Igiene generale ed applicata

Igiene Generale e Applicata

IGIENE → Ha come obiettivo preservare e promuovere la salute partendo da dati, informazioni, indicatori, che vengono elaborati e strutturati dalla

statistica, per essere poi interpretati dall’Epidemiologia e infine prodotti nella prevenzione, lo strumento operativo dell’igiene. Lo strumento

organizzativo della disciplina è la sanità pubblica. E' formata da: Epidemiologia, come metodologia di studio + Medicina Preventiva, come

metodologia di intervento.

EPIDEMIOLOGIA

Epi – demos – logos = discorso sulla popolazione → la popolazione è l'oggetto di studio da un punto di vista sanitario, è lo studio della frequenza e

distribuzione di salute/malattia (qual'è lo stato di salute della popolazione) nella popolazione e dei suoi determinanti. La Clinica invece studia i

singoli individui e il meccanismo di azione dei fattori causali, i danni da essi derivabili e le modalità per la loro correzione.

- Preventiva = Descrittiva + Analitica + Sperimentale (per la parte di valutazione dell'efficacia degli interventi preventivi)

- Clinica = Sperimentale (per la parte di valutazione efficacia interventi terapeutici, dei farmaci..) + Medicina basata sull'evidenza + Valutazione

degli iter diagnostici

- Dei Servizi Sanitari = management + economia sanitaria

Scopi pratici: determinare la fonte di una malattia la cui “causa” è nota + Studiare e controllare una malattia la cui causa è ignota + Pianificare e

monitorare i piani di prevenzione/controllo /eradicazione delle malattie + Valutare l’impatto economico di una malattia e analizzare i rapporti

costi/benefici dei sistemi di intervento

Misure di Centralità

Variabili QUANTITATIVE

Si misurano, son divise ulteriormente in: Continue (es. altezza, peso..) + Discrete (es. n° giornate di degenza, denti in bocca..). Servono per

descrivere tutte le misure raccolte, definendo un valore che meglio rappresenta la distribuzione presa in considerazione → rappresentato es. da:

MEDIA (μ) statistica di calcolo, usata quando stiamo considerando misure diverse tra loro (es. cariche virali, conte batteriche..) + MEDIANA

statistica di posizione (n+1 / 2 = n° posizione) + MODA. Non sempre con queste si riesce a rappresentare una popolazione, in certi casi c'è bisogno

delle Misure di = VARIANZA, σ² , misura variabilità dei valori assunti da variabile + σ-DS-DEVIAZIONE

Dispersione Ʃ(x - x medio)² / n-1

STANDARD /Scarto Quadratico Medio: , indica quanto sono disperse le misurazioni rispetto al valore centrale, si applica a delle curve

⎷varianza

definite “normali”, cioè alle curve a campana, simmetriche con distribuzione regolare (hanno media 0, tutte le curve reali possono essere

trasformate in questa curva). DS ci dice anche come si distribuisce l’osservazione: tra media e ± 1 DS è compreso il 68% delle osservazioni; tra μ e

± 2 DS è compreso il 95% delle osservazioni; tra μ e ± 3 DS è compreso il 99,7%. DS non è altrettanto affidabile a livello comparativo, si usa per

questo motivo il Coefficiente di Variazione: DS/μ. Valore Z serve ad individuare dei valori precisi che corrispondono a quanto un fenomeno è

frequente nella popolazione (si usa una tabella).

Distribuzione Irregolare → non si può usare media e DS, quindi, si definisce la Mediana e i Quartili o altri Percentili → 1°q = (n+1)/4 2°q=mediana

ᐧ

3°q = 3/4 (n+1) (n=n° di osservazioni)

Variabili QUALITATIVE

Si contano, sono divise ulteriormente in → Dicotomiche, diverse tra loro (maschio-femmina, vivo-morto) + Nominali, non hanno ordine preciso

concettuale nell’organizzazione dei dati (gruppi sanguigni) + Ordinali, hanno ordine preciso (stadio di malattia, scala del dolore..).

Le principali sono = Proporzione, un rapporto in cui il numeratore è sempre compreso nel denominatore, espresso in percentuale (varia tra 0 e 1,

ᐧ

0% e 100%), a / (a+b) 100, indica la frequenza di un determinato evento su tutti quelli possibili + Rapporto, indica la relazione tra due grandezze

non necessariamente correlate tra di loro (maschi-femmine), Indice di mascolinità: n. maschi / n. femmine, Indice di vecchiaia: soggetti > 65 anni /

soggetti < 15 anni + Tasso, indica la probabilità del verificarsi di un evento in popolazione in unità di tempo, numero eventi in unità di tempo /

popolazione media a rischio · k + Odds, esprime le informazioni di un rapporto, indica la probabilità che si verifichi un determinato evento

(successo) contro la probabilità che non si verifichi (insuccesso), n successi/n insuccessi, p / q (dove q=1-p) + Numero (se non relazionato a altri

dati può non essere esaustivo o fornire risultati fuorvianti).

Misure di Frequenza

Misure di Epidemiologia = Frequenza (incidenza e prevalenza) + Associazione + Impatto (mortalità).

Tasso di Morbosità/Morbidità → quantificano l’evento malattia in una determinata popolazione = malati / popolazione. Tale evento si “quantifica” in

modo differente in base all’informazione che si vuole ottenere (rischio di ammalarsi, frazione della popolazione che presenta la malattia, ecc..). Tali

misure sono raggruppate in due tipi di tassi: prevalenza e incidenza.

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INCIDENZA

Quantifica il rischio di ammalare, ovvero indica i nuovi casi di malattia che si verificano in una data popolazione a rischio in un unità di tempo. Se in

un anno si ammalano 10 di tumore vuol dire che il rischio di ammalare è di 10/pop. = n° di nuovi casi in unità di tempo / popolazione a rischio · k

(fattore correttivo/popolazione di riferimento: 100,1000)

Tasso di Incidenza → misura la rapidità con cui si verifica una malattia ovvero la frequenza di comparsa di nuovi casi di

CUMULAT IV A

malattia in una pop in un determinato tempo. Bisogna prendere la popolazione media (questo li rende tassi grezzi), così il tasso cumulativo è

aggiustato per perdite di campioni (alcuni lasciano lo studio). = . Probabilità del 3 x

n° nuovi casi in unità di tempo / popolazione ad inizio periodo

1000 persone = su 1000 persone se ne ammalano 3.

Tasso di → usato se campione di popolazione viene seguito in un periodo di Follow-Up (fatti controlli periodici a seguito di

INCIDENZA

terapie). = . Denominatore tiene conto che non tutti i pazienti si

n° nuovi casi nel periodo di follow-up / n° tempo-persone seguite in follow-up

presentano a tutti i controlli, ad ogni persona viene attribuito un valore correttivo in base al tempo che questi trascorrono nel periodo follow-up

→ denominatore è somma di tutti i periodi di follow up (es. chi è stato seguito per 11 mesi vale 11 mesi, chi 6 vale 6, 11+6). Probabilità in cui

c'è anche il tempo 3 x 1000 anni/persona.

Tasso di → usato per particolari popolazioni e per limitati periodi di tempo, come nel caso di un epidemia. = n° nuovi casi durante

ATT ACCO

epidemia / pop a rischio.

PREVALENZA

Indica quanti soggetti nella pop presentano la malattia, quindi, misura la diffusione di una malattia. Istantanea/Puntuale, misurata in un preciso

istante, ma i soggetti con malattie croniche (di lunga durata, diabete) hanno elevata probabilità di essere contati rispetto ai casi con malattie brevi

(raffreddore), prevalenza di diabete è più alta di quella del raffreddore (non è vero, ci sono fattori di rischio che variano risultati attesi) + di Periodo,

misurata in un intervallo di tempo, risolve il problema di quella Istantanea.

= n° casi in unità di tempo / popolazione in quel momento · k

Prevalenza e Incidenza sono messe in relazione dalla durata della malattia → a parità di Incidenza, se aumenta la Durata della malattia la

Prevalenza aumenta (P/(1-P) = I · D). Fattori che aumentano la prevalenza: maggior durata malattia, aumento di nuovi casi (incidenza)...

Misure di Impatto

Tassi di Mortalità ᐧ

Misurano la frequenza dell’evento morte in una popolazione. = n° morti in un periodo / popolazione media nel periodo k.

Tasso Grezzo di mortalità → definisce la probabilità generale di morire di una popolazione. No affidabile sullo stato di salute di popolazione,

dipende dalla presenza di rischi specifici e da struttura per età della popolazione = si riferisce a popolazione media e non consente di fare

confronti. Tasso Grezzo anni 60 più basso di ora ma è un dato sporco (popolazione era molto più giovane). = n° morti in 1 anno in popolazione

/ popolazione media a rischio.

Tasso di mortalità Specifico → definisce la probabilità di morire di una popolazione in funzione di una o più variabili (sesso, età, causa...) = si

elimina l'influenza dell'età (morti in fascia d'età/POP media in quella fascia), sesso (morti di un sesso/Pop media in quella fascia) e causa

(morti per causa/POP MEDIA (NON I MALATI)). = n° morti con variabile / popolazione a rischio.

Tasso di mortalità Proporzionale → Quantifica l’importanza relativa di una causa di morte sul totale dei decessi. = n° morti per causa / totale

morti.

Tasso di Letalità → Definisce la gravità di una malattia, la probabilità di morire per chi si ammala di quella malattia. = n°morti per causa / n°

malati (incidenti, perchè deve essere la probabilità di ammalarsi). Si possono avere tassi specifici di mortalità per causa molto piccoli con una

letalità molto alta.

Tassi di Mortalità Standardizzati

Tasso grezzo dà informazioni sulla probabilità di morire ma non consente di fare confronti o di valutare lo stato di salute della popolazione perchè

risente della composizione per età della popolazione → Tassi Standardizzati permettono confronti.

Prendendo in considerazione due popolazioni reali (A e B, hanno strutture per età diverse) e una di riferimento/standard (es. somma delle due,

popolazione più grande che le contenga entrambe o popolazione rettangolare con 1000 così non faccio calcoli). 1. Calcolare Mortalità in

popolazione standard in fasce di età = Tassi di mortalità specifici per età in popolazione Standard.

Standardizzazione DIRETTA → metodo utile per confrontare fra loro due popolazioni, cercando di eliminare i fattori confondenti per poterle

confrontare prendendo in considerazione una terza popolazione di riferimento. Quale sarebbe il tasso se la popolazione in esame avesse la

stessa struttura di quella standard?

1. Applico Tassi di Mortalità Specifici di A e B a popolazione Standard = Morti Attese A e B in fasce di età

2. Fare somma di tutti i casi attesi = n° morti attesi in standard con i Tassi di mortalità di A; fare la stessa cosa con la popolazione B.

3. Tasso Standardizzato = morti attese / pop standard → sia per A che per B → questi due tassi sono confrontabili perchè hanno stessa

popolazione di riferimento. CMF-Comparative Mortality Figure = rapporto tra tasso A e B, dà info su qual'è la situazione a maggior rischio.

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Standardizzazione INDIRETTA → metodo utile quando si vuole confrontare una popolazione con quella standard, per sapere, rispetto a una

mortalità standard, di quanto sia superiore o inferiore il rischio di morte nella popolazione osservata. Quale sarebbe il tasso se la mortalità (o

incidenza) avesse la stessa grandezza di quella osservata in una popolazione standard?

Usata quando ho popolazioni più piccole, quando non ho/pochi dati in alcune fasce di età (non ho potenza statistica sufficiente per fare dei

confronti) = non si ha tassi attendibili sulla popolazione considerata.

1. Applicare Tassi di Mortalità Standard a popolazione A e B = Morti Attese in A e B che si sarebbero ottenuti in condizioni standard.

2. Calcolare Rapporto di Mortalità/Incidenza Standardizzato-SMR/SIR = morti osservate / morti attese di A e B; se > 1 (o 100%) la situazione è

di di rischio perchè si muore di più rispetto allo standard, se < 1 vuol dire che i casi osservati sono meno di quelli attesi e quindi si sta meglio.

3. Calcolare Tasso standardizzato: SMR · Mortalità nello standard → sia A che B = confrontabili e mi dicono anche rischio rispetto a standard.

→ sono misure fittizie (non valutano il rischio reale della popolazione), però consentono di fare confronto + Instabilità delle stime su

LIMIT I

numeri piccoli, si può standardizzare solo con popolazioni consistenti + Possono non evidenziare effetti importanti ma limitati ad alcune fasce di età

+ Fattore in considerazione deve essere un confondente (età) che altera la probabilità dell’evento (morte) + L’analisi dei tassi standardizzati deve

essere accompagnata dal confronto dei tassi specifici per età.

DISEGNO DI STUDIO

Il disegno di uno studio parte da un idea → formulazione dell'ipotesi → verificare l'ipotesi; comprende obiettivo e metodologia. In base al tempo

possono essere: Prospettici, vanno avanti nel tempo + Retrospettivi, come nei gruppi casi-controllo + Trasversali, propedeutici agli studi Analitici.

In base allo scopo: Descrittivi, genera ipotesi di associazione su cause malattia + Analitici, verifica ipotesi e associazione + Sperimentali (sennò

Osservazionali), valuta l'efficacia di misure preventive e terapeutiche, confermare la probabilità dei risultati.

Studi Descrittivi

Descrivono un evento di carattere sanitario in una popolazione determinando la collocazione spaziale, temporale e descrivendone la popolazione

interessata, tramite l'elaborazione ed analisi di dati sanitari correnti (già raccolti routinariamente) eventualmente integrata da dati raccolti con

indagini. I dati ci sono ma è importante saperne ricavare le giuste informazioni utili a → individuare caratteristiche di soggetti a maggior rischio e

dove e quando questa malattia si verifica + dare informazioni per la programmazione sanitaria + Formulare ipotesi eziologiche (per individuare

cause) che dovranno essere verificate con epidemiologia analitica. Epidemia di colera (verrà scoperto 30 anni dopo da Koch) Londra 1854 → John

Snow sostiene che la malattia si sia trasmessa attraverso i condotti di acqua, che al tempo era privatizzata (c'erano diversi fornitori) e associa le

caratteristiche (abitudini, stili di vita) delle persone allo studio.

Variabili di Studio

→ Analisi per Tempo = fare confronto storico con dati precedenti per capire se si tratta di un cluster epidemico + verificare se ci sono

TEMPO

delle variazioni stagionali che forniscono informazioni sulle modalità di trasmissione (se diffusione area picchi in stagioni invernali; malattie fecali-

orali in stagioni estivo-autunnali), se la trasmissione di un determinato agente è veicolata (es. zanzare o zecche) e i picchi che raggiunge la

trasmissibilità + variazioni annuali nelle malattie infettive che cambiano in base a periodi ciclici e alla ciclicità dei vettori + variazioni a lungo termine.

Una malattia viene identificata come epidemia quando il numero di casi supera quello di casi presenti normalmente.

Epidemia a trasmissione inter-umana → soggetto infetto trasmette a una comunità suscettibile, l’indice della malattia aumenta fino a che le

barriere dei soggetti infetti guariti (immuni) non ostacolano la diffusione del virus=immunoprofilassi (immunità di gregge). Dura poco (es. max 2

settimane).

Epidemia a sorgente comune → tutti gli individui si sono infettati dalla stessa sorgente. Si sviluppa nel tempo e dura di più (es. un mese).

Curva epidemica (ascisse il tempo con scala in base al periodo di incubazione: ore, giorni, settimane, anni; ordinate i casi,ogni paziente è

quadratino al giorno in cui è stato esposto (casi incidenti). Durata di epidemia si calcola dal periodo di Incubazione, definito da media e un range

= intervallo che permetterà di valutare il tipo di epidemia (iter umana o sorgente comune, in questo caso durata è compatibile con il range di

incubazione). Conoscendo il Tmin e il Tmax di incubazione e risalendo al primo caso posso capire quando è stata la probabile esposizione.

Nello studio, vengono considerati anche tutti i soggetti potenzialmente esposti, quelli malati e quelli non malati anche se esposti, intersecandolo con

le possibili fonti di esposizione → con analisi analitica vengono scoperti l’origine e la causa dell’epidemia.

→ La relazione delle esposizioni con lo spazio può evidenziare degli aggregati (cluster) che possono suggerire delle variabili che

SP AZIO

possono condizionare il verificarsi in un determinato evento. E' possibile determinare una possibile relazione con lo spazio partendo da un confronto

tra paesi diversi, successivamente tra regioni, province/città, quartieri e infine microambienti (es. distribuzione spaziale di soggetti che hanno preso

infezione in una classe).

→ Suscettibilità a determinata condizione/malattia dipende da: età, sesso, razza, luogo di nascita, religione (influisce

PERSONA

sull'alimentazione, certi alimenti trasmetto malattie (es. maiale), o digiuni rituali), stato di nutrizione, livello socioeconomico, caratteristiche familiari,

abitudini di vita, condizioni di lavoro.

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Studi Ecologici

Possono essere considerati studi Descrittivi. Tutte le variabili (esposizione, malattia) sono misure Ecologiche (Aggregate: medie, proporzioni +

Ambientali: es. inquinamento + Globali: densità di pop, tipo di sistema sanitario) e l’unità di misura è il gruppo (regione, strato demografico...).

Vengono confrontati i dati aggregati relativi ai determinanti ed agli eventi sanitari di aree diverse es. trovare associazione cirrosi-alcol in due regioni

(una in cui si bene molto e una in cui si beve di meno), se non si trova bisogna considerare che malattie possono essere causate da più fattori. Si

usano quindi dati complessivi, non quelli analitici, di conseguenza manca il dato relativo alla associazione nel singolo soggetto dell’esposizione alla

malattia.

Tipologie di studi ecologici → Tra gruppi di popola