiosa, del medioevo, chi soffriva si avvicinava a Dio.

Valutazione del dolore iniziale

Lo scopo consiste nel classificare il dolore in base alla sua localizzazione, intensità, eziologia. Sono necessari: anamnesi dettagliata, colloquio con familiari ecc. Colloquio con il paziente: renderlo partecipe instaurando un rapporto di empatia facendogli capire che noi siamo partecipi.

Valutare quindi: sede e irradiazione, intensità, qualità e tipologia (neuropatico), fattori che lo aggravano o alleviano, interferenza con attività quotidiane, interazione con altri fattori fisici e psichici, risposta a precedenti terapie antalgiche ed antineoplastiche, definire personalità del paziente stato cognitivo e psicologico. Regola: ascoltare e credere al dolore del paziente.

Follow-up

La persistenza del dolore indica che è necessario considerare altre cause. Modificare lo schema terapeutico e quello comportamentale se necessario.

Misurazione del dolore

Le scale o i questionari compilati dal paziente sono la principale e più affidabile fonte di informazione. La più attendibile e più usata è la scala numerica. La visibilità del punteggio del dolore nella cartella infermieristica è tra gli elementi essenziali del processo di miglioramento della terapia del dolore. Le scale possono essere di due tipi:

• Soggettive: visual analogic scale