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Ictus cerebrale

Appunti di Neurologia del prof. Inzitari sull'ictus cerebrale: trombolisi con Alteplase, ictus ischemico, ictus emorragico, il TIA (transient ischemic attack), aterotrombosi, embolia cardiogena, infarto lacunare, la prevenzione, effetto collaterale della trombolisi.

Esame di Neurologia docente Prof. D. Inzitari

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Poi c'è il diabete: una "bestia nera" per l'ictus, perché è proprio nei diabetici che vediamo gli ictus più gravi.

ICTUS ISCHEMICO: LA FASE ACUTA

Quando un embolo, di qualunque provenienza, va a chiudere un vaso cerebrale, di qualunque calibro sia, si mette in

moto una cascata di eventi a carico dei neuroni del distretto a valle del vaso ostruito:

riduzione del flusso --------> mancanza di ossigeno e di glucosio -------------> deplezione delle risorse

energetiche ---------> alterazione della pompa Na+/K+ ------------> depolarizzazione di membrana ------------------>

---------> apertura dei canali del Ca++ ----------------->

------------>attivazione di enzimi litici (proteasi, lipasi, endonucleasi) e produzione di radicali liberi ---------------->

--------> morte cellulare.

Nell'animale da esperimento si è dimostrato che, ostruendo l'arteria cerebrale media, nel territorio di irrorazione del

vaso abbiamo un'area infartuata che si espande nel tempo, circondata da un'area di "penombra ischemica": l'area

infartuata è fatta di cellule ormai in necrosi, la penombra ischemica di cellule ipoperfuse ma ancora vitali, per cui è una

zona ancora salvabile:

si è visto che la superficie dell'area infartuata aumenta nel tempo finché nell'arco di 3 ore occupa tutto il territorio di

irrorazione del vaso: questa è la ragione per cui la trombolisi è efficace entro le 3 ore, perché salva la zona residua di

"penombra".

I vantaggi e svantaggi della trombolisi con rtPA sono stati analizzati nel grande studio americano NINDS del 1995:

questo ha stabilito che il trattamento trombolitico entro le 3 ore è sicuramente vantaggioso: il 13% in più dei pazienti

trattati infatti ha riacquistato una vita normale rispetto ai pazienti non trattati;

se il trattamento veniva effettuato entro 1ora il beneficio era 4 volte superiore rispetto ai pazienti non trattati;

dopo le 3 ore invece non c'era alcuna differenza tra fare la trombolisi e non farla, anzi eseguirla provocava più

facilmente le complicanze del trattamento.

Secondo lo studio ECAS III del 2008, la trombolisi avrebbe in realtà una certa utilità fino a 4 ore e mezzo dopo la

presentazione dei sintomi. Comunque sia, prima si fa meglio è!!!

Questa urgenza di eseguire il trattamento comporta delle conseguenze importanti che sarebbe bello poter prendere dal

punto di vista comunicatico e organizzativo:

le persone dovrebbero essere in grado di riconoscere i sintomi di ictus, informare subito il 118 e sarebbe favoloso se

ogni ambulanza avesse una piccola apparecchiatura TC per il cranio in modo da fare subito diagnosi differenziale tra

eventi ischemici ed emorragici.

Però purtroppo da noi non è così.

EFFETTO COLLATERALE DELLA TROMBOLISI:

trasformazione emorragica del focolaio ischemico.

Questo succede soprattutto quando il trattamento viene effettuato troppo tardi (dopo le famose 3 ore) oppure quando il

paziente ha delle controindicazioni:

CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISI:

distanza temporale > 3 hh dalla comparsa dei sintomi

– alterazioni precoci alla TC (ovviamente: fanno optare per un'emorragia)

età del paziente > 80 anni (DIBATTUTO)*

– valori di pressione arteriosa molto alti

– ferite o traumi recenti

– diatesi emorragica

– trattamento anticoagulante in corso

*la controindicazione alla trombolisi nei pazienti di età oltre 80 anni in realtà è prevista in Italia perché abbiamo un

atteggiamento più prudente: negli anziani spesso è presente una situazione di infarto lacunare ("demenza vascolare") e

quindi un trattamento trombolitico peggiorerebbe le cose. Però negli altri paesi del mondo, specialmente in Nord

America, invece si fa tranquillamente la trombolisi a qualunque età.

In realtà a livello mondiale non c'è ancora nessuno studio randomizzato che certifichi il rapporto rischio/beneficio della

trombolisi nei pazienti > 80 anni; entro i prossimi mesi è atteso il risultato di uno studio dell'AIFA in base al quale verrà

presa una decisione.

In ogni caso, dopo aver fatto la trombolisi è opportuno monitorare accuratamente:

la pressione arteriosa

l'esame obiettivo neurologico

ogni 15 minuti, per controllare che non avvenga la trasformazione emorragica.

Alternativa alla trombolisi: Trattamento Trombolitico Intra-arterioso :

in caso di ictus non si può fare una rivascolarizzazione con angioplastica come invece si fa nell'infarto miocardico

perché il rischio embolico è troppo alto; però esiste quest'altra tecnica che si fa nei casi più gravi e quando i pazienti

presentano controindicazioni alla trombolisi endovena.

Questo trattamento consiste nell'introdurre un "microcatere" nella femorale e farlo salire fino alle arterie cerebrali;

questo strumento ha una punta che si avvita dall'esterno e che è in grado di agganciare il coagulo ed estrarlo.

E' un intervento ancora molto rischioso eseguibile solamente nei centri più avanzati; a Careggi abbiamo un'equipe di

neurointerventisti con una sala angiografica apposita.

Comunque rappresenta chiaramente un'arma secondaria.

A Careggi i risultati che otteniamo con i nostri trattamenti sono:

trombolisi con rtPA --------------> ritorno alla vita normale entro 90 gg nel 50% dei casi

trombolisi intrarteriosa --------------> ritorno alla vita normale entro 90 gg nel 29% dei casi

(perché ovviamente è un intervento che si tenta nei pazienti più gravi)

Riassumiamo l'iter ideale che dovrebbe seguire l'evento ischemico cerebrale:

la persona accusa i sintomi di ictus;

chiama il 118;

arriva l'ambulanza che la trasporta al DEA;

già sull'ambulanza viene misurata la pressione ed effettuato un prelievo venoso per vedere alcuni esami

(glicemia, piastrine) che il laboratorio può misurare in pochi minuti.

una TC;

Arrivati al DEA si deve fare

se la TC non evidenzia lesioni evidenti, si esclude l'emorragia e quindi per esclusione si fa diagnosi

di ischemia ------------> allora si valutano le eventuali controindicazioni alla trombolisi e, se non ve ne sono,

si procede subito con la trombolisi con rtPA (o eventualmente con l'intervento intrarterioso).

A Careggi in media per fare tutto questo si perde un'ora e quaranta minuti;

a Helsinki, dove chiaramente sono molto più organizzati, un paziente riceve la trombolisi dopo soli 20'

dall'aver accusato i sintomi di ictus.

Dobbiamo migliorare!!!

ICTUS ISCHEMICO: IL RICOVERO

Dopo il trattamento di trombolisi, oppure anche se non è stato possibile effettuare il trattamento, il paziente deve essere

trasferito nella "stroke unit", un reparto appositamente dedicato.

Monitoraggio post-ictus:

esame obiettivo generale

– inquadramento neurologico

– pressione arteriosa

– temperatura corporea

– glicemia

– valutazione della deglutizione

– NO cateterizzazione

La pressione arteriosa deve essere tenuta bassa.


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DETTAGLI
Esame: Neurologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - durata 6 anni)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Neurologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Inzitari Domenico.

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