igiene :prevenzione e studi epidemiologici

Igiene

Definizioni

L'igiene è una disciplina, appartenente alle scienze biosanitarie, che ha come fine quello di promuovere e conservare la salute. La salute è un concetto che nel tempo ha subito tre radicali modifiche:

• Fino al 19^o secolo la salute era considerata come assenza di malattia; di conseguenza l'uomo non malato veniva definito sano. Questa concezione era motivata da due fattori: a) la malattia era l'unica condizione obiettivamente non rilevabile in forma conclamata; b) la letalità della patologia era molto elevata.
• Dal 1900 al 1947, in seguito al progresso medico-scientifico, prese origine una visione della salute cioè come condizione che, oltre a comportare l'assenza di malattia, fosse in grado di "in positivo" conferire un valore aggiunto e cioè quello di stato di benessere fisico.
• Nel 1948, l'assemblea generale dell'ONU e quella dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sancirono la nuova e tuttora valida definizione della salute identificandola come uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, persistente nel tempo ed interagente con la salute delle altre componenti della biosfera o ambiente di vita. Questa nuova definizione prefigura una visione olistica della salute in quanto valorizza la persona umana nella sua pienezza, ossia nelle sue dimensioni (anatomo-fisiologica, psicologica e antropologico-sociale). Inoltre, l'ambito di interesse della condizione di salute, che prima era in prevalenza bio-sanitario, diviene ora anche un problema politico e sociale.

I traguardi definiti con questo nuovo concetto di salute conferiscono a quest'ultima una connotazione ideale di tendenza verso un bene sicuramente auspicabile, verso il quale tutti noi dobbiamo tendere ma al momento difficilmente raggiungibile e quindi vagamente utopistico.

Determinanti della salute

Le variabili personali, comportamentali e ambientali, che comprendono il sistema biologico-cognitivo, socio-culturale e l'ambiente di vita, definiscono i determinanti della salute che influiscono, appunto, sulla salute degli individui. Essi possono essere classificati in:

• Individuali non modificabili: geni, genere, età
• Socio-economici: reddito, occupazione, esclusione sociale, ambiente sociale e culturale, famiglia, educazione
• Ambientali: aria, acqua, alimenti, abitazione, rumore, rifiuti
• Comportamentali: alimentazione, attività fisica, fumo, alcol, attività sessuale, farmaci
• Accesso ai servizi: sistema educativo, sistema sanitario, servizi sociali, sistema trasporti, attività ricreativa

La salute si configura come assenza di condizioni negative (handicap, deficienza, malattie, condizioni morbose, stati di rischio) ed inoltre completa il possesso di caratteri positivi.

Come l'igiene tutela e promuove la salute

Attraverso lo studio dei fattori negativi, o fattori di rischio, e delle cause di malattia e anche studiando i fattori positivi che possono portare a:

• Interventi promuoventi o favorenti: consistono nella immissione nell'organismo umano di fattori positivi e nel potenziamento dei suoi poteri di difesa e/o resistenza promozione della salute;
• Interventi protettivi o definitivi: consistono nella eliminazione o nel contenimento del rischio connesso ai diversi fattori di danno tutela della salute.

Tali interventi hanno come oggetto di studio i soggetti sani o presunti tali e come ambito di intervento sia i singoli soggetti e sia la collettività e l'ambiente, quindi si estendono anche all'ambiente fisico, economico e sociale nel quale i soggetti vivono e lavorano.

I pilastri disciplinari dell'igiene

• Epidemiologia: si occupa dell'identificazione e valutazione dei fattori positivi o negativi per la salute, sui loro meccanismi d'azione e sulle condizioni che ne facilitano od ostacolano la potenzialità di danno (cause di malattia) acquisire conoscenze attività speculativa (ricerca);
• Promozione salute e prevenzione delle malattie: provvede a definire ed attuare gli interventi atti a potenziare le condizioni di benessere e a gestire, controllare e allontanare e correggere i fattori di rischio e le cause di malattia attuare misure attività operativa (applicazione);
• Educazione sanitaria: consiste nell'informazione del rischio (trasmesso sia al cittadino che all'operatore) programmare e organizzare servizi e attività sanitarie attività strutturale (organizzazione).

Storia naturale delle malattie infettive e non infettive

Malattia infettiva

Una malattia infettiva ha un'eziologia microbica, cioè è causata da un agente patogeno microbico (o microrganismo patogeno) e può essere o non essere trasmissibile. La causa è quindi un qualcosa che è strettamente collegato alla malattia. Il contatto tra agente patogeno e individuo sano prende il nome di infezione. L'infezione è il requisito fondamentale che può portare alla malattia, in quanto implica la presenza dell'agente patogeno nell'organismo ma non la comparsa istantanea dei sintomi. Le malattie infettive sono malattie monocausali perché vi è un rapporto molto stretto tra agente patogeno e individuo (es. tifo, colera, lebbra).

Lo sviluppo o meno della malattia dipende dalle caratteristiche dell'individuo e dell'agente patogeno e anche dell'ambiente. Possono quindi succedere tre cose:

• L'individuo vince l'agente patogeno: ciò significa che l'individuo possiede un difesa immunitaria attiva e specifica che consente di combattere l'agente patogeno. Superata la malattia, di solito, non ci si ammala due volte in quanto vengono prodotti gli anticorpi (es. vaccino);
• L'agente patogeno possiede specifiche caratteristiche di virulenza tali da causare la malattia: prima dell'insorgenza della malattia esso va incontro ad un periodo di sviluppo, chiamato periodo di incubazione, dopo il quale iniziano a manifestarsi i sintomi, prima aspecifici e poi clinici e specifici della malattia;
• L'individuo e l'agente patogeno si trovano in equilibrio: cioè nessuno prevale sull'altro. L'individuo in questo caso è un portatore sano.

Soffermandoci sul modello evolutivo di una malattia infettiva, le principali fasi che conducono ad essa sono:

• Penetrazione agente patogeno microbico: non sempre la penetrazione dell'agente patogeno è seguita dal suo impianto nell'organismo di un individuo, perché quest'ultimo oppone una serie di difese fin dal primo contatto con l'agente patogeno. La prima barriera è costituita dalla cute, che risulta di regola impenetrabile ai microrganismi; tale difesa viene a mancare in caso di microtraumi cutanei. Anche le mucose in condizioni normali ostacolano l'impianto dell'agente patogeno. Quando i microrganismi riescono a superare queste prime barriere interviene un altro meccanismo di difesa aspecifico rappresentato dai fagociti. L'intervento dei meccanismi di difesa immunitaria specifici (= di natura umorale con la produzione di anticorpi e cellulo-mediata), si manifesta solo negli individui che hanno subìto una precedente infezione da parte del medesimo microrganismo;
• Moltiplicazione e incubazione: il periodo di incubazione corrisponde al periodo intercorrente tra la penetrazione dell'agente microbico e la manifestazione clinica. Esso rappresenta il tempo necessario per la moltiplicazione del patogeno all'interno dell'individuo fino al momento in cui il numero di microrganismi è talmente elevato da dare inizio alla sintomatologia clinica. Il periodo di incubazione può richiedere giorni o settimane ed è variabile in relazione alla carica microbica, virulenza del ceppo, ecc.;
• Localizzazione agente patogeno: i microrganismi che producono esotossine tendono a localizzarsi nel sito di penetrazione; altre specie non determinano alcuna lesione nel punto di inoculo ma a distanza per localizzazione selettiva e definita tropismo. I fattori che determinano il tropismo selettivo sono legati alle condizioni biometaboliche o strutturali del microrganismo o a particolari situazioni di ordine anatomico dell'individuo.

Malattie non infettive

Malattie non infettive sono quelle malattie che non sono causate da agenti patogeni microbici ma racchiudono altre malattie come:

• Cronico-degenerative: malattie cardiovascolare e tumori
• Malattie allergiche

Alcune possono essere monofattoriali (allergia al polline dell'ulivo o il saturnismo dato da avvelenamento per esposizione al Pb) o plurifattoriali, cioè insorgono per l'azione combinata di più fattori.

Le malattie cronico-degenerative sono malattie che inizialmente si localizzano in un distretto per poi diffondersi ad altri distretti (es: nel caso del diabete, tale malattia si localizza inizialmente nel pancreas per poi coinvolgere anche vista, reni, amputazione di parti del corpo, in genere arti inferiori). L'agente causale svolge un ruolo determinante nello sviluppo del processo patologico. I fattori causali svolgono un ruolo eziologico verso diverse malattie (ma non è detto che causino la malattia). I fattori di rischio aumentano invece la probabilità che si verifichi una data malattia.

Un esempio di fattore causale è il fumo: chi fuma ha una maggiore probabilità di ammalarsi e contrarre il tumore ai polmoni; chi non fuma ha la possibilità di contrarre tale tumore. Inoltre, il fumo possiede un legame anche con le malattie cardiovascolari.

Nella fase di latenza e nella fase preclinica abbiamo che il danno non è evidenziato da nessuna sintomatologia, tuttavia se si riesce ad intervenire con la prevenzione in queste fasi precoci è possibile che la malattia non riesca più ad evolversi: si eliminano i fattori di rischio e si interviene con la diagnosi precoce (es: test di screening che mettono in evidenza un fattore di rischio, esiste cioè un danno biologico in atto es. pap test). Se non si riesce ad intervenire in questo stadio si passa alla malattia conclamata (interventi terapeutici specifici). La malattia può anche diventare cronica e portare alla morte dell'individuo.

Confronto tra malattia infettiva e malattia non infettiva

Anche nelle malattie infettive vi sono dei fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di causare la malattia (ad es: per l'influenza un fattore di rischio può essere frequentare ambienti chiusi e affollati). Sono però molto importanti per le malattie non infettive, in particolare per le malattie cronico-degenerative.

Diffusione delle malattie in base al reddito

• Paesi sottosviluppati: mancano molto spesso i vaccini, lo smaltimento dei rifiuti, soprattutto di quelli liquidi che causano inquinamento delle acque a cui segue una mancata potabilizzazione dell'acqua. Per questo motivo sono molto diffuse le malattie infettive e meno diffuse le malattie cronico-cardiovascolare e i tumori;
• Paesi sviluppati: sono molto diffuse le malattie cronico-degenerative, mentre quelle infettive si riscontrano secondo una percentuale molto bassa.

Con la parola reddito intendiamo la capacità di un Paese di sostenere economicamente determinati servizi. Con il diminuire del reddito di un paese aumenta la mortalità dovuta a malattie infettive. Questi dati derivano da studi epidemiologici.

Fattori di rischio

Si tratta di fattori (= condizioni, stati ,circostanze) per i quali una situazione di danno, o malattia, può manifestarsi con maggiore probabilità. Si suddividono in:

• Fattori genetici: che comprendono alterazioni genetiche o stati di predisposizione e per i quali le norme di prevenzione sono strettamente limitate (eugenetica);
• Fattori ambientali: che comprendono
  • Ambiente fisico: aria, atmosfera, acqua, suolo, rumore, radiazioni ionizzanti;
  • Ambiente biologico: microrganismi e alimenti;
  • Ambiente sociale: abitazione e contesto urbano, dinamica demografica, livello occupazionale, disponibilità di servizi essenziali.
• Fattori comportamentali: comprendono abitudini alimentari, fumo, alcol, attività fisica, tossicodipendenza, abuso di farmaci, attività sessuale.

Fattori positivi

Si tratta di fattori che ci consentono di aumentare la protezione della salute. Si suddividono in:

• Ambientali
• Comportamentali
• Personali

La prevenzione

La prevenzione, che coincide con la fase di gestione e controllo dei fattori di rischio, è definita come un insieme di attività e interventi con il fine prioritario di promuovere e conservare lo stato di benessere e di evitare l'insorgenza delle malattie. Gli obiettivi delle strategie di prevenzione, perseguibili mediante interventi sull'individuo, sulla collettività e sull'ambiente, sono:

• Proteggere il singolo e la collettività dalle malattie
• Raggiungere il controllo delle malattie nella popolazione
• Circoscrivere le malattie
• Eradicare le malattie

La prevenzione si articola su tre livelli che agiscono in fasi diverse della malattia e che si distinguono a seconda degli obiettivi e dei tempi di intervento:

Prevenzione primaria

Ha lo scopo di ridurre la morbosità della malattia e determina, nel tempo, la riduzione dell'incidenza della malattia. Vengono adottati per questo scopo interventi su soggetti sani (non solo clinicamente ma anche biologicamente) per evitare lo sviluppo delle malattie o che entrino in contatto con le cause ed i fattori di rischio. La prevenzione primaria, per essere efficace, deve intervenire nel periodo pre-patogenico.

• Malattie infettive: in questo caso mira, se possibile, ad evitare il contatto con l'agente patogeno microbico e/o potenziare le difese del soggetto in modo tale da evitare conseguenze dopo un'eventuale infezione. Si adottano, quindi, interventi di immunoprofilassi (es. vaccini) per potenziare le difese immunitarie dell'individuo, oppure interventi sull'ambiente (es. controlli delle acque, degli alimenti, gestione dei rifiuti, educazione sanitaria)
• Malattie non infettive: in questo caso l'obiettivo è quello di ridurre o eliminare l'esposizione ai fattori di rischio ambientali (es. utilizzo di una legislazione ambientale) e comportamentali (es, attraverso l'educazione sanitaria). Non si prendono in considerazione i fattori individuali (età, sesso, patrimonio genetico) perché non sono modificabili.
• Incidenti e infortuni: vengono adottati sistemi di sicurezza, divieto e controlli.

Nel caso in cui la prevenzione primaria miri a favorire complessivamente atteggiamenti, abitudini, comportamenti positivi, si parla di promozione della salute. La prevenzione primaria agisce quindi su:

• Ambiente: studio epidemiologico sulle diverse matrici ambientali a cui segue la legislazione ambientale, il cui rispetto delle norme permette di contenere la quantità di inquinanti a cui i soggetti sono esposti;
• Uomo: educazione sanitaria, vaccini

Prevenzione secondaria

Ha lo scopo di diminuire la mortalità per una determinata malattia e ha come oggetto di studio soggetti clinicamente sani ma con un danno biologico in atto (questa fase corrisponde al periodo di incubazione per le malattie infettive e alla fase pre-clinica per le malattie non infettive).

• Malattie infettive: in questo caso, trattandosi di malattie per la maggioranza dei casi ad andamento acuto con un breve periodo di incubazione, le possibilità di intervento sono molto limitate. Tuttavia esistono delle possibilità di intervento nel caso dell'AIDS e della tubercolosi, le cui manifestazioni cliniche si verificano dopo lunghi periodi di incubazione (infezione asintomatica).
• Malattie non infettive: in questo caso la prevenzione secondaria è molto importante e si agisce sulla fase pre-clinica, in genere molto lunga (può iniziare anche in età giovanile e manifestarsi in età avanzata con la specifica sintomatologia), mediante una diagnosi precoce per riconoscere il danno già presente ed evitarne l'ulteriore evoluzione. Si attuano, quindi, interventi per differenziare le persone apparentemente sane ma già malate da quelle effettivamente sane.