Igiene dispensa

Prof. Pratossa 2016/2017

Malattie infettive

Una malattia infettiva è determinata dall’azione di un determinato microorganismo, presenta segni e sintomi clinici e si differenzia dall’infezione perché quest’ultima è data dall’incontro tra microorganismo e ospite, ma senza manifestazioni cliniche. Esistono dei fattori che determinano l’alterazione dell’equilibrio microorganismo-ospite:

• Fattori dipendenti dal patogeno:
  • Patogenicità, cioè la capacità di un microorganismo di provocare una malattia. Un microorganismo può avere diversi gradi di invasività, intesa come capacità di diffondere e aggredire direttamente tessuti e organi (peste, morbillo), e di tossigenicità intesa come capacità di produrre tossine (C. botulinum).
  • Virulenza, intesa come differente grado di patogenicità che possono presentare i ceppi diversi di una stessa specie (meningococco).
  • Carica infettiva.
• Fattori protettivi dell’ospite o meccanismi di difesa:
  • Aspecifici: presenti su cute e mucose. I meccanismi mucosali comprendono le sostanze antibatteriche contenute in lacrime e saliva, i movimenti ciliari della mucosa respiratoria, l’acidità gastrica e la flora commensale. Questi meccanismi garantiscono la compliance del microorganismo o lo bloccano all’esterno.
  • Specifici: immunità attiva e passiva (naturale o acquisita).
    • Immunità attiva naturale: in seguito al contatto col patogeno.
    • Immunità attiva acquisita: vaccino.
    • Immunità passiva naturale: trasferimento di ab per via transplacentare o tramite cordone.
    • Immunità passiva acquisita: inoculazione di anticorpi precostituiti e dei cosiddetti sieri eterologhi (provenienti dagli animali e non dal laboratorio es. siero botulinico).

Non tutti i microorganismi sono patogeni. Esistono i saprofitici, che hanno come habitat naturale l’ambiente esterno, e i commensali, che hanno come habitat naturale la cute e le mucose umane. I suddetti non patogeni possono diventare patogeni, e per tale motivo sono definiti opportunisti, in determinate condizioni:

• Lesioni di continuità
• Cambiamento di sede (H. coli)
• Ridotta acidità gastrica attraverso diminuzione della produzione di HCl
• Immunodepressione

Non sempre l’infezione sfocia in una malattia infettiva, può presentarsi sotto forma di:

• Infezione inapparente: sopravvento dell’ospite attraverso azioni del sistema immunitario che elimina il microorganismo prima che possa creare un danno apparente (es. Epatite B).
• Infezione latente: si crea uno stato di equilibrio ospite-microorganismo (es. Herpes virus) che persiste nei tessuti e si moltiplica, dando malattie solo in determinate condizioni (es. Herpes labiale rimane latente nel ganglio di Gasser).

Se i meccanismi di difesa non riescono a bloccare il microorganismo, si genera la malattia infettiva che può avere diverse evoluzioni:

• Guarigione con restitutio ad integrum
• Guarigione con sequele
• Exitus

Storia naturale della malattia infettiva

1. Periodo di incubazione: in cui si passa dall’infezione ai primi segni della malattia (es. Epatite A che dura 30 giorni) che varia dal tipo di microorganismo (S. Aureus poche ore).

2. Stadio clinico

3. Convalescenza

4. Guarigione: i sintomi regrediscono ma il paziente potrebbe essere contagioso.

Non tutte le malattie infettive sono contagiose, deve esserci una sorgente, o fonte di infezione e un soggetto ricettivo affinché avvenga la trasmissione. (Il soggetto ricevente non ha memoria immunologica per quel microorganismo) La fonte può essere un soggetto malato o un soggetto portatore, non malato ma con il patogeno che alberga nel proprio organismo, che è in grado di contagiare.

• Portatore sano: ospita il microorganismo, non si ammala ma lo elimina nell’ambiente (Epatite A).
• Portatore in incubazione: ospita il microorganismo già durante l’incubazione (Morbillo).
• Portatore convalescente: paziente clinicamente guarito (Salmonellosi).
• Portatore cronico: presenta il germe e lo elimina costantemente (Epatite B, C, HIV), manifesta segni e sintomi solo tardivamente, l’infezione cronica non può essere eliminata (farmaci in via di sviluppo).

Il serbatoio di infezione è rappresentato dall’habitat naturale del microorganismo: ambiente (Tetano), animali (Rabbia, Toxoplasmosi) o uomo (HIV, HSV). Le zoonosi sono patologie trasmesse dall’animale all’uomo (nel caso contrario si parla di antropozoonosi).

Le vie di penetrazione del microorganismo sono cute (soluzioni di continuo) e mucose (congiuntiva, apparati respiratorio, digerente e uro-genitale).

La trasmissibilità rappresenta la modalità con la quale un patogeno passa da un soggetto infetto e contagioso ad uno sano e suscettibile, e avviene per via:

• Diretta: sessuale (HPV, Gonorrea, Sifilide, Herpes vaginale), parenterale, aerea (influenza, meningite) attraverso droplet o goccioline di flugge >= 5 micron, verticale.
• Indiretta attraverso:
  • Veicoli, inanimati, sono substrati inerti come l’acqua (colera) nella trasmissione feco-orale, gli alimenti come frutti di mare crudi (Epatite A) o febbre tifoide, l’aria, gli oggetti d’uso, e vari substrati come strumenti medici o chirurgici non sterilizzati (HBV, HIV).
  • Vettori, organismi animati, che attivano il trasporto dei microorganismi con movimenti propri (zanzare, pulci, zecche). Sono
    • Obbligati se i microorganismi svolgono una parte del proprio ciclo vitale nel vettore e senza il quale il microorganismo non può essere trasmesso. es. zanzare Anopheles (malaria), Zanzara Aedes Alboriptus o tigre (virus della Chikungunya, simil influenzale con dolori articolari per mesi e rilievi pomfoidi con febbre emorragica tra le complicanze, la febbre dengue).
    • Passivi, trasportano solo il microorganismo senza che questo si replichi al loro interno, es la mosca per il tifo o il colera.

Il serbatoio della peste è l’uomo ma è causata dalla pulce, vettore passivo (o meccanico). Si definiscono casi autoctoni quelli in cui l’infezione è contratta in Italia, importati se di importazione estera.

Infezioni correlate all’assistenza – ICA

L’igiene delle mani è inerente alla prevenzione primaria. La trasmissione nosocomiale avviene tramite le mani del personale sanitario, che sono il veicolo più frequentemente implicato nella trasmissione dei patogeni nosocomiali. Acqua e Sapone non sono sufficienti ad eliminare la flora batterica residente negli strati profondi della cute (S. Epidermidis, Streptococchi, funghi, Corinebacterium), che ha funzione protettiva ma può diventare responsabile di infezioni opportunistiche al cambiamento della sede, per tale motivo si utilizzano i Disinfettanti.

La flora batterica transitoria invece vive nello strato cutaneo superficiale, e si trasmette per contatto diretto o con le superfici contaminate, ed è eliminabile con H2O e sapone o soluzioni idroalcoliche. La trasmissione tramite le mani avviene in 5 tappe fondamentali:

1. Germi presenti sulla cute del paziente e sulle superfici dell’ambiente circostante: Circa 1 milione di cellule di desquamazione contenenti germi sono eliminate dalla cute normale, essi si possono trovare anche sugli oggetti attorno al paziente. Sono lo S. Aureus, la Klebsiella, il P. Mirabilis, Acinetobacter sulla cute integra 100 – 1 milione di CFU per cm².
2. Germi trasferiti sulle mani degli operatori dal paziente: Durante le attività di assistenza gli infermieri possono trasferire sulle mani 100 – 1000 CFU di Klebsiella; il 15% degli infermieri che lavora in unità di isolamento trasporta in media sulle mani In un ospedale normale il 29% degli infermieri presenta S. Aureus sulle mani e il 17-30% ospita Bacilli gram –.
3. Germi che sopravvivono sulle mani: Dopo contatto con pazienti e/o oggetti contaminati, i germi possono sopravvivere per un t variabile (2-60 min) sulle mani. In assenza di igiene delle mani, più lunga è l’assistenza fornita, più alto è il grado di contaminazione delle mani.
4. Una scorrette igiene delle mani significa mantenerle contaminate: A causa di una quantità insufficiente di prodotto e/o di una insufficiente durata del lavaggio e dell’igiene (scarsa decontaminazione). I microorganismi non residenti sono ancora presenti sulle mani dopo il lavaggio con acqua e sapone, mentre è dimostrato che la frizione con un prodotto su base alcolica è significativamente più efficace.
5. Le mani contaminate trasmettono germi: in molte epidemie è stata dimostrata la trasmissione dei germi attraverso le mani.

Prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza

Sono disponibili strategie di prevenzione validate e standardizzate per ridurre le ICA, potrebbe essere prevenuto almeno il 60%. Molte soluzioni sono semplici e poco dispendiose, sia nei Paesi Industrializzati che in quelli in via di sviluppo, come le soluzioni idroalcoliche.

Ignaz Semmelweis è stato il pioniere dell’igiene delle mani; era un ginecologo che lavorava in una clinica di Vienna divisa in due strutture: nella prima lavoravano medici e tirocinanti e si registrava un aumento della mortalità prepuberale, nella seconda lavoravano solo levatrici. Ipotizzò che la causa fosse una scarsa igiene delle mani (si eseguivano autopsie sugli affetti da febbre puerperali). Così il 5 maggio 1845 introdusse il lavaggio delle mani a base di Cloruro di Calce che portò ad una drastica diminuzione della mortalità.

Nel 2004 nasce l’alleanza mondiale per la sicurezza del paziente con il mandato di ridurre le conseguenze degli incidenti terapeutici e degli errori del personale sanitario. L’adeguato lavaggio delle mani con acqua e sapone richiede 1/1,5 minuti, mentre di solito i tempi medi sono inferiori a 10 sec. La frizione idroalcolica è la soluzione per superare il problema della mancanza di tempo (gold standard =10/20 sec).

Quando lavarsi le mani con acqua e sapone?

• Hand Wash:
  • Mani visibilmente sporche
  • Mani contaminate con sangue o liquidi corporei
  • Dopo l’uso della toilette
  • Se verosimilmente esposti a soggetti affetti da agenti sporigeni (C. difficile)
• Hand Rub:
  • Prima di toccare il paziente
  • Prima di una procedura di pulizia aseptica: iniezioni, cateteri, medicazioni…
  • Dopo il rischio di esposizione a fluidi biologici: sacche di sangue
  • Dopo aver toccato un paziente
  • Dopo aver toccato soggetti circostanti: stessa area del paziente

Nota bene: usare i guanti non sostituisce l’igiene delle mani, bisogna lavarsi le mani prima e dopo averli indossati.

Come effettuare la hand rub con soluzione idroalcolica rispetto alla hand wash?

• Dopo aver bagnato le mani con acqua tiepida (ideale=37°C) versare la soluzione idroalcolica/sapone (circa 3-5min) e distribuirla su tutta la superficie.
• Strofinare le mani palmo a palmo vigorosamente.
• Sfregare il palmo destro sul dorso della mano sinistra e viceversa.
• Sfregare i palmi tra di loro con le mani intrecciate.
• Per pulire la parte distale delle falangi dorsali strofinare il dorso delle dita attraverso il palmo dell’altra mano.
• Stringere i pollici a toccare i polsi dell’una e dell’altra mano.
• Per pulire le unghie strofinare la punta delle dita di ogni mano sul palmo dell’altra e ruotare.
• Sciacquare bene tutte le parti delle mani, tenendole più alte dei gomiti.
• Asciugare accuratamente con carta monouso (se di tessuto vanno lavate dopo ogni utilizzo) utilizzando l’ultima per chiudere il rubinetto se a manopola.

Quando usare i guanti?

• Prima di contatti con liquidi biologici e oggetti contaminati.
• Prima di toccare mucose e cute non integra.
• Non toccare occhi, naso, bocca, capelli, cute o attrezzature varie (telefono, maniglia).
• Cambiarli dopo essersi lesionati.

Esistono 3 tipi di lavaggio delle mani:

1. Sociale
   • Permette di allontanare la flora batterica transitoria o occasionale (acquisita da contatto).
   • Indicata in attività assistenziali a basso rischio.
   • Durata: 1 min, con sapone detergente.
2. Antisettico
   • Consente di rimuovere la flora transitoria e, anche se in misura inferiore, la "residente" (Staphylococcus aureus e gram- per la maggior parte).
   • Durata: 2 min con detergente antisettico specie a base di iodio, clorexidina. (Fino agli avambracci)
3. Chirurgico
   • Prima di ogni intervento e dopo vestizione e mascherina.
   • Ridurre al minimo la flora batterica da unghie, mani, avambracci e mantenere tale livello per diverse ore.
   • Durata: 5 min con detergente antisettico.

Prevenzione

Perché non tutte le malattie sono sottoposte a screening? Perché il PSA non lo è? E neanche la RMN? Uno screening di massa ha lo scopo di intervenire sulla prevenzione secondaria (la malattia è già insorta ma non è clinicamente manifesta).

Obiettivo: ridurre l’incidenza di forme gravi e la mortalità (forme incurabili), quindi ridurre la prevalenza.

Perché una malattia sia suscettibile a screening, deve soddisfare dei criteri:

• Conoscenza cristallina della storia naturale, facile e rapida;
• Disponibilità di un test preciso, attendibile, valido, poco costoso, non invasivo (efficace cioè accettabile),
• Malattia molto frequente Impatto socio economico sanitario importante
• Malattia rara Se la prevenzione comporti dei vantaggi per la società e per il SS che giustifichino lo screening
• Disponibilità di terapia efficace, altrimenti è vietato fare diagnosi precoce
• Periodo di latenza in fase asintomatica sufficientemente lungo (circa 10 anni per l’HPV)

L’individuo ha il diritto di vivere e di portare a compimento la sua vita senza venire a sapere di avere delle malattie per le quali non esiste un trattamento. Sono disponibili solo tre screening di massa, in oncologia:

1. Cervice uterina (25-64)
2. Mammella (50-69)
3. Colon retto (50-70)

…Tutto il resto è anticipazione diagnostica. Gli screening selettivi neonatali sono effettuati per: Fenilchetonuria, Ipotiroidismo congenito, Fibrosi cistica (test del sudore) - attraverso i LEA -. I tre screening oncologici fanno parte dei LEA: Livelli Esistenziali di Assistenza, e vengono garantiti gratuitamente ed attivamente alla popolazione TARGET. Non sono diagnostici!

Un test di screening ha elevata sensibilità per cui individua tutti, o quasi tutti, i malati con una buona quota di FP. Su tale popolazione ristretta va effettuato un Test di Approfondimento, costoso e ad alta specificità per discriminare i VP.

Tumore della cervice -> TARGET: Donne, 26/67 anni

Test primario: PAP Test (citologico) in cui si valutano anomalie in corrispondenza della mucosa del collo dell’utero;

• Se negativo si invita ad effettuarne un altro dopo 3 anni,
• Se positivo per poter identificare una lesione neoplastica si effettuano Test di Secondo livello: Colposcopia, possibile biopsia.

Il colposcopio è uno strumento che consente di rilevare lesioni utilizzando un colorante (liquido di Lugol) che accerta il sospetto diagnostico se avviene un viraggio di colorazioni. Il nuovo protocollo di screening comprende la sostituzione del Pap Test con un l’HPV-DNA test perché, poiché è stato dimostrato che i tumori della cervice sono provocati dal Papilloma virus, si ricerca direttamente l’agente eziologico. Questo test si effettua ogni 5 anni in quanto per svilupparsi un Ca della cervice richiede 5-10 anni. Se positivo si effettuano: Pap test (II livello) per valutare se il virus ha provocato lesioni, colposcopia, biopsia.

Eccezione: non viene effettuato su tutta la popolazione target, ma dai 30-35 anni perché il sistema immunitario ha la capacità di eliminare il virus nell’80% dei casi nell’arco di 1-2 anni al massimo. Se fatto prima c’è alta probabilità di trovarlo positivo creando falsi allarmismi. La Prevalenza delle pazienti HPV+ con normale citologico è tutta simile nei vari paesi: vi sono due picchi, nelle <25 anni e intorno ai 45 anni. Dopo i 35 anni il trend è in riduzione. Negli uomini la prevalenza è stabile in tutte le età, con un leggero picco intorno ai 30 anni.

Esiste prevenzione primaria? Si. La vaccinazione Bivalente, protegge dai ceppi ad alto rischio 16,18, che provocano il 70% dei cancri della cervice; Tetravalente, protegge da 16,18,6,11, a basso rischio, che provocano lesioni benigne. Il vaccino è in grado di offrire una protezione indiretta –immunità attiva acquisita- verso ceppi che presentano antigeni di protezione simili, perché appartenenti alla stessa famiglia. A breve sarà disponibile il Nonavalente (7 ad alto r, 2 a basso r) darà una copertura (efficacia vaccinale) pari al 90%.

Tumore della mammella -> TARGET: Donne 50-69 anni

Test di primo livello: mammografia, che individua una lesione sospetta (due senologi diversi in cieco la refertano, basta un parere di non negatività) Test di secondo livello: ecografia, se conferma la lesione sospetta si procede con RM, mammografia e biopsia. In situazioni particolari i senologi invitano la paziente a ripetere l’esame ogni anno.

NB: in caso di anamnesi familiare positiva in alcune regioni italiane lo screening parte 10 anni prima della soglia.

Tumore del colon retto -> TARGET: 50-70 anni Uomo o Donna

Test di primo livello: SOF, sangue occulto nelle feci, se positivo il Test di secondo livello è la Colonscopia. C’è una eccezione: i pz che hanno familiarità sono sottoposti a rettocolonscopia (durante la quale è possibile fare biopsia) Indicativo è l’inizio dei programmi di screening in base ai FDR. Es pz con FAP Prevenzione:

Prevenzione primaria

Obiettivi: mantenere lo stato di salute (OMS: benessere psicofisico); ridurre il tasso di incidenza e resistenza negli individui

Strumenti:

• Vaccinazione, che evita che il soggetto si ammali di una determinata malattia infettiva,
• Bonifica ambientale,