Igiene - studio su come conservare la salute e prevenire le malattie

Appunti di igiene - Anno accademico 2015/2016

I. Igiene, salute e popolazione

Igiene

L'igiene è la scienza che, agendo sull'uomo e sull'ambiente, rende la vita umana più sana, sicura e felice. È una disciplina che si propone di promuovere e conservare la salute umana, intesa sia come salute individuale sia collettiva. Il nome deriva da Igea, che conservava la salute, figlia del dio Esculapio e sorella di Panacea, che curava le malattie e sovrintendeva le terapie.

Salute

Definizione data dall'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) nel 1946: “La salute è un completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste solamente in un'assenza di malattia o di infermità”. La salute deve essere intesa come un evento continuo multifattoriale, ovvero presente in continuità con la malattia e dipende da più di un fattore ambientale.

Il continuum salute-malattia può essere rappresentato da valori + e -, i quali, se misurati da un minimo ad un massimo, possono quantificare lo stato di salute. Vari fattori in diversi contesti ambientali contribuiscono alla salute individuale e collettiva (incidendo sul continuum):

• Ambiente naturale, con fattori che cooperano nell'influire sulla qualità della vita: fattori biologici, fisici, chimici e oro-geografici (aria, suolo, alimenti, localizzazione dell'individuo, composti chimici..);
• Ambiente prodotto dall'uomo (ambiente antropico indoor o outdoor) con fattori culturali, sociali, lavorativi, economici, civili (istruzione, servizi pubblici, reddito, occupazione, esclusione sociale..);
• Ambiente individuale con fattori genetici, costituzionali, comportamentali (genetica, età, alimentazione, attività fisica, fumo, alcool, droghe, farmaci assunti, attività sessuali..).

Carta di Ottawa, 1986, è un documento che impone che ogni stato appartenente all'OMS debba improntare le proprie politiche anche a sostegno della salute, promuovendo la qualità della vita ed orientando servizi sanitari ed assistenziali dove sono più necessari.

Indicatori di salute

Vi sono degli indicatori che misurano la salute di una popolazione e si distinguono in:

• Indicatori diretti: attuano misurazioni direttamente sulla popolazione; suddivisi in indicatori positivi diretti, se misurano fenomeni positivi per la salute, ed indicatori negativi diretti, se misurano fenomeni negativi per la salute.
• Indicatori indiretti: ricavano le info di salute da altri parametri applicabili alla popolazione; suddivisi anche loro in indicatori positivi indiretti e negativi indiretti.

Per tasso si intende il rapporto di derivazione che al numeratore presenta il fenomeno e al denominatore l'origine di quel determinato fenomeno.

Abbiamo diversi tipi di tasso:

• Tasso di natalità: rapporto tra il numero di nati vivi in un certo periodo in una zona geograficamente definita, in un certo periodo di tempo e la stima della popolazione della zona. Generalmente riferito a 1000 persone per anno;
• Tasso di fecondità: rapporto tra il numero di nati vivi in un certo periodo in una zona geograficamente definita, in un certo periodo di tempo e la popolazione femminile in età fertile (15-44 anni) appartenenti alla popolazione. (In Italia è circa 1,3% di fecondità);
• Tasso di riproduzione lordo: esprime il numero medio di femmine che una donna partorirebbe negli anni di potenziale maternità data la fecondità corrente delle donne ad ogni età;
• Tasso di riproduzione netto: esprime numero medio di nate femmine che sopravvivrebbero fino all'età feconda se queste fossero soggette all'andamento di mortalità corrente;
• Tasso grezzo di mortalità: rapporto tra numero totale di morti in una zona geograficamente definita, in dato periodo di tempo e la stima di individui appartenenti alla popolazione;
• Tasso di mortalità specifico per causa/età/sesso: rapporto tra numero di morti per una determinata causa o di una certa classe di età o in base al sesso in una popolazione, in un certo periodo di tempo e in una zona geograficamente definita, e il numero di individui appartenenti alla popolazione (nel caso, corrispondente alla classe di età o sesso).

Per conoscere quali servizi necessita la popolazione è necessario conoscerne l'età media, perché ovviamente età diverse richiedono servizi diversi. In Italia la pop infantile (0-14 anni) è più presente al Sud, perciò saranno necessari più servizi di istruzione o di svago rispetto a zone in cui è presente una popolazione più vecchia.

L'età della popolazione è utile anche per valutare gli indici di vecchiaia e la dipendenza economica (parte di pop che lavora per mantenerne un'altra). L'ISTAT (Istituto Nazionale di Statistica) ogni anno redige un grafico di distribuzione della pop italiana in base all'età, definito piramide dell'età, il quale mostra un'istantanea di una pop in un preciso momento. Piramide fatta di un doppio istogramma ribaltato in cui è possibile osservare sull'asse delle ordinate l'età e sulle ascisse il numero di individui della pop (a Dx le femmine, a Sn i maschi). Da questi grafici, del 1985 e del 2015, è possibile constatare come si è evoluta la pop italiana nel tempo: a Sn troviamo il baby boom e i picchi negativi di quelle fasce di età che partecipano alle guerre mondiali; a Dx, invece, abbiamo il drastico calo delle nascite e il boom dell'adulti di 45-55 anni. Fra i due grafici, soprattutto quello del 1985, è paragonabile ad una piramide al cui vertice si trovano le persone più anziane ed alla base i nuovi nati.

Curva di Lexis

Grafico calcolato a partire dai dati delle tavole di mortalità. In figura vi è la curva di Lexis del 1951 e, seguendo il suo andamento, si notano due picchi di mortalità: uno alla nascita e uno intorno ai 78 anni. Picchi che ci dimostrano che, una volta sopravvissuto al parto e al primo anno dalla nascita, un individuo aveva, in media, l'aspettativa di vivere fino ai 78 anni. Nel 2015, invece, il picco di mortalità alla nascita è molto diminuito e l'aspettativa di vita si è spostata verso gli 84 anni.

Nella mortalità infantile il periodo che va dal concepimento alla fine del primo anno di vita è critico per la sopravvivenza di un individuo e può essere letto come un importante indicatore dello stato di salute della pop. Il numero di morti infantili è infinitamente diminuito se si considerano le tavole di mortalità degli anni '30 e quelle del 2015, sintomo di un miglioramento nella salute della pop. Si possono distinguere vari tipi di mortalità a seconda del momento di morte dell'individuo entro il primo anno di vita:

• Mortalità precoce: rapporto tra i morti fetali tra 0 e 20 settimane di gravidanza e il numero totale di nati (vivi e morti);
• Mortalità fetale intermedia: rapporto tra i morti fetali tra la 20^ e 28^ settimana di gravidanza e il numero totale di nati (vivi e morti);
• Mortalità fetale tardiva: rapporto tra i morti fetali dopo la 28^ settimana di gravidanza e il numero di nati (vivi e morti);
• Mortalità neonatale precoce: rapporto tra i morti neonatali tra 0 e 7 giorni dalla nascita e il numero totale di nati vivi;
• Mortalità neonatale tardiva: rapporto tra i morti neonatali tra 1 e 4 settimane dalla nascita e il numero totale di nati vivi;
• Mortalità post-neonatale: rapporto tra i morti tra 4 settimane dalla nascita e il compimento di 1 anno e il numero totale di nati vivi;
• Mortalità perinatale: rapporto tra i morti tra 28 settimane di gravidanza e 1 settimana dalla nascita e il numero totale di nati (vivi e morti).

Cause favorenti la mortalità fetale e perinatale

Cause esogene: appartengono a tutti quei fattori esterni che colpiscono la madre e provocano conseguentemente danni al feto. Essi vengono definiti agenti teratogeni e sono:

• Farmaci (ormoni androgeni, streptomicina, tetracicline);
• Alcool (ritardo nell'accrescimento intrauterino con basso peso alla nascita e circonferenza cranica di diametro inferiore alle norme, ritardo dello sviluppo psicomotorio…);
• Fumo (aumento della frequenza di aborti, maggior incidenza di nascite pretermine e di basso peso alla nascita, maggior incidenza di mortalità perinatale…);
• Droghe, radiazioni ionizzanti (a seconda di quanto entrano in contatto con la madre vengono riscontrati differenti danni sul feto, in relazione alla fase di sviluppo in cui esso si trova: prima delle 3 settimane di sviluppo causano morte dell'embrione con massiva distruzione cellulare; durante l'embriogenesi è probabile che provochino l'aborto o malformazioni del feto con distruzione cellulare e modificazioni nella velocità di moltiplicazione; durante l'organogenesi abbiamo un aumento rischio genetico e rischi tumorali con mutazioni e aberrazioni cromosomiche…);
• Infezioni (come agenti patogeni che colpiscono la madre e possono penetrare la placenta fino ad arrivare al feto, complesso di TORCH: toxoplasma, rosolia, citomegalovirus, herpes simplex).

Cause legate al parto: Cause endogene: sono le malattie della madre (sifilide), le malattie ereditarie (fenilchetonuria, emofilia), le anomalie della meiosi (trisomie, monosomie), l'isoimmunizzazione Rh (il fattore Rh è un antigene presente sui globuli rossi. Se il feto e la madre possiedono due tipi diversi di antigene, si scatena una reazione immunitaria contro il feto che viene riconosciuto dal sistema immunitario come agente estraneo. Il fenomeno dell'isoimmunizzazione Rh, ora, è piuttosto raro.

II. Prevenzione, epidemiologia e studi

Prevenzione

La prevenzione è il processo atto a non far sviluppare una malattia preservando lo stato di salute di una popolazione. Si distinguono:

• Prevenzione primaria: per impedire il contatto tra il fattore di causa o di rischio e l'individuo sano recettivo, quindi l'esposizione. Ciò è fatto andando a potenziare le difese immunitarie del singolo (vaccinazioni nel caso di malattie infettive, regimi dietetici) oppure rimuovendo i fattori di causa o di rischio applicando modifiche ambientali o comportamentali;
• Prevenzione secondaria: interviene quando l'espressione è già avvenuta. È necessario identificare i soggetti a rischio di insorgenza della malattia e diagnosticare precocemente i possibili danni provocati (campagne di screening per il tumore al seno, per il carcinoma del collo dell'utero o colon retto). Ha l'obiettivo di portare a guarigione senza lo sviluppo della malattia o allungare il tempo di vita in buone condizioni;
• Prevenzione terziaria: interviene quando la malattia è già insorta. Da non confondersi con la vera e propria medicina; si parla anche qui di prevenzione perché, affinché avvengano dei miglioramenti tangibili dello stato di salute, è necessario comportarsi in maniera tale da non ricadere nella malattia (riabilitazione, recupero funzionale e sociale, miglioramento qualità della vita).

Epidemiologia

L'epidemiologia è lo studio della distribuzione e della frequenza delle malattie grazie all'analisi di cause, decorsi e conseguenze. Il suo scopo è quello di:

• Determinare le origini delle malattie la cui causa è sconosciuta;
• Acquisire info sull'ecologia e sulla storia naturale della malattia;
• Programmare ed attivare piani di controllo e monitoraggio della malattia e valutare effetti economici di una malattia.

Incidenza e prevalenza sono parametri utili a misurare la morbosità di una malattia (la morbosità è un parametro applicabile unicamente ad un contesto economico-lavorativo). Due tipi di prevalenza: una puntuale e una periodale.

Rapporti e tipi di studio

Abbiamo due tipi di rapporto: uno causale e uno di rischio.

Il rapporto causale è tipico delle malattie infettive, in cui a un determinato agente eziologico, che è il fattore di causa necessario, ma non sufficiente all'insorgenza della malattia, corrisponde una determinata malattia infettiva con effetto specifico. Affinché si sviluppi la malattia, però, il fattore di causa non basta: sono necessarie anche condizioni di sufficienza quali i fattori dell'ospite, dell'agente e dell'ambiente.

Il rapporto di rischio è tipico delle malattie multifattoriali (cardiopatie, tumori). La malattia con effetti multipli non è provocata da un fattore causale specifico, ma la probabilità della sua insorgenza aumenta in presenza di fattori di rischio aspecifici. Questi fattori sono vari, non necessari contemporaneamente, non sufficienti all'insorgenza della malattia e modulabili dall'ambiente e dai fattori dell'ospite. Inoltre, è possibile che questi fattori di rischio si potenzino o si inibiscano reciprocamente se presenti in contemporanea.

Segnalazione di casistica

Descrizione tramite osservazioni personali, si descrivono i fenomeni osservati e se ne ipotizzano le cause suggerendo ipotesi eziologiche. Non è un vero e proprio studio epidemiologico poiché non richiede campionamenti né strategie. (Es: l'AIDS, 1982, con studi di casistica sulle coste occidentali ed orientali degli Stati Uniti, fornendo info riguardo una malattia che coinvolgeva i giovani immunodepressi che si ammalavano d'improvviso di polmonite. Dalla descrizione dei soggetti affetti risultavano che erano maschi omosessuali e la malattia fu siglata GRID (gay-related immunodeficience), ma poi si ammalavano anche tossico dipendenti e donne e uomini eterosessuali… Ora è noto che per l'AIDS chiunque può infettarsi se entra in contatto con sangue o fluidi corporei infetti).

Obiettivo principale: suggerire ipotesi.

Vantaggi: estrema facilità. Basta essere buoni osservatori.

Svantaggi: mancanza di confronti. Facili le false positività (associazioni casuali) e false negatività (è difficile accorgersi dell'aumento di una malattia già frequente, le segnalazioni casistiche utili nelle malattie rare).

Bias comuni: tendenza ad ignorare i casi che insorgono nei non esposti e/o accettare le esposizioni solo nei casi.

Analisi: cercare di accertare se con l'aumento dell'intensità dell'esposizione diminuisce il periodo tra l'inizio della esposizione e insorgenza della malattia.

Studio descrittivo

Obiettivi: illustra lo scenario in cui si trova una certa pop campionata tramite analisi statistiche di morbosità, mortalità, frequenza delle malattie (tassi di incidenza), andamenti temporali di malattie. La raccolta di dati avviene a partire da dei documenti come: censimenti della pop, schede di nascita/morte, notifiche di malattie infettive, registri di patologia, schede di dimissione ospedaliera, assenza scolastiche. (Es: GIS (Geographic Information System): “insieme di tecnologie informatiche, dati e procedure atti a raccogliere, conservare, analizzare e restituire info che descrivono le configurazioni dello spazio geografico tramite supporti cartografici e mappe” Besio, 1998).

Vantaggi: i dati sono ricavati dalle statistiche di routine; spesso già disponibili e parzialmente elaborati ed uso di standardizzazioni che facilitano i confronti internazionali.

Svantaggi: i dati individuali non disponibili; lunghi tempi di latenza tra la raccolta e l'elaborazione dei risultati.

Bias comuni: attendibilità del dato originale dubbia; variabile nel tempo e nello spazio e difficilmente verificabile; variabilità nella codifica delle malattie; cause di morte errate.

Varianti: analisi per coorti.

Studio osservazionale

Suddiviso in:

Studio trasversale (o di prevalenza)

Obiettivi: lo scopo è quello di ottenere info da campioni della pop per descrivere l'entità di un fenomeno all'interno di quella pop e dedurne una valutazione epidemiologica, una diagnosi precoce, una pianificazione sanitaria o una valutazione dei bisogni di salute. È possibile anche analizzare l'associazione tra un fattore di rischio e la malattia. Per ottenere le info si usa un questionario, al quale può essere data una risposta orale, scritta o virtuale. Il questionario è uno strumento di misura e comunicazione, poiché mette in comunicazione la pop con l'ente pubblico (qui, sanitario), dando info riguardo le necessità ed i bisogni individuali e collettivi. Prima però è necessario decidere le info da raccogliere e la via di somministrazione; Poi devono essere scelte le domande, le quali devono essere poche (ma sufficienti alla raccolta di tutte le info necessarie), dirette, comprensibili, univoche, senza altre interpretazioni o senza soluzione.

Vantaggi: libera scelta sia della pop da cui selezionare il campione, sia dei metodi di rivelazione (questionario e/o accertamenti clinici), sia dei criteri diagnostici da applicare; è di breve durata e poco costoso; se il campione viene effettuato correttamente, i risultati sono generalizzati a tutta la pop.

Svantaggi: non si addice a malattie rare o di breve durata; se si effettuano interviste, i dati riferiti al passato possono essere poco attendibili; non fornisce indicazioni sull'incidenza, ma solo sulla prevalenza del fenomeno.

Bias comuni: campionamento non corretto; interpretazione errata del ruolo di un fattore (associato alla maggior sopravvivenza invece che all'incidenza della malattia); adesione all'indagine non elevata.

Varianti: campagne di screening.

Studio caso-controllo

Qui, la pop viene suddivisa in sani (non malati) e malati e in ciascuna categoria si verifica se i soggetti sono stati esposti o no ad un dato fattore di rischio nel passato. Si parla di studio retrospettivo perché, nota la malattia/non malattia, si va a vedere nel passato se è avvenuta l'esposizione al fattore di rischio.

Obiettivi: valutare il ruolo di uno o più fattori di rischio nello sviluppo di una determinata malattia. Non si calcola l'incidenza, ma solo la stima del rischio relativo (RRS) tramite l'odds ratio (o pro...