Igiene generale e applicata

Igiene

Igiene: disciplina medica che fornisce misure ambientali al fine di prevenire malattie.

Determinanti di malattia

• Primari (o cause): senza di essi la malattia non può manifestarsi.
• Secondari (o fattori di rischio): aumentano le probabilità che la malattia si manifesti, ma non sono indispensabili affinché essa si manifesti.

Sia i primari che secondari possono essere:

• Endogeni (genetica, età, stato nutrizionale, immunologico, funzionale, comportamento)
• Esogeni (ambiente, clima, traumi, malattie intercorrenti, stress)

> >Agente (causa) -- ospite (uomo) -- ambiente ] Triade epidemiologica.

Modelli di malattia

Malattia infettiva

Dove fattori ambientali, fattori relativi all’ospite, fattori relativi al microorganismo. L’agente eziologico provoca la malattia. La causa è necessaria, ma non sufficiente.

Malattia multifattoriale

Non c’è una sola causa, ma fattori di rischio che agendo insieme aumentano la probabilità che la malattia si manifesti. Il loro effetto non solo si somma, ma si moltiplica. Ogni fattore di rischio può agire su malattie diverse. La causa non è necessaria, né sufficiente.

Malattia a causalità diretta

(traumatismi, avvelenamenti, radiazioni) Causa che provoca danni variabili a seconda del soggetto. La causa è necessaria e sufficiente.

Malattie genetiche

Rientrano nei precedenti modelli. Possono essere cromosomiche, monogeniche (allele recessivo, dominante), multigeniche. Sono malattie fattoriali con prevalente componente genetica.

Epidemiologia

1. Studio delle malattie in popolazione.
2. Studio della: frequenza, distribuzione, determinanti (causa e fattori di rischio), salute/malattia, popolazione.

In epidemiologia, popolazione significa:

• Insieme di individui che compongono un gruppo in studio, scelti in base a caratteri utili ai fini dello studio.
• Insieme di individui su cui si effettuano inferenze (procedimento di generalizzazione dei risultati ottenuti da un campione alla popolazione da cui è stato tratto il campione) in base a informazioni ottenute da un campione.

Compiti dell'epidemiologia

• Raccogliere informazioni sulla frequenza/distribuzione di salute/malattia (epidemiologia descrittiva).
• Identificare i fattori che influenzano la comparsa e l’andamento delle malattie in popolazione e quantificare le inter-relazioni tra salute e malattia. Identificare la fonte di una malattia la cui causa è nota. Studiare e controllare una malattia la cui causa o i fattori di rischio sono ignoti (epidemiologia analitica).
• Studiare la storia naturale di una malattia (epidemiologia clinica).
• Pianificare e monitorare i piani di prevenzione/controllo/eradicazione delle malattie. Valutare l’impatto economico di una malattia e analizzare i rapporti costi/benefici dei sistemi di lotta (epidemiologia in programmazione sanitaria).

Principi generali di prevenzione

Prevenzione primaria

• Tende ad evitare l’instaurarsi della malattia, riducendo i fattori di rischio:
• Inattivazione o rimozione dell’agente causale o del fattore di rischio.
• Risanamento e protezione ambientale.
• Aumento delle difese dell’individuo.
• Riduce l’incidenza di una malattia.

[Esempi di prevenzione primaria] all’inquinamento ambientale:

• Riduzione dell’inquinamento atmosferico.
• Potabilizzare l’acqua.
• Trattamento dei rifiuti solidi e dei liquami.
• Controlli nella produzione e commercializzazione degli alimenti.
• Sicurezza nel lavoro.
• Vaccinoprofilassi.
• Educazione (avere stili di vita corretti).

Prevenzione secondaria

• Rivolta a quei soggetti in cui il rischio di malattia si è già tramutato in danno, anche se la malattia ancora non si è manifestata. Si realizza con l’identificazione dei gruppi a rischio e la diagnosi precoce = intervento clinico anticipato.
• Riduce la mortalità di una malattia, ma non l’incidenza.

[Esempio di prevenzione secondaria]

• Campagne di screening (mammografia, pap test, sangue occulto nelle feci).
• Cambiare stile di vita (educazione alla salute).
• Immunoprofilassi passiva.

Prevenzione terziaria (riabilitazione)

• Rappresentata dall’insieme degli interventi in ordine medico e sociale necessari per bloccare o ritardare l’evoluzione delle malattie verso complicazioni, ricadute, cronicizzazione, invalidità. Si identifica con la riabilitazione.
• Rientrano in questo ambito la somministrazione di Attività Fisica Adattata (AFA). In pazienti affetti da patologie croniche, non guariscono, ma possono essere controllate con interventi terapeutici tra cui la riabilitazione.

L’attività motoria rientra in tutti e 3 i tipi di prevenzione.

Progetto regionale 'Palestre che promuovono salute'

• Palestre etiche: dove si svolge attività fisica finalizzata alla prevenzione e alla tutela della salute.
• Palestre che promuovono salute: dove è possibile praticare attività fisica prescritta come terapia dai medici del servizio sanitario regionale in quando queste strutture operano con personale specializzato e appositamente formato.

Questo tipo di palestre deve avere 3 requisiti:

• Possedere i requisiti di una palestra etica.
• Il personale deve essere specializzato (referenti per la salute o diplomati in scienze motorie).
• Avere in dotazione defibrillatori cardiaci.

Educazione alla salute

Complesso di interventi che coinvolgono non solo chi fornisce certe conoscenze, ma anche il destinatario di tali conoscenze. Questi interventi richiedono competenze multidisciplinari che intervengono sui comportamenti.

Al fine di modificare stili di vita non corretti, sono fondamentali 3 momenti:

1. Acquisizione di conoscenza.
2. Modifica di atteggiamenti.
3. Adozione di comportamenti.

Approccio educativo tradizionale

• È orientato alla malattia e al modo di evitarla.
• Scarsi risultati nei giovani perché vedono la malattia lontana.

Approccio educativo intermedio

• È incentrato sui fattori di rischio la cui eliminazione può prevenire diverse malattie (es: il fumo).
• È più informativo che formativo e non riserva un ruolo attivo dei destinatari.

Approccio innovativo

Parte dal concetto che la semplice trasmissione di informazioni non modifica necessariamente gli atteggiamenti e i comportamenti. Le malattie e i fattori di rischio non vengono affrontati settorialmente, ma i comportamenti da adottare per incrementare la salute vengono presentati da un insieme integrato che costituisce un nuovo stile di vita, sottolineando soprattutto gli aspetti positivi dei nuovi comportamenti da adottare. (volontà di adesione allo stile di vita perché reca vantaggi).

Fasi di un intervento educativo

Fase 1: analisi dei problemi e dei bisogni

Vengono raccolti i dati demografici e socio-sanitari sulla comunità destinata all’intervento attraverso un’indagine epidemiologica. È importante per basarsi su un dato di fatto.

Fase 2: programmazione

Identificazione delle soluzioni possibili. Gli interventi devono coinvolgere diverse realtà (scuola, famiglia, contesto sociale, mass media, associazioni come quelle sportive, ambienti di lavoro).

Fase 3: operatività ed attuazione dell’intervento prescelto secondo criteri di priorità e di fattibilità

• Formulazione dei messaggi per favorire la partecipazione attiva, messaggio non imposto ma accettato e propositivo, instaurare serenità di rapporto con l’udienza.
• Trasmissione del messaggio può essere diretta (colloquio col medico, formazione, dibattiti) o indiretta (uso dei mezzi di comunicazione).

Fase 4: valutazione o verifica dei risultati raggiunti

Attraverso un’indagine epidemiologica si valuta:

• Efficienza: se il programma è stato svolto con la minima spesa possibile.
• Efficacia: se sono stati raggiunti gli obiettivi comportamentali e gli obiettivi di salute cioè il grado di modifica del comportamento e la durata della modifica del comportamento. Se ok, incremento l'azione sulla popolazione.

Malattie infettive

Competizione tra organismo e ospite. Sono trasmissibili per il passaggio da un microorganismo (causa necessaria, ma non sufficiente). Riconoscono una causa necessaria che è chiamata ‘agente eziologico’ = microorganismo.

Difese aspecifiche e specifiche contro le infezioni dell'organismo

Difese aspecifiche

Rivolte all’agente estraneo, indipendentemente dalla sua pericolosità. Possono essere definite come barriere che impediscono la penetrazione prima ed eventualmente la diffusione poi.

• Cute integra: prima difesa anche se attraverso la cute si possono contrarre infezioni come tetano-lesioni.
• Mucose: sebbene rivestano parti interne dell’organismo, sono a contatto con l’esterno. /secrezioni/ciglia: mucosa respiratoria/lisosima/microrganismi commensali.

Fagocitosi

Cellule responsabili: granulociti, neutrofili e monociti. La fagocitosi è stimolata non da pericolosità ma dalla presenza di agenti esterni.

1. Migrazione del fagocita: la cellula fagocitante migra dal circolo sanguigno verso la particella estranea attraversando l’endotelio dei capillari per diapesi (movimento ameboide permesso dal cambio forma e dai filamenti di actina).
2. Adesione: i recettori di membrana interagiscono con ligandi sulla superficie del batterio (sorta di riconoscimento reciproco).
3. Inglobamento della particella estranea: il batterio viene progressivamente inglobato da estroflessioni citoplasmatiche guidate dal citoscheletro di actina e dall’ulteriore legame fra recettori di membrana e ligandi della superficie batterica. Il citoplasma si richiude su se stesso inglobando il batterio in una vescicola (fagosoma).
4. Digestione della particella estranea: I lisosomi si fondono con il fagosoma, riversando enzimi idrolitici al suo interno. Al termine del processo, il materiale degradato può essere espulso dalla cellula attraverso l’esocitosi.

Come il microrganismo può contrastare la fagocitosi

La virulenza (capacità di moltiplicazione in vivo) contrasta la fagocitosi attraverso:

• Chemiotassi negativa: la reazione che tende ad allontanare l'organismo da un luogo in cui è presente una sostanza nociva.
• Sostanze tossiche per cellule fagocitanti.
• Leucocidine.
• Ostacolo alla fase di inglobamento (capsula, coagulasi): impediscono legame tra recettori e ligandi.
• Produzione di enzimi che inibiscono il sistema di digestione dei fagociti e ne causano la morte (catalasi).

Difese specifiche

Sono rappresentate dalla risposta immunitaria dell’individuo nei confronti di uno specifico microrganismo che l’organismo riconosce come estraneo per la presenza di determinanti antigeni.

Si riconosce quindi:

• Antigene: sostanza estranea dotata di immunogenicità, cioè in grado di indurre una risposta immunitaria. Posseggono potere antigene le proteine ed i polisaccaridi ad alto peso molecolare. Gli antigeni microbici sono quindi proteine o polisaccaridi presenti sugli involucri esterni dei microrganismi ed in grado di indurre una risposta immunitaria.

Risposta immunitaria

Le cellule deputate alla risposta immunitaria sono i linfociti che presiedono a due tipi di risposta:

Risposta di immunità umorale (anticorpi)

Linfociti B. I microrganismi hanno antigeni di superficie che vengono riconosciuti dagli anticorpi presenti sulla superficie dei linfociti B, i quali si attivano e possono avere due destini:

• Diventare cellule della memoria.
• Differenziarsi in plasmacellule che a loro volta producono e secernano anticorpi, tali anticorpi si legano agli antigeni dei microrganismi che vengono così opsonizzati (rendere più appetibili) ed eliminati ad opera dei fagociti. Questo tipo di immunità può essere trasferita mediante il siero, perché legato alla presenza di anticorpi. La fagocitosi, che agisce come difesa aspecifica, è resa più efficace dall'opsonizzazione.

Immunità cellulo-mediata (linfociti T)

Interviene nel caso dei microrganismi parassiti intracellulari. I linfociti T presentano un recettore che può riconoscere piccoli peptidi quando vengono loro presentati da altre cellule. Una volta avvenuto il riconoscimento, i linfociti T si trasformano o in cellule della memoria o in cellule effettrici:

• Linfociti T helper: producono citochine che aiutano i linfociti B a produrre anticorpi.
• Linfociti T citotossici: uccidono la cellula infetta.

Questo tipo di immunità può essere trasferita mediante linfociti. La risposta immunitaria umorale o mediata da cellule vengono attivate in modo contemporaneo, ci sono condizioni per le quali ha maggiore efficacia l’immunità immediata (infezioni virali o cellule tumorali) e altre dove è maggiore efficace l’altra.

Risposta immunitaria umorale - immunoglobuline

Gli anticorpi sono proteine che fanno parte delle globuline plasmatiche. Sono anche detti immunoglobuline e si distinguono in:

• IgG: anticorpi circolanti dotati di alta specificità (contrastano meglio i microrganismi. Prodotti anche nelle infezioni pregresse).
• IgM: anticorpi circolanti dotati di bassa specificità, sono i primi ad essere prodotti nella risposta immunitaria.
• IgA: anticorpi secretori, si trovano a livello delle mucose e rappresentano un ostacolo alla penetrazione dei microrganismi (immunità secretoria).
• IgD: sono gli anticorpi presenti sulla superficie dei linfociti e sono deputati al riconoscimento dell’antigene all’inizio del processo immunitario.
• IgE: sono anticorpi implicati in processi di tipo allergico (ipersensibilità immediata) – shock anafilattico.

Risposta primaria e secondaria

Nella risposta primaria vengono prodotte dapprima IgM, poi IgG. Nella risposta secondaria vengono prodotte subito IgG. La risposta primaria richiede un periodo di latenza il quale IgM e solo poi IgG. La risposta secondaria invece attiva subito IgG. Questa risposta è più efficiente.

Epidemiologia generale delle malattie infettive

Contaminazione – infezione – malattia conclamata. Fattori relativi al microrganismo: carica infettante, virulenza, tossigenicità (determinano la patogenicità). Fattori relativi all’ospite: sesso, età, abitudini di vita, stato di nutrizione, stato di salute fisico e psichico (causa necessaria, ma non sufficiente). Fattori relativi all’ambiente, temperatura, umidità, condizioni economiche e sociali, funzionalità delle infrastrutture sanitarie.

Trasmissione delle malattie infettive

Può essere:

• Diretta: Passaggio tra la fonte di infezione all’uomo sano. Orizzontale = i 2 individui sono già nati (via sessuale).
• Indiretta: Passaggio tra la fonte di infezione, il veicolo e l’uomo sano.

Fonti o sorgenti di infezione

• Uomo: Malato o portatore. Il portatore molte volte è molto più importante considerarlo perché nel malato, la malattia è già manifesta, nel portatore no e potrebbe entrare in contatto con chiunque.
• Animale: Fonte di infezione.
• Ambientale: Esempio la legionella in acqua.

Destinazione dei patogeni nell'ambiente

Dipende dalla resistenza dei microrganismi patogeni:

• Alla temperatura. Una temperatura maggiore di 30 gradi è ok per i microrganismi patogeni. Basse temperature impediscono la moltiplicazione.
• Raggi solari. Sono disinfettanti, ma hanno scarso potere di penetrazione, per questo le piscine esterne sono più sicure di quelle interne.
• Umidità.
• Natura del mezzo. Aridità.
• Concorrenza vitale. Presenza di altri microrganismi che contrastano quello patogeno.

Modalità di presentazione delle malattie infettive nella collettività

• Sporadicità: Singoli casi non collegati (es. tetano, malaria).
• Endemia: È sempre presente per certi numeri di casi contratti in un certo paese (es. tetano, rosolia).
• Epidemia: Quando si manifesta per un numero di casi maggiore rispetto a quello previsto. Nella maggior parte dei casi, sono collegati (es. influenza). Si possono verificare picchi epidemici (es. morbillo).
• Pandemia: Riguarda tutto il globo. (colera, AIDS, COVID).

Profilassi generale delle malattie infettive

Comprende tutte le misure di prevenzione primaria atte ad evitare che gli individui si ammalino di malattie infettive. Può essere:

• Profilassi diretta: Rivolta alla fonte d’infezione.
• Profilassi indiretta: Rivolta all’ambiente e quindi a creare condizioni dell’ambiente sicure.
• Profilassi specifica: Rivolta all’uomo sano. Messa in atto quando i due casi precedenti non hanno avuto successo. Scopo: maggiore difesa dell’individuo sano per essere più sicuro dalla malattia, qualora ne venisse a contatto (es. vaccino).

Principali misure di profilassi indiretta

Obiettivo: maggiore sicurezza ambientale.

• Razionale smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi.
• Approvvigionamento idrico con acque potabili.
• Controllo sugli alimenti dalla produzione alla vendita.
• Costruzione razionale delle abitazioni e degli ambienti di lavoro.
• Educazione sanitaria.

Profilassi diretta

Obiettivi:

• Isolamento dalle fonti.